治疗的循证医证据课件

1、AAA治疗的循证医学证据首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠 李庆半凝郭使住尤鲸省均法灼孟奎玲但峙斗壳宪厉霉兆硕憋盈竞锭鹤饥群命大AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第1页，共22页。AAA自然转归平均增长率: 5 cm: 3-4 mm/ year12月内破裂发生率: * 除外直径，其他增加破裂率的危险因素包括：女性、吸烟、高血压等毙弓朔稿藕卿敏携在淆吾躬阻抽碑裂郸疟昨递折汪乱成杆紧董疵划掉妒棠AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第2页，共22页。小腹主动脉瘤随访频率此时期的处理以降低危险因素为主。Guessous I, Periard D, Lorensetti, Cor

2、nus J, Ghali WA. The efficacy of pharmacotherapy for decreasing the expansion rate of abdominal aortic aneurysms: a systematic review and meta analysis. PLOS ONE 2008;3:e1895.雪侨拒盯庐碑绽商踢浦嫌健毡语胃孟悦才诌仓焕溃滁龙尼废迎墙椭貌屠沟AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第3页，共22页。手术指征紧急手术指征动脉瘤破裂出现动脉瘤并发症如下肢动脉栓塞出现明显动脉瘤相关腹痛择期手术指征*男性动脉瘤直径大于5.5cm

3、；女性大于5.2cm（欧洲）动脉瘤直径增加明显： 6周增加0.7cm或1年增加1.0cm者*Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, van Herwaarden JA, Holt PJ, van Keulen JW, Rantner B, Schlsser FJ, Setacci F, Ricco JB; European Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice gui

4、delines of the European society for vascular surgery.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jan;41 Suppl 1:S1-S58.试钢环膜渠惶淳喳往绩病汝乡膳肤邀吵驹务驶樊泽熏肥裳岭鞍掇允弦乾毅AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第4页，共22页。循证医学热点1、Small AAA：开放手术 Vs 密切观察；2、Small AAA：EVAR Vs 密切观察；3、 AAA：EVAR Vs 开放手术；4、EVAR：新一代支架的近中期疗效评定。犊亏彰隔氦憎虫辙瞥袜沥征变删伯甩怀桃凸没辉柠悍票铆制勘涵克佣王循AA

5、A治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第5页，共22页。开放手术 Vs 密切观察UKSAT (Powell - Lancet 1998) (Powell - Br J Surg 2007)病例数：1090年龄：60 76瘤体直径： 4.0 5.5 cms开放手术 Vs 密切观察死亡率并无显著性差异手术死亡率为: 5.6% 5.8%撅甚鼻越烫眶凝熟端绪坊双兆导亢牌膛壬绒旦高索忻绕楔不出吱堆质痕陨AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第6页，共22页。开放手术 Vs 密切观察ADAM (Lederle NEJM 2002)病例数：1136年龄：50-79 瘤体直径： 4.0 5.4 cm开

6、放手术 Vs 密切观察生存率及动脉瘤相关死亡率无显著差异手术死亡率达: 2.7%随访病例的破裂风险: 0.6%/year渣冬镜沸煎萄氰贾昼媒腹柬劣憨蒜匈秃钻废白诱致甘门概醚帝皋事损斋汹AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第7页，共22页。结论：*保守治疗对于直径在4.0-5.5cm的 腹主动脉瘤患者更为安全和有益！开放手术 Vs 密切观察*Ballard DJ, Filardo G, Fowkes G, Powell JT. Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Cochrane DatabaseSyst

7、Rev; 2008. CD001835.元暇挝就王擂畸叁斌蛹妇芦怖娥斜砷兔莲时射啊戏钢酷外惜挂抠蛇荷家试AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第8页，共22页。EVAR Vs 密切随访CAESAR (Cao - European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2011)病例数：360年龄：50 79 动脉瘤直径：4.1 5.4 cmEVAR Vs 密切随访14.5% vs 10.1% of all-cause mortality动脉瘤相关死亡率,瘤体破裂及主要并发症发生率基本相同腔内治疗具有微创的优势，是否能有益于小动脉瘤的早期

8、治疗呢？P. Cao, P. De Rango, F. Verzini, G. Parlani, L. Romano, E. Cieri and forthe CAESAR Trial Group Comparison of Surveillance Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR): Results from a Randomised TrialEuropean Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 41, Issue 1, Janua

9、ry 2011, Pages 13-25狠憎男津函坏哦晕滞倡恐诺嘴摸猿肯蕉子侍斗绝楔拱财伍吗猎垛粹锗袄枝AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第9页，共22页。EVAR Vs 密切随访PIVOTAL (Ouriel - J Vasc Surg; 2010)病例数：728年龄：62 79瘤体直径：4.0 5.0 cmEVAR Vs 密切随访总体死亡率并无显著性差异Ouriel K, Clair DG, Kent KC, Zarins CK. Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdo

10、minal aortic aneurysms. J Vasc Surg; 2010 51:1081-7.). 侮医豪研捡退翁猪惜弓驮搽不满南袱昼继婚度怔胖袖蛰态愈达嫉台裹芋组AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第10页，共22页。结论： 目前的循证医学研究证实CAESAR, PIVOTAL及.Chichester screening trial 和 MASS 并不支持EVAR 可以替代保守治疗作为较小动脉瘤 （4.0-5.5cm） 的优先治疗方案！EVAR Vs 密切随访摄谩敌摹造逢跋卓巾骨枪窄联偷谋纽皱摘锅玫若苯捎付出骚首改下匹渭面AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第11页

11、，共22页。DREAM 新英格兰医学杂志EVAR 1 柳叶刀EVAR Vs 开放手术涵谢企辞饥秀管悯友蹿仆榔脑津舅陆阑毙跳实系诬窝诞疫斗厄冯颓微欧豺AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第12页，共22页。OAR vs EVAR DREAM (Prinsen NEJM 2004)病例数：345瘤体直径 5 cm手术死亡率: 4.6% (OAR) vs 1.2% (EVAR)总体死亡率和主要并发症发生率: 9.8% vs 4.7%EVAR1 (Greenhalgh Lancet 2004)病例数：1082瘤体直径 5.5 cm手术死亡率: 4.6% (OAR) vs 1.7% (EVAR)

12、再次干预率: 5.8% vs 9.8%菩贱驱符姻欣涕绳啦扳淮狄撤辖掇收遏补覆朋贸抗柴产祥锹孤橇鹃衣阁洗AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第13页，共22页。EVAR vs Open 近几年来近早中期研究结果研究一研究二构讹嗣系涩俯序酶额呐簿柬煎邮讲寿勘彪朔喝茁态滴判毁放酒恩彰狞吕铀AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第14页，共22页。*研究一目的: 基于美国联邦医疗保险系统的大样本数据，比较接受开放手术和腔内治疗患者的临床转归方法:从美国联邦医疗保险系统中选取了在2001-2004年期间接受过腹主动脉瘤治疗的患者，比较开放手术和腔内治疗的围术期死亡率、并发症率、长期存活率、

13、破裂、再次介入率，并且随访到2005年总共有45，660名患者入选，其中名22，830名患者进行了腔内治疗，22，830名患者进行了外科开放手术（平均年龄为76岁，其中20%是女性）*N Engl J Med 2008;358:464-74.纶溯厌器篇类浅暑放跺坠湖矮丫袒辙霉室象授焙懈姿界蒜惟樊卤锯慑迅富AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第15页，共22页。关键结果剁防女笨淘隋隆仔溪龋鸟铝衔定胡侮苍掣件赣仕据洛搪泰真刹谓伙钮做查AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第16页，共22页。重要信息本研究和DREAM、EVAR 1等随机实验的结果一致，腔内治疗降低了围手术期的死亡率、

14、合并症，及缩短了住院时间本研究证实腔内治疗和开放手术有相似的长期生存率，并显示出在高龄组有更大优势如果解剖条件适合，值得在任何年龄组考虑进行腔内治疗析述早龟莹睛庙缨雾堪挨扼侮滞炉柒口矣岔龙野言袖形胀话酋捂坞淡翔藉AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第17页，共22页。* N Engl J Med.2010 May 20;362(20):1881-9.*研究二结论随机分组进行腔内治疗和手术治疗的腹主动脉瘤患者随访6年后发现两组间长期生存率无显著性差异，腔内治疗组具有较高的再干预率。泥鼠章柞咳硷汾拨滞琵移次循匣私订勋碑冰抛铝习区女台犊噶耀撇膘其酣AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据

15、第18页，共22页。新一代支架的近中期疗效评定憾哀趋阿怔囊鳃喻禽瀑殿蚁瑚球枣扮层悦酝旗伯亢牙泌猾给哆丈狙羞江闯AAA治疗的循证医证据AAA治疗的循证医证据第19页，共22页。一 年数据比较EndurantGoreCookEndologix患者数150565200192无动脉瘤相关性死亡100%99%99.5%98%术后破裂0%0%0%0%中转手术0%0.2%FF 99%2.1%支架移位0%0.4%2.4%NR二次手术5.1%4.7%NR10%瘤腔扩大0%5%1.2%1.3%Endurant US IDE Data per Endurant Clinical Study ReportGore 2010 Clinical Update - Combined IDE CohortCook 2009 Clinical Update Standard Risk CohortEndologix 2009 Clinical Update Infrarenal Cohort 砧脉庇撰茶宁临树利庆末瞧翁捌述蛮背涧幼