山大生命伦理学课件第12专题 深化医药卫生体制改革

1、第12专题 深化医药卫生体制改革卫生保健制度的基本模式中国的医药卫生体制改革医改中的公平与效率医改中的市场机制与政府责任案例：医疗保险制度改革的伦理原则克林顿试图进行医改，令卫生保健改革工作组伦理学工作组提出：1. 根本重要卫生保健具有根本的道德重要性，因为它保护我们追求生活目标的机会，减少疼痛和痛苦，预防过早丧失生命，并使我们得到计划我们生活所需的信息。2. 普遍享有3. 全面受益4. 平等受益5. 公平负担2022/8/第一节卫生保健制度的基本模式卫生保健制度一个国家或地区为解决居民疾病的防治问题而筹集、分配和使用医药卫生保健费用而采取的一系列综合措施。医疗卫生制度、医疗保健制度、医疗保险

2、制度、健康保险制度、健康保健制度、疾病保险制度、医药卫生制度等。 2022/8/制度模式自费医疗模 式强制公共保险模式商业医疗保险模式“保健储蓄”医疗保险2022/8/卫生保健制度的种类强制公共保险模式国家税收模式 社会保险模式 2022/8/卫生保健制度的目标 人口健康状况 卫生系统反应性 筹资的公平性 生命统计资料 基本人权 政府补贴如何分配和使用 疾病统计指标 卫生服务项目或保险覆盖哪些人 评价人群健康状况的新指标 病人对卫生服务的满意度 疾病风险是如何分担的 健康不公平性 2022/8/人口的健康状况生命统计资料：死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、平均预期寿命等。疾病统计指标：发病率、

3、患病率、感染率、残疾率等。评价人群健康状况的新指标：减寿人年数、无残疾期望寿命、健康期望寿命、伤残调整寿命年、伤残调整期望寿命等。健康的不公平性：健康在各个国家或一个国家不同地区的分布，即健康不公平的程度。2022/8/8卫生系统的反应性医疗卫生机构对个体服务对象普遍合理期望的认知和适当的反应。衡量反应性的指标基本人权。如对人的尊重、治疗时的自主性和保密性等。病人对卫生服务的满意度。治疗的及时关注、社会支持网络、医疗卫生机构的基本设施、对卫生服务提供者的选择性等。2022/8/9筹资的公平性个人或家庭对卫生的投入，是按照其收入和支付能力而定，还是根据其所获得的服务成本来确定。衡量公平性的指标政

4、府补贴如何分配和使用。卫生服务项目或保险覆盖哪些人。疾病风险是如何分担的。2022/8/10卫生保健制度的伦理价值指标 价值人口的健康状况 卫生系统的反应性 筹资公平性 质量 上述两个指标的水平公平 上述三个指标的分布状况 效率 上述五个方面的产出与卫生服务投入的比较状况2022/8/自费医疗模式完全由病人或其家庭直接支付医疗服务费用。病人与医疗机构之间是一种普通的商品交换关系。医疗保健服务多为营利性质，一般由独立开业的个体医生提供。每一个国家都不同程度地存在。伦理评价公平性差。2022/8/集成式：国家税收模式之一 政府通过国家税收的方式来筹集卫生费用，为全体民众提供医疗服务。医生是政府的雇

5、员，医院归国家所有，卫生服务的提供者和接受者在同一整体之中。2022/8/合同式：国家税收模式之二为民众提供卫生服务的是与政府签订合同的公立或私立医疗卫生机构。病人在接受医疗保健服务时，只需承担很少或根本不承担任何卫生费用。补偿方式：按服务项目付费按人头预付费用2022/8/伦理评价优势卫生服务的覆盖面广，筹资的公平性好不足和短处国家医疗费用负担太重集成式服务效率不高，病人缺乏自由性，转诊看病等待的时间太长；没有发挥市场竞争机制作用，政府完全包办了卫生服务，忽视了医疗市场的作用。合同式按服务项目补偿方式，医疗机构提供的服务项目越多，得到的补偿也就越多，很容易诱导卫生服务需求。2022/8/社会

6、保险模式 将社会利益与个人利益有机结合，通过制定法律，强制雇主与雇员向保险基金缴纳薪金税，以办理医疗保险。强制性、公平性、互济性、社会性、风险与补偿的不确定性等。伦理评价：过分追求互助共济，投保人、医疗机构、药品提供者、保险公司任何一方都容易缺乏降低医疗费用的意识。 2022/8/商业保险模式 通过商业性的自愿医疗保险方式来筹集卫生服务费用。非强制运用现代保险机制分担疾病风险；充分利用市场经济体制配置卫生资源。伦理评价不能全民覆盖；医疗费用飞速增长。 2022/8/储蓄型医疗保险模式 将居民及其雇主缴纳的医疗保险费用计入居民专门储蓄账户，再由该账户支付全部或部分医疗费用。充分利用个人储蓄归个人

7、所有、可以节转和继承等特点，增强了个人的费用意识，调动了参保的积极性。 2022/8/第二节 中国的医药卫生改革新中国的成功策略和措施建立了城乡基层卫生网络；建立了城乡医疗保障网；政府和集体的公共资金；控制卫生服务的筹资和提供系统的费用;动员全民广泛开展爱国卫生运动。2022/8/送瘟神绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何！千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。坐地日行八万里，巡天遥看一千河。牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波。2022/8/21春风杨柳万千条，六亿神州尽舜尧。红雨随心翻作浪，青山着意化为桥。天连五岭银锄落，地动三河铁臂摇。借问瘟君欲何往，纸船明烛照天烧。中国医改的三大阶段 时间问题措施197

8、8年始医疗机构活力不足、效率低下 扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制。 20世纪90年代 不适应市场经济的要求 全国卫生工作大会关于卫生改革与发展的决定 2005年看病贵、看病难关于深化医药卫生体制改革的意见2022/8/深化医改关于深化医药卫生体制改革的意见医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务2022/8/23“四梁八柱”四大医药卫生体系公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供

9、应保障体系。八大体制机制医药卫生管理体制、医药卫生机构运行机制、多元卫生投入机制、医药价格形成机制、医药卫生监管体制、医药卫生科技创新机制和人才保障机制、医药卫生信息系统、医药卫生法律制度。2022/8/24深化医改的主要内容 建立城镇职工基本医疗保险制度 改革城镇医药卫生服务体系恢复和重建农村新型合作医疗制度 建立城镇居民基本医疗保险制度 建立国家基本药物制度 改革农村医疗卫生服务体系 2022/8/第三节 医改中的公平与效率公平的涵义 “公平”：平等的利（害）相交换的行为。“等利（害）交换”：衡量一切行为是否公平的总原则。公平”是善的、是道德的、是应该的。不公平的行为不一定是恶的。“善”的

10、不等利（害）交换行为：“仁爱”“宽恕2022/8/“公平”的道德价值就道德境界来看，“公平”远远低于“仁爱”和“宽恕”。就其社会效用来看，“公平”却远远重要于“仁爱”和“宽恕”。人类社会发展的历史与现实说明：“等利（害）交换”的公正更有利于社会的存在和发展。 2022/8/权利与义务：公平的根本问题 社会分配给某个人权利和义务社会在不同的人之间分配权利和义务一个人所享有的权利应该等于他所负有的义务一个人所行使的权利则应该少于、至多等于他所履行的义务基本权利应该完全平等非基本权利应该比例平等2022/8/卫生系统公平概念的内涵 人口的健康状况、卫生系统的反应性水平和筹资的公平性三者的合理分布。在

11、某些方面应该完全平等在某些方面应该合理差等卫生服务筹资的公平 卫生服务提供的公平 卫生服务利用的公平 卫生服务产出的公平 2022/8/我国卫生系统的公平性状况 新中国建立以来之改革开放：城乡三级医疗卫生保健网；公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。“农村合作医疗模式被世界卫生组织和世界银行盛赞为 发展中国家解决卫生经费的唯一范例，并曾经以此作为样板向第三世界国家推广。” 2022/8/2000年世界各国卫生负担公平性排名国家 排名 国家 排名哥伦比亚 1 伊拉克 56德国7巴基斯坦 63 日本9印度尼西亚 73瑞典14蒙古 97 古巴 24埃及 126 法国 27墨西哥 144 印度 43俄国

12、185 美国54中国 1882022/8/2000年各国卫生支出结构（%）卫生总费用占GDP比重 个人负担比重 政府负担比重 中国5.360.639.4发达国家8.527.073.0转型国家5.330.070.0最不发达国家4.440.759.3其它发展中国家5.642.857.2世界平均5.738.261.82022/8/实现公平性的医改策略 总体策略 建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 具体策略明确医疗卫生事业的性质和实现公民的健康权 通过基本医疗保障制度实现卫生服务的筹资公平 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系 鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动 通过完善可及性实现卫生服务

13、提供公平 2022/8/效率概念 人的活动实现其目的的程度。人的活动产出与活动投入之比值、活动效益与活动成本之比值。类型：创造精神财富的效率创造物质财富的效率决定因素活动能力、活动工具、活动方式、活动努力。 2022/8/卫生系统的效率内涵 在一定的卫生系统中，其健康状况、反应性、筹资公平性以及它们的水平和分布五个指标的产出与投入比例状况。通过卫生服务的效率加以体现。价值人口的健康状况 卫生系统的反应性 筹资公平性 质量 上述两个指标的水平公平 上述三个指标的分布状况 效率 上述五个指标的产出与卫生服务投入的比较状况2022/8/卫生服务的效率在提供卫生服务的过程中，卫生服务产出和卫生服务投入

14、的比值。 卫生服务的经济效益以较少的资金投入，通过提供符合社会需要的医疗保健服务，获得较大的经济收益来评价。卫生服务的社会效益预防和治疗疾病的效果和人群健康水平的改善。 2022/8/卫生服务效率及评价 种类内涵评价制度效率 卫生服务产出和卫生服务制度成本的比值。 欠缺 技术效率 利用最佳的生产要素组合和最佳的管理方式，在一定的资金条件下，生产出最大数量的符合需要的卫生服务。 低下 配置效率 卫生资源在不同服务项目或地区之间的配置可能达到最大利益的程度。欠佳 2022/8/实现卫生系统效率的医改革策略 种类策略具体措施制度效率 制度建设完善管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、

15、信息、法制建设技术效率 有序竞争良好的社会效益才能获得更好的经济效益 医疗机构展开有序竞争配置效率 强化政府职能明确政府、社会与个人的卫生投入责任 建立和完善政府卫生投入机制 2022/8/平等、公平与平等原则平等：人们与利益获得有关的相同性；公平：人们平等的利（害）相交换的行为，是利（害）相交换的平等；平等原则：要求每个人完全平等地享有基本权利；比例平等地享有非基本权利。平等原则公平平等 2022/8/公平与效率 社会越公平，每个人的劳动积极性便越高，从而效率也就越高。公平与效率完全一致而成正相关变化。公平主要通过作用于效率的动力因素，即调动人的劳动积极性而提高效率。 2022/8/平等原则

16、与效率 “平等原则与效率之间关系”和“公平与效率之间关系”一致：基本权利越是平等，人们便越感到公平，人们的劳动积极性便越高，从而效率越高。 非基本权利越是趋于比例平等，人们所得的多少与其具体贡献的多少便越相关，人们的劳动积极性便越高，从而效率也就越高。 2022/8/平等与效率 “平等是否公平”是决定因素：平等与效率具有双重关系： 基本权利应该完全相等非基本权利应该比例平等比例不平等的情形：所得过于平等所得过于不平等效率对平等具有绝对的优先性。 2022/8/医改中公平与效率的伦理选择 认清平等与公平原则、平等原则之间的关系公平和效率应该是医改的共同伦理选择 警惕“公平优先、兼顾效率”警惕“强

17、调公平、忽视效率” 2022/8/第四节 医改中的市场机制与政府责任卫生服务市场（Health service market）卫生服务产品按照商品交换原则，在卫生服务的供给者和需求者之间相交换的关系总和。 广义 卫生服务筹资市场医疗服务市场卫生服务要素市场狭义预防医疗服务市场保健医疗服务市场康复医疗服务市场普通医疗服务市场2022/8/卫生服务产品的种类 类别特征举例公共产品 效用的不可分割性灭蚊灭蝇等许多环境卫生控制 受益的非排它性 消费的非竞争性 私人产品 消费者支付了一定的费用就取得其所有权，并具有排斥他人消费的物品与服务 部分基本医疗、非基本医疗准公共产品介于公共产品与私人产品之间的物品与服务 疫苗2022/8/卫生服务商品的特征卫生服务差异性 服务与消费的同时性 专业技术性 垄断性 高质量性和无误差性 供给者的主导性 无形性不可储存性 2022/8/基础：选择市场机制的必然性 我国改革开放的必然要求 适应市场经济合理配置医疗卫生资源的需要寻求并达到公平点通过竞争提高服务、促进技术发展的需要 实现高效率2022/8/运用市场机制的局