循证医学作业

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业循证医学作业一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗D6C13 李嘉荣 病例背景：患者女性，45岁。 主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”

2、，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。体格检查：体温：37.2；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（）。肛门及外生殖器未查。入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RA

3、S:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29 PA:25 TV(返流):3.0m/s MV(返流):3.5m/s EF:70% B: 左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。肺动脉内径增宽。 CDFI: 收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。一、提出临床问题患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需

4、终身服用华法林；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。 因此我们提出问题如下二、证据检索1. 证据来源：PUBMED和Cochrane图书馆2. 检索词和检索策略：(1) 检索词：二尖瓣置换术mitral valve replacement、机械瓣mechanical 、生物瓣bioprosthesis (2) 检索词组合：(mitral valve replacement) AND mechanical) AND Bioprosthesis)3、检索结果Cochrane library：10篇Clinical TrailPubMed

5、Clinical Queries：8篇Clinical Trail 、4篇systematic reviewPubMed：1篇meta分析根据检索式文献数据库搜索到的文献总数根据检索式文献数据库搜索到的文献总数:23相同标题的文章数目相同标题的文章数目:7无法查找全文:5无法查找全文:5根据题目和摘要排除的文章数目:5根据题目和摘要排除的文章数目:5最终纳入分析评价的全文文献总数最终纳入分析评价的全文文献总数:65篇Clinical Trail1. Comparison of outcome after valve replacement with a bioprosthesis versus

6、 a mechanical prosthesis: initial 5 year results of a randomized trial.Hammermeister KE , Henderson WG , Burchfiel CM , Sethi GK , Souchek J , Oprian C , Cantor AB , Folland E , Khuri S and Rahimtoola SJournal of the American College of Cardiology, 1987, 10(4), 7192. Outcomes 15 years after valve re

7、placement with a mechanical versus a bioprosthetic valve : final report of the Veterans Affairs randomized trial.Hammermeister K , Sethi GK , Henderson WG , Grover FL , Oprian C and Rahimtoola SHJournal of the American College of Cardiology, 2000, 36(4), 11523. A comparison of outcomes in men 11 yea

8、rs after heart-valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis . Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease.Hammermeister KE , Sethi GK , Henderson WG , Oprian C , Kim T and Rahimtoola SNew England journal of medicine, 1993, 328(18), 12894. Twelve-year comparison of a Bj

9、ork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.Bloomfield P , Wheatley DJ , Prescott RJ and Miller HCNew England journal of medicine, 1991, 324(9), 5735. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.Oxenham H , Bloomfield P , Wheatley DJ ,

10、Lee RJ , Cunningham J , Prescott RJ and Miller HCHeart (British Cardiac Society), 2003, 89(7), 7151篇Meta 分析1. Heart valve prosthesis selection in patients with end-stage renal disease requiring dialysis: a systematic review and meta-analysis.Chan V, Chen L, Mesana L, Mesana TG, Ruel M.Heart. 2011 De

11、c;97(24):2033-7. doi: 10.1136/heartjnl-2011-. Epub 2011 Oct 11. Review.PMID: PubMed - indexed for MEDLINE三、评价证据其中的文献包括有Clinical Trial, Meta-Analysis, Systematic Review等，EBM证据等级在level 1，Evidence Pyramid 新九级标准在I、II级。运用Jaded评分标准评价内部真实性，RCT试验均为4分（总分6分）。根据所要解决的临床问题：二尖瓣功能不全患者，待行瓣膜置换术，应该选择机械瓣与生物瓣中的哪一种，来提高患

12、者术后生存率和减少并发症？ 在瓣膜置换术方面，以上报告均比较了机械瓣与生物瓣的手术效果，并发症及远期随访结果。表明两者在二尖瓣疾病根治性及手术安全性上无显著性差异，生物瓣膜在减少瓣膜相关性并发症等方面有更多的优势，而机械瓣膜因为施行手术年龄较小在存活时间方面有优势偏倚。选取其中Meta分析研究需要行瓣膜置换术的患者的瓣膜材料选择作仔细说明。方法：检索1990年至今的关于机械瓣和生物瓣置换的研究。评价结果：生存时间长短和瓣膜相关并发症。结果：1997年到2010期间有12项研究6350例手术，其中1098例行生物瓣置换，5252例行机械瓣置换，9项研究被使用到meta分析中。无证据显示存在发表偏倚，尽管12项研究中11项包括了二尖瓣和多瓣膜置换术的，但主动脉瓣膜是这些研究中最常见的，占到了4339/6350。在瓣膜种类方面没有观察到存活方面的差别：生物瓣膜对机械瓣膜风险比为1.3，95%可信区间1.0-1.9。然而，与机械瓣膜相比，生物瓣膜有着更少机会出现瓣膜相关并发症：比值比0.4，95%可信区间0.2-0.7。四、实施决策综上所述，两种材料对于二尖瓣置换术的存活时间方面影响是相当的，没有显著的差异，出于生物瓣膜有较低瓣膜相关并发症发生可能，应当建议患者考虑使用生物瓣膜进行置换手术。但是当前国内共识对于65岁以下行瓣膜置换术患者，一般