山大流行病学(第6版)讲义第18章 流行病学与循证医学

1、第18章 流行病学与循证医学学时分配：2学时； 重点内容：循证医学的基本概念基本内容： 流行病学与循证医学息息相关。如果说流行病学是一种研究方法论，循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问。一、循证医学（1）循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行实践。（2）循证临床实践(evidence-based clinical practice)，其内容主要是鼓励个体医生检索、评估和利用研究证据，进行临床实践。（3）循证医疗卫生决策(evidence-based de

2、cision making in health care)是遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。（4）在降低成本和提高服务效率的同时，一个循证决策者必须做好以下几个环节：杜绝证明无效的医疗诊治技术进入医学实践；减缓成本效益不划算的诊治技术进入医学实践的速度，必要时及时中止他们的使用；加速已充分证明成本效益划算的医学技术在医学实践中的推广和应用。淘汰证明无效的诊治技术在医学实践中的继续应用。减缓或停止成本效益不划算的诊治技术的继续应用。鼓励科学地评估已进入医学实践单效果不明的技术。（5）实施循证医学的意义在于，

3、它将有利于推广低廉有效、物有所值的措施，阻止新的无效措施进入医学实践，淘汰现行无效的措施，从而充分利用有限的卫生资源，不断改善医疗卫生服务的质量和效率，提高人民健康水平。（6）贯彻和实施循证医学的具体方式：医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼（7）医学应用性研究的特征：探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题以人为基本研究单位针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策

4、（8）循证医学实践的步骤1. 提出需解决的实际问题2. 查索现有最好的证据3. 评估研究方法学方面的质量4. 评估结果的大小与可信度5. 评估研究结果的外推性6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策二、实现循证医学的大环境1、营造循证医学的大环境营造一个鼓励循证决策的大环境，采取社会和集体的手段，将是实现循证医学潜在作用的必要条件。因此，要促进现循证医学发展，一个国家或地区必须做好以下4个方面的工作：（1）促进决策需要的证据的产生（2）收集、整理和传播证据（3）遵循证据实施医学实践的文化（4）推行和监督循证实践的机制2、疏通从证据到效果的渠道 影响证据转变成病人健康收益的因素是各种各样的，与

5、医疗卫生服务相关的因素可以归结为医务人员相关的因素和患者相关的因素。宏观决策和临床医务人员的因素主要与医学教育、实践习惯和服务体系等因素有关；患者的因素与医患沟通有关，同时也受病人知识水平、经济条件和价值取向的影响。这些因素组合起来，形成了一条从证据到效果的反应链，其中每个环节都会影响循证实践的最终结果。三、建立循证医学的证据系统1、实践指南（practice guidelines）是基于现有最好的证据、根据实际情况、病人需要、现有资源和人们的价值取向，制定的医疗卫生服务实践的原则性的指导性的建议。2、证据的产生、总结、加工、整合和利用：进行原始研究, 产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向, 制定指南各种证据形式和指南的比较原始证据 (大量、快速)系统综述 (