山大诊断学讲义02症状诊断

1、 HYPERLINK /G2S/Template/View.aspx?courseId=168&topMenuId=126783&action=view&type=1&name=&menuType=1&curfolid=126759 o 第二篇：症状诊断 第二篇：症状诊断症状诊断概述 症状学是一门通过对临床症状的观察，探讨疾病本质的学科。它包括症状发生的原因、发病机理、临床表现的特点，诊断的依据和鉴别诊断等内容。狭义的症状系指病人主观的异常感觉，如头痛、乏力；广义的症状还包括体征。体征是经过医师或病人自己发现的躯体上出现的异常现象，如关节红肿、皮肤黄疸、心脏杂音、肺部啰音、皮疹等。 本篇讨论的

2、症状是指广义的症状。临床的症状甚多，各具特点，但不同疾病可有相同或类似症状，如感染性疾病、风湿性疾病、癌肿性疾病均可有发热的表现；而同一疾病亦可有不同的症状，如甲状腺功能亢进，可表现为甲状腺肿大，但有些首先表现为心率加快或心律失常而求医。因此对疾病的正确诊断有赖于认识症状、收集临床资料和综合分析，切忌仅根据某一症状，而草率地下结论。本篇仅对临床常见的症状加以阐述。第一节 一般症状发热概述 发热是指人体温度超过正常生理范围，是人体患病最敏感和可靠的指标之一。正常人体通过体温中枢的调节，使体温保持在相对的恒定状态。正常人体温一般为3637。成年人清晨在安静状态下口测法体温为36.337.2，肛测法

3、温度比口测法高0.30.5，正常为36.537.7；腋测法体温一般为3637。口测及腋测法体温易受外界因素的影响，故一般以肛测法结果较为准确。目前体温测定多用腋测法，因其方便，且可避免交叉感染。但应注意的是测定时腋窝应干燥，臂与腋窝应贴紧，放置时间应足够，不少于10分钟（测定时间太短，可能不准确）。在生理情况下，体温有轻度的波动，如晨间略低而下午稍高。小儿因代谢率高，故体温可较成年人略高，老年人因代谢率低，体温可较青年人稍低，妇女月经期则较平时为低；精神兴奋、剧烈运动、进食后、高温环境亦可使体温略为升高，但一般波动范围不超过1。故对确定是否发热时，应排除上述可能存在的因素。发热时患者可感觉头痛

4、、乏力、软弱及全身肌肉酸痛等，但这些症状也因人而异。发热的病因 感染性发热包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身或局灶性感染所引起的发热。其病原体包括细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等。感染是发热最常见病因约占发热病因的5060，其中细菌占43，病毒占6。非感染性发热1.风湿性（结缔组织）疾病： 风湿病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等。2.血液疾病： 白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞增多症等。3.恶性肿瘤： 各类癌肿及肉瘤等。4.物理性及化学性损害： 如热射病、大手术后、骨折、大面积烧伤、急性胰腺炎。5.变态反应： 如药物热、血清病。6.神经原性： 如脑出血、颅

5、内压升高、脑震荡、植物神经功能紊乱。7.内分泌与代谢疾病： 如甲状腺机能亢进、严重失水或失血。8.其他： 内脏血管梗塞、组织坏死、充血性心力衰竭、广泛性皮炎。附：发热的病因列表感染性发热各种病原体，如病毒、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、霉菌、寄生虫等引起的全身或局部性感染非感染性发热无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗塞或肢体坏死组织坏死细胞破坏如癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反应等抗原-抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等内分泌与代谢障碍可引起产热过多或散热过少而导致发热，前

6、者如甲状腺功能亢进，后者如重度失水等皮肤散热少如广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心功能不全等体温调节中枢功能失常物理性：如中暑化学性：如重度安眠药中毒机械性：如脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折植物神经功能紊乱属功能性发热，常表现为低烧关键字：发热（fever）| 感染性发热（infective fever）| 非感染性发热（noninfective fever）| 发热的发病机制 发热是由致热原物质所引起。致热原分外源性致热原与内源性致热原两种。外源性致热原包括各种微生物及细菌毒素，抗原抗体复合物，炎症渗出物及无菌性坏死组织，某些类固醇物质（如原胆烷醇酮）和淋巴细胞激活因子等。外源性致热原因分子量

7、较大，不能通过血脑屏障，直接作用于体温调节中枢，故不引起发热。内源性致热原以无活动性前身物质形式存在于巨噬细胞和T淋巴细胞之内。当这些细胞被上述外源性致热原激活后，便可产生和释出内热原物质。目前已证明内源性致热活性蛋白质有11种之多，动物实验和人体中已证实白细胞介素（interleukin ）和肿瘤坏死因子（TNF）是主要的内源性致热原。内源性致热原一旦从被刺激的细胞释放出来，经血液运送至下丘脑的体温调节中枢的靶细胞而起作用，内源性致热原与下丘脑内的血管内皮细胞的受体相结合，并产生前列腺素E2，后者是一种强烈的致热物质，它作为神经递质作用于体温调节中枢的神经元而引起发热。有些发热可能并非由于致

8、热原所引起，而是某些疾病直接损伤体温调节中枢所致，称为中枢热，其特点是缺乏昼夜变异，无出汗，退热药无效，对物理降温反应过度和失去知觉的特点，如肿瘤、炎症、卒中、中暑等。还有因机体产热过多而引起，如甲状腺机能亢进。有的可因散热机能欠佳而造成，如充血性心力衰竭时心排血量减少，致皮肤血流减少及皮肤水肿，影响散热而造成。此外广泛的皮肤病变也因散热减少致体温升高。如广泛的硬皮病、大面积烧伤愈合后。由植物神经功能紊乱所引起的发热可能与体温调节失常、使产热大于散热致体温升高，一般多为低热，罕有高热，且常伴有其他植物神经功能失调的表现。见于原有感染性疾病治愈后的低热不退，幼儿的夏季低热、生理性低热等。发热的问

9、诊 问诊起病方式急（常伴寒战）大叶性肺炎、SARS、急性肾盂肾炎、败血症等沙门菌感染、细菌性肝脓肿、急性胆囊炎等细菌性心内膜炎、骨髓炎流感、疟疾、产后毒血症、中暑缓慢结核、伤寒、副伤寒癌肿、结缔组织病热型稽留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒及粟粒型肺结核弛张热败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性感染等间歇热疟疾、急性肾盂肾炎等回归热回归热、何杰金病、周期热等波状热布鲁菌病不规则热结核病、风湿热、支气管肺炎、细菌性心内膜炎发热持续时间短期（数天-两周内）感冒样症状普通感冒、流感、急性扁桃体炎、急性上呼吸道感染咳嗽肺炎、SARS腹部症状急性肝炎急性阑尾炎食物中毒中枢神经系统症状急性脑膜炎（化脓性、流

10、行性、病毒性等）、脑炎、脊髓灰质炎其他尿路感染肛门周围炎化脓性皮肤疾患长期（大于两周）感染症结核（粟粒肺结核、肾结核）肝脓肿、胆道感染沙门菌感染细菌性心内膜炎败血症肾盂肾炎恶性肿瘤白血病恶性淋巴瘤其他晚期肿瘤结缔组织病系统性红斑狼疮（SLE）结节性多动脉炎（PN）其他中枢性发热（脑出血、脑瘤等）药物热脱水术后发热关键字：发热（fever）| 系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus）|发热的诊断步骤（1）-病史 发病地区和季节，对传染病和寄生虫病的发病有重要的意义。如丝虫病、黑热病和血吸虫病有一定的流行区域，回归热、白喉、流行性脑膜炎、斑疹伤寒流行于冬春季节；伤

11、寒、副伤寒、痢疾、细菌性食物中毒、疟疾、登革热、乙型脑炎、脊髓灰质炎、恙虫病等多流行于夏季；钩端螺旋体病流行于夏秋季节并有与疫水接触史；流行出血热与鼠类排泄物接触有关，发病者多从事野外工作的青壮年；痢疾及细菌性食物中毒，发病前有进食不洁食物史或有群体发病；布氏杆菌病多见于畜牧业及屠宰业；病毒性肝炎、全身性巨细胞包涵体病、艾滋病可通过输血而传染；高温作业可罹患热射病，易被误诊为乙型脑炎或恶性疟疾。对某些发热原因未明者应注意药物热，本病除发热外有服用抗生素、退热药、安眠药等药物史，同时常伴有皮疹。尤其对原来无发热或热度较低的病者，服药后反而发热或热度升高者应警惕药物热的可能。此外对应用广谱抗生素、

12、皮质激素、抗癌药物的病人，还应注意二重感染（机会感染）的可能。发热的诊断步骤（2）-临床表现 热型：某些发热疾病具有特别的热型，认识这些热型对疾病的诊断有一定的意义。（1） 稽留热体温持续于3940 或更高，达数天或一周以上，24小时体温波动不超过1，可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性传染病的极期。（2） 驰张热体温24小时内波动达2或更多,但始终在正常水平以上，可见于结核病、败血症、局灶化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性组织细胞病等。（3）双峰热体温在24小时内有两个发热高峰，形成双峰，见于恶性疟疾、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。（4）

13、间歇热体温突然升高至39 以上，伴恶寒寒战，数小时后又降至正常水平，经一至数天的间歇（无热期）又复发热，如是反复发作。见于疟疾、化脓性局灶性感染、急性肾盂肾炎等。（5） 波状热体温在数天内逐渐增高至39或以上，随后逐日降低至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏，见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、脑膜炎等。（6） 再发热又称回归热，体温升高至39以上持续数天后骤然下降至正常水平，数天后又发热，如是高热期与无热期各持续若干天，周期地相互交替，见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病、鼠咬热等。（7） 不规则发热发热高低不等，无一定规律及热型。见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性感染性心内膜炎、

14、风湿热、恶性疟疾等。发热是人体的对疾病的反应，发热的高低与热型常与病原体的性质及机体的反应性有关,也与是否用过解热药、抗菌药物、肾上腺皮质激素等有关。由于应用药物可使热型发生改变，应引起注意。2.伴随症状与体征一般发热伴随头痛、乏力、食欲减退等，对诊断无特殊意义，应重视有定位或重要意义的伴随症状与体征。（1）寒战寒战是由于致热原急剧作用于骨骼肌引起皮肤血管收缩 、 肌肉抖动与高度寒冷感。寒战常见于败血症、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、急性胆道感染、丹毒、疟疾、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病、急性溶血或输血反应。有的寒战起于发病之初,仅一次，如大叶性肺炎、输血反应，而败血症及疟疾的寒战可多次发生。有的

15、发热疾病虽有高热，但也罕有寒战发生，如结核病、伤寒、立克次体病及病毒感染。风湿热发生寒战也不多见，一般癌肿发热时也少有寒战。（2）口唇疱疹急性发热病人有时可在口唇周围出现疱疹，称热疱疹，它是发热激活早已存在体内的单纯疱疹病毒所引起，常见于大叶性肺炎、间日疟与三日疟、流行性脑膜炎等。（3）面容认识某些发热疾病的面容，对诊断有一定帮助。如伤寒时表情淡漠，肾出血热综合征及恙虫病的醉酒样面容，麻疹患者眼睑浮肿、 结膜充血、畏光，眼分泌物增多等容貌。发热伴面部蝶形红斑多见于系统性红斑狼疮。（4）皮疹见于发疹性急性传染病，如麻疹、风疹、猩红热、斑疹伤寒等，也见于变态反应性疾病、结缔组织病、血液病等。不同形

16、态的皮疹和出现规律对鉴别诊断有一定帮助。药物疹一般在用药后610日发生。出血性皮疹（包括粘膜出血）见于严重的感染性疾病、血液病，如钩端螺旋体病、肾出血热综合征、败血症、感染性心内膜炎、急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、重症肝炎等。（5）黄疸须考虑肝、胆道感染。胆道结石合并感染引起的腹痛、发热及黄疸称为Charcot 三联症。此外钩端螺旋体病、单核细胞增多症除发热外,也出现黄疸。大叶肺炎有时也可出现黄疸，尤以右下叶肺炎伴黄疸者易误诊为胆道感染。（6）伴呼吸道症状发热伴咳嗽、咯痰、咯血、气促提示为呼吸道疾病，上呼吸道感染发热较轻,无呼吸困难表现，下呼吸道病变如重症肺炎、大量胸腔积液及重度

17、气胸者则有呼吸困难。大量脓痰提示肺部化脓性病变,如肺脓肿、肺坏疽。（7）伴心血管系统症状心血管疾病伴发热者见于心内膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管梗塞（如心肌梗塞、肺梗塞、静脉血栓形成等）。发热期间出现器质性心瓣膜杂音或原有心脏杂音发生明显改变或出现乐性杂音提示方面可能发生心内膜炎。此时应用超声心动图及心音图进行检查，前者对确诊感染性心内膜炎具有重要的意义，它能探测到赘生物的位置、大小、数目和形态等。伴心包炎者根据心包摩擦音及心包积液体征可确定，但以B型超声诊断心包积液最有意义，心包穿刺可确定心包积液的性质。心肌炎一般仅有轻度发热或中度发热。若发热与心率比例不相称（热度不高而心率加快或减慢）或出

18、现各型心律不齐，且第一心音减弱，心脏普遍性增大，出现奔马律，则心肌炎大致可以确定，此时心电图检查具有重要意义。（8）伴脾肿大感染性心内膜炎、伤寒、副伤寒、败血症、恙虫病等则有轻度脾肿大、质软。急性疟疾及急性血吸虫病则常有轻度至中度脾肿大，质稍硬。血液疾病，如急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病也常有脾肿大，结缔组织病部分病人也可有脾大。（9）伴淋巴结肿大局限性淋巴结肿痛常是局部炎症的病变，恙虫病焦痂所在的局部淋巴结肿大也较明显。枕后淋巴结肿大常见于风疹，普遍性淋巴结肿大可见于急性全身性感染、传染性单核细胞增多症、麻疹、登革热、变态反应（药物热、血清病等）、急性系统性红斑狼疮、白血病、恶性淋巴

19、瘤、恶性组织细胞病、霍奇金 病等。（10）伴泌尿系症状如膀胱刺激征、腰痛以及尿液的改变。提示泌尿系感染，见于急性肾盂肾炎；急性前列腺炎也有类似的症状，但有会阴部作痛及前列腺液改变可资区别；肾周围炎与肾周脓肿者常有高热、肾区疼痛和肾区叩击痛；急性膀胱炎虽有尿频、尿急、尿痛、 排尿不畅等症状，但一般无发热或寒战等症状。（11）伴肌肉及关节症状发热时全身酸痛，有明显的腓肠肌疼痛及压痛，并有行走困难，提示钩端螺旋体病。急性发热、肌痛、皮疹、面部浮肿、 表情僵硬，可能为皮肌炎所致。局部肌肉疼痛者应注意有否深部脓肿。多关节肿胀或疼痛提示有关节炎，病因可能为化脓性、感染性、变态反应性、或结缔组织病。单个关节

20、的肿痛可见于痛风、结核及淋病等。（12）伴有意识障碍或（及）脑膜刺激征提示有中枢神经系统损害，其病因可能为感染性也可为非感染性。前者如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎或急性全身感染性疾病（如败血症、伤寒、恶性疟疾）累及中枢神经，后者如脑出血、中暑、急性系统性红斑狼疮、风湿性脑脉管炎等。但这些疾病一般都有原有疾病症状与实验检查可以鉴别。3. 实验室检查实验室检查对发热疾病可提供一些诊断的依据。血沉增高者常非功能性疾病，须注意隐匿者的感染或器质性疾病，如结核病、恶性肿瘤等。白细胞总数增多常见于细菌感染，尤以化脓性细菌感染为明显；非感染性疾病的风湿热也可有白细胞数增加；极度白细胞增多见于白血病或类白

21、血病反应，大多数病毒感染（如流感、麻疹等）多无白细胞增高。类似情况亦见于伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、疟疾和黑热病等细菌或原虫感染的疾病。白细胞数减少伴杆状核粒细胞增多的左移现象见于伤寒、副伤寒及流感等；白细胞增多，并有各阶段未成熟中性粒细胞增多，可见于各种化脓性细菌性感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等。中性粒细胞出现中毒性变化（中毒性颗粒）常见于严重细菌感染、外因性中毒和恶性肿瘤。发热伴嗜酸性粒细胞增多可见于急性血吸虫及血丝虫感染、过敏性肺炎（吕弗琉综合征）、热带嗜酸性细胞增多症、人旋毛线虫病、肺吸虫病及内脏蠕虫移行症，亦常见于猩红热、霍奇金 病、结节性多动脉炎及药物热等。绝对的淋巴细胞增多可

22、见于单核细胞增多症与传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞白血病与淋巴细胞性类白血病反应等。相对性淋巴细胞增多可见于一些病毒感染（如急性病毒性肝炎、麻疹）、伤寒、副伤寒、恶性组织细胞病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等。骨髓涂片检查及培养，对一些感染性疾病及血液性疾病的诊断也有很大的帮助，尤其是血液性疾病。特异的免疫学检查是诊断病毒感染、立克次体病、支原体病、衣原体病的重要依据。血液培养对败血症、伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、感染性心内膜炎等均能作出病原学的诊断。4.器械检查X线 、 B型超声扫描、CT及核磁共振成像等影像学检查对原因未明的长期发热患者，尤其是占位性病变与脏器具有病理学改变者具有重要

23、的诊断意义，可根据不同部位及可能的病变性质，选择不同的方法。消化道内窥镜检查对胃、十二指肠及结肠的疾病的诊断，支气管镜对肺部疾病的诊断常有重要的意义。十二指引流术对胆系感染性疾病引起发热的诊断也有帮助。关键字： 发热（fever）| 稽留热（continued fever）| 弛张热（remittent fever）| 间歇热（intermittent fever）| 不规则热（irregular fever）| 登革热（Dengue fever）| 过敏反应（Allergic reactions）| 疟疾（Malaria）|发热的诊断步骤（3）-不明原因的长期发热 持续发热超过两周，温度在3

24、8以上，经一般检查仍不能明确病因者称不明热（fever of unknown origin, FUO）。长期发热的热型可多种多样，但以不规则发热或稽留热为多见，不明热经过较长时间的观察及检查，多数最终可获确诊，未获明确诊断的仅为少数。不明原因的长期发热最常见的病因是感染、肿瘤（包括血液疾病）和结缔组织病。感染约占FUO的3040；肿瘤约占2025；结缔组织病占1520；其他约占20。长期发热的病因见下表：分 类 病 名 感染性疾病 波状热、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、结核病、真菌病、阿米巴肝病、黑热病、弓形虫病、急性血吸虫病 血液病 急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病 变态反应与

25、结缔组织病 风湿热、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Still病、Wegener 恶性肉芽肿、Behcet病 恶性肿瘤 深部器官癌、肉瘤 感染是长期发热的最常见病因，其中尤以结核病最为常见。尤其在年青患者更应注意。肺结核一般诊断不难，但粟粒性结核的早期可以没有肺部征象而以发热为主要表现，造成诊断困难。肺外结核病如肠结核、腹膜结核、深部淋巴结核、结核性脑膜炎、肾结核、副睾结核、盆腔结核、脊椎结核等，可因局部症状不明显，或因结核菌素试验阴性、红细胞血沉降又不高，导致漏诊。感染性心内膜炎，也是长期发热应考虑的病因。原已有心脏疾病，且血培养阳性或有较典型的症状者诊断不难，但在少数病例除发热外仅有一些非

26、特异的症状，且血培养阴性，常造成诊断困难，故对可疑病例，应多次作血培养及赶声心动图检查，注意心瓣膜有否存在赘生物，观察有无脏器栓塞的表现。此外还应注意伤寒、副伤寒、败血症及阿米巴肝病等细菌性及寄生虫病的感染。病毒和巨细胞病毒（）感染的老年人可长期发热而无局部定位的表现，爱滋病感染者也有周期性长期的发热。血液疾病长期发热者应注意恶性组织细胞病与深部恶性淋巴瘤。对这类病者反复的外周血液及骨髓检查对诊断有较大的帮助。疑为深部恶性淋巴瘤则腹部型超声及检查均有重要的诊断意义。结缔组织病长期发热者以系统性红斑狼疮较为多见，热型不规则，并有两个器官或多个器官受累的表现（以关节痛及皮疹最为多见），白细胞减少，

27、抗核抗体及狼疮细胞阳性。有上述表现诊断不难。但有的发病初期仅有发热而无其他表现者，则需经一段时间的观察及追踪检查才能确定，still 有周期性发热外还有多形性皮疹、多关节痛及白细胞增多的表现。此外白塞病（Beheet）、结节性多动脉炎及脂膜炎等亦可长期发热，但以上诸病各有其临床特点，若能全面考虑注意少发疾病，认真观察和详细检查，多能发现某种特征性的征象和线索最后明确了诊断。某些长时间的发热，疑为感染但无流行病学及细菌血清学的证据，抗感染无效者则应考虑恶性肿瘤，尤其年纪较大者更应提高警惕。胃癌、肝癌、结肠癌、肾癌和肺癌等均可表现为长期的发热。发热的诊断程序 发热问 诊体格检查 血常规病原学检查相

28、应病原体抗体检测影像学检查 感染性疾病FUO自身抗体检测补体测定血液生化检查 血清蛋白测定病理组织学检查 风湿性疾病影像学检查肿瘤标记物 血液生化病理组织学 恶性肿瘤发热体格检查 体格检查皮肤、粘膜出血点紫癜紫斑淤斑血液病流脑流行性出血热败血症伤寒、副伤寒 皮疹变态反应性疾病结缔组织病黄疸肝、胆系统感染败血症钩端螺旋体病淋巴结肿大局部性压痛局部感染无压痛、质硬肿瘤转移全身性压痛 传染性单核细胞增多症无压痛急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤头部扁桃体肿大外耳道流脓扁桃体炎局部感染颈项强直脑膜炎、中枢神经系统感染肺部湿罗音或管状呼吸音肺部感染胸水征结核性胸膜炎癌性胸膜炎心脏杂音细菌性心内膜炎腹部压痛+反跳

29、痛腹膜炎腹腔脏器炎症肝脏肿大急性血吸虫病肝脓肿、肝癌恶性组织细胞增多症脾肿大疟疾白血病伤寒四肢关节红肿压痛急性风湿、类风湿、化脓性关节炎等发热的血常规检查分析 血常规白细胞增加细菌感染白血病-骨髓穿刺恶性肿瘤引起的类白血病反应结节性多动脉炎（PN）、风湿热、类风湿病 减少病毒感染伤寒、副伤寒SLE、Felty综合征颗粒球减少症再生不良性贫血红细胞减少慢性炎症白血病再生障碍性贫血恶性肿瘤SLE、PN、类风湿性关节炎 血小板增加结节性多动脉炎、类风湿关节炎慢性单核细胞性白血病（CML） 减少SLECML以外的白血病附：高热患者的确诊程序 高热必要的检查血常规、血沉、血液生化学检查血清蛋白检测：总蛋

30、白浓度、白蛋白浓度、蛋白电泳、免疫球蛋白定量分析 疑为感染疾病时病源学检查：痰、尿、大便、血液、胆汁、脑脊液等培养，PCR病源基因扩增血清抗体测定： ASO、ASK、Widal 反应、Paul- Bunnel反应、冷凝集试验、酶联免疫检测，血清免疫荧光检测疑为恶性肿瘤影像诊断：胸部X线、超声波、CT、MRI、PET、SPET、血管造影、同位素扫描内窥镜检查肿瘤标记物：CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA50、2-MG、PAP、TPA等病理组织学检查：骨髓、淋巴结、脏器组织活检等疑为结缔组织病血清自身抗体检查：类风湿因子、抗核抗体、抗DNA抗体、抗平滑肌抗体等血清补体测定：CH50、C

31、3、C4病理组织学检查：肾脏、皮肤、肌肉等注：PCR 、CT、MRI、PET、SPET体温过低 体温过低系指直肠测定的体温低于35。体温过低是机体产热减少和散热过多所致，它可影响心、脑、血循环及代谢功能，是病情严重的表现。病因及发病机制体温过低可发生于下列情况：年老体衰者长时间处于寒冷环境中；某些引起意识丧失的疾病（如癫痫、糖尿病酮症酸中毒昏迷或醉酒）同时较长时间暴露于寒冷环境中；粘液性水肿、垂体前叶功能不全、肾上腺皮质功能不全、低血糖状态、脑血管意外及重度休克等疾病，有时亦可发生体温过低。临床表现体温过低初期表现为头痛、不安、全身冷厥、皮肤苍白、四肢肌肉僵硬、呼吸及心跳加快血压升高。当体温降

32、至30时则有嗜睡、心跳呼吸减慢；严重体温过低时（30以下）则意识丧失、瞳孔散大脉搏微弱、呼吸更慢、血压下降、心律失常，出现心房或心室颤动，皮肤苍白、水肿。实验室检查，可见血液浓缩，轻度氮质血症与代谢性酸中毒，血糖降低和血钾增高。诊断步骤有明确的长时间暴露于寒冷环境的病史，或同时有上述某些原发病因；有上述临床症状及体征则诊断不难。疑为体温过低者，测定体温不能应用一般体温计，因其最低值为35。需用孵卵箱温度计或温差电偶检查测定，才能显示准确的体温。疼痛的概述 疼痛（pain）是临床常见的症状，也是病人就医的主要原因。疼痛又是一种警戒信号，对机体的正常生命活动具有保护作用，使机体采取措施避开或去除造

33、成疼痛的因素。但强烈或持久的疼痛又会造成生理功能的紊乱，甚至休克。因此对疼痛必须了解病因，明确诊断，恰当处理，以解除病人痛苦。疼痛的发病机制 任何形式的刺激（物理或化学）达到一定的强度，都能引起疼痛。引起疼痛的刺激物称为致痛物质，它包括乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子以及组织损伤时产生的酸性产物等。疼痛按发生的部位与传导途径不同，可分为下列几种类型的疼痛：1.皮肤痛疼痛来自体表，定位明确，其刺激可为机械的、化学的和温度的。皮肤受一定强度的刺激后产生两种不同性质的疼痛，首先出现尖锐的刺痛（快痛），经12秒后出现烧灼样痛（慢痛），称为双重痛感（double pai

34、n）,它分别由两种不同的神经纤维传导。2.内脏痛由体腔的壁层受刺激所引起的疼痛，称类似内脏痛 。如胸膜及腹膜受到炎症、摩擦、压力或手术等的刺激导致的疼痛，这种疼痛还有一个特点是其相应脊髓神经节段的皮肤出现痛觉过敏。 真性内脏痛 ，特点是痛觉位于深部，发生较慢而持续，无双重痛感，定位常不够准确。内脏痛取决于刺激的性质和脏器所处的状态。如空腔脏器的扩张、痉挛或强烈收缩，化学物质的刺激，脏器的牵拉，均可引起疼痛。真性内脏痛为一种钝痛（dull pain）、 酸痛（aching pain）或烧灼痛（burning pain）,也可为绞痛（colichy pain）。3.深部痛是指肌肉、肌腱、筋膜与关节

35、的疼痛。上述组织的痛阈因各自的神经分布疏密而有差异，骨膜最密，故对痛觉最敏感，机械性与化学刺激均可引起深部痛，肌肉缺血是引起疼痛的重要原因。4.牵涉痛（referred pain）是指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位发生痛感或痛觉过敏区。牵涉痛发生的机制尚未完全清楚，一般认为强烈而持久的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如胆囊疾病的疼痛除右上腹痛外还可出现右肩痛。心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可牵涉至左上肢内侧等。疼痛的临床表现

36、1.发病特点内脏平滑肌的痉挛性疼痛发作历时长短不一，从数秒至数小时不等，疼痛部位与病变部位一致，如胃与十二指肠溃疡的疼痛常表现为上腹部的周期性与节律性痛。肾绞痛的发作与间歇时间则无规律，心绞痛为突然发生，历时可数10秒至10分钟不等，但较少超过15分钟。2.疼痛部位在皮肤痛与类似内脏痛，疼痛明显的部位多是病变所在；而深部痛和内脏痛，往往定位较模糊，但和神经的节段分布有关。如急性阑尾炎早期腹痛可在脐上方，类似急性胃炎，以后才逐渐移至右下腹。下肺的大叶性肺炎及胸膜炎有时也可表现为腹痛，易误为急腹症，此即所谓牵涉痛。3.疼痛的性质与强度疼痛性质可为刺痛（stabbing pain）、刀割样痛（ kn

37、ife-like pain）、烧 灼痛、胀痛（bursting pain）、绞痛与搏动性痛（throbbing pain）。强度可为轻微痛、钝痛或锐痛。痛的经过可为间歇性、阵发性、周期性、 持续性伴阵发性加剧。由于个体对痛觉感受程度的差异和病变部位不同，因此，不能完全用痛的程度去衡量病变的轻重。但通过对疼痛的性质及程度等的了解，对确定病因及病变的性质有较大的帮助。4.牵涉痛放射部位了解牵涉痛对疾病的诊断有一定帮助。如前所述，心绞痛除在心前区及胸骨后疼痛外，尚可放射至左肩和左上臂内侧。心包炎时心包壁层受刺激引起的疼痛可放射至肩峰、三角肌及颈部。下叶肺炎疼痛可放射至腹部。急性胆囊炎除引起右上腹疼痛

38、外，还可放射至右肩胛下区。十二指肠溃疡后壁穿孔或急性胰腺炎疼痛向背部放射。输尿管结石的绞痛沿患侧腹直肌的边缘向侧腹部和腹股沟放射。尿道痛向阴茎、会阴放射。前列腺痛向会阴、腰骶部及外生殖器等处放射。女性盆腔疾病疼痛向腰骶部及会阴等处放射。5.诱发与缓解疼痛的因素呼吸或咳嗽时加剧，则痛可能是呼吸系疾病所致，如胸膜炎。心前区痛，舌下含硝酸甘油可迅速缓解者多为心绞痛。空腹时胃痛发作，在进食或应用抗酸药物后痛可缓解，多为十二指肠溃疡。进肥腻食物后诱发的腹部剧痛可能与胆囊或胰腺疾病有关。疼痛于运动后出现，休息后缓解可能是缺血所致。痛可因某种体位或活动而诱发或缓解者，提示疼痛来源于骨骼、关节、肌肉或韧带的疾

39、病。因咳嗽、打喷嚏、用力而激发疼痛者，通常为神经根、韧带病变。刺激皮肤使疼痛加剧者，多为周围或中枢神经系统感觉神经元病。附：常见肢体痛的原因 病 因关节痛化脓性关节炎，非感染性关节炎，关节结核，骨性关节炎，关节损伤，关节内紊乱，变态反应性关节炎，寄生虫或传染病引起的关节炎关节周围软组织痛肌肉、韧带、肌腱和滑囊的扭伤、劳损，过度疲劳，软组织风湿热，神经嵌压或脊髓压迫,神经营养障碍骨骼痛骨折，骨髓炎，骨肿瘤，骨软骨病，骨质疏松症皮肤疾病瘢痕疙瘩、带状疱疹、鸡眼、胼胝、嵌甲内脏器官疾病心、肺、肝、胆、肾脏、食管和盆腔疾病其他疾病血管疾病，内分泌功能紊乱，营养代谢障碍，交感神经功能紊乱，精神性水肿概述

40、 人体血管外组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿（edema）。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。水肿的发生机制 在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另外，组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：毛细血管内静水压；血浆胶体渗透压；组织间隙机械压力（组织压）；组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍时，则可产生水肿。产生水肿的主要因素为：钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等

41、；毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；血浆胶体渗透压降低，通常继发于血清白蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；淋巴液或静脉回流受阻，如丝虫病或血栓性静脉炎等。关键字： 水肿（edema）|水肿的病因和临床意义 （一）全身性水肿1.心原性水肿主要是右心衰竭的表现，导致水肿的各种因素几乎都参与形成心原性水肿，主要机制是有效循环血量减少、肾血流量减少、肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，肾小管回吸收钠增加，引起钠与水的潴留以及静脉压增高导致毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少。由于心力衰竭程度不同，水肿程度也不同。先兆往往表现为体重迅速增加，继而出现身体下垂部位（非卧

42、床病人首先出现于下肢踝部，卧床病人首先出现于骶部），为凹陷性。严重病人可发生全身性水肿合并胸腔、腹腔及心包积液。当心力衰竭病人出现面部浮肿时，表明病情严重，并提示合并营养不良及肝脏受损所致血清白蛋白过低情况存在。病人同时有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高等，且有心脏病病史、体征等。2.肾原性水肿可见于各型肾炎和肾病。大量蛋白尿所致低蛋白血症和肾性钠水潴留是肾原性水肿的主要机制。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾原性水肿需与心原性水肿相鉴别，鉴别要点见下表所示。鉴别点 肾原性水肿心原性水肿开始部位 从眼睑

43、、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢 发展常迅速发展较缓慢水肿性质 软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病征 伴有其他肾脏病病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等 伴有心功能不全病征：如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高等 3.肝原性水肿失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机理。肝硬化的临床表现主要有肝功能减退和门脉高压两方面。肝脏病时出现全身性水肿，常提示有营养不良与较重的肝功能损害存在。4.营养不良性水肿慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白丢

44、失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素缺乏可产生水肿。其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始，逐渐蔓延全身。5.其他原因的全身性水肿 粘液性水肿时产生非凹陷性水肿（是由于组织液所含蛋白量较高之故），颜面及下肢较明显。 经前期紧张综合征：特点为月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退。 药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中。 特发性水肿几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立

45、体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。 其他可见于妊娠中毒症、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、血清病、水肿型甲状腺功能亢进症、间脑综合征等。（二）局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、下肢静脉曲张、慢性上腔或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致的橡皮腿、流行性腮腺炎并发胸骨前水肿、血管神经性水肿、神经营养障碍所致的局限性水肿和局部粘液性水肿等。关键字：粘液性水肿（myxedema）| 局部性水肿（localized edema）|水肿的诊断步骤 （一）确定是否水肿 注意与肥胖相鉴别，肥胖是体内中性脂肪过多积聚的表现。（二）判

46、定是全身性水肿与局限性水肿 当身体各部分（主要是皮下组织）的血管外组织间隙均有体液积聚时，为全身性水肿（常为对称性）；体液积聚于局部组织间隙中时，为局限性水肿。全身性水肿常见于心原性、肾原性、肝原性等。（三）判定是压陷性水肿还是非压陷性水肿 如以手指加压组织会发生凹陷，称压陷性水肿（pitting edema）, 是由于体液积聚于皮下疏松结缔组织间隙所致；当指压后无组织凹陷，为非压陷性水肿，见于丝虫病、橡皮腿、粘液性水肿等。（四）判定是炎症与非炎症性水肿 炎症水肿有局部潮红、灼热、疼痛与压痛。（五）判定水肿的程度1.轻度： 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，

47、平复较快。2.中度： 全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显或较深的组织下陷，平复缓慢。3.重度： 全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。严重时可出现胸腔、腹腔、鞘膜腔内积液及外阴部水肿。（六）结合病史伴随症状体征分析水肿的原因1.水肿每天出现于身体下垂部，伴颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，见于心原性水肿。2.水肿首先出现眼睑与颜面部，伴有高血压、尿改变，见于肾原性水肿。3.水肿首先出现于踝部，逐渐向上蔓延（头、面部常见水肿），且常有腹水，伴门脉高压症和肝功能减退的表现见于肝原性水肿。4.水肿伴有营养不良的表现，见于营养不良性水肿。5.水肿出现于某些药物治疗过程中，停药后

48、不久水肿可消失，为药物所致的水肿，如肾上腺皮质激素、胰岛素等。6.水肿出现于妊娠24周以后的初产妇，伴有蛋白尿、高血压与眼底改变，见于妊娠中毒症。7.水肿伴有关节肌肉疼痛、皮疹等，见于系统性红斑狼疮等风湿病。（七）选择进行化验及特殊检查进行尿常规、血常规、肝功能（包括血清蛋白）、肾功能检查，必要时查血找微丝蚴；选择进行胸部线、心电图、心脏、肝脾、肾超声探测、某些内分泌试验、免疫学检测等可协助病因诊断。关键字： 水肿（edema）| 局部性水肿（limited edema）|水肿的鉴别诊断 水肿病因分类水肿开始部位水肿发生速度水肿的性 质临床其他特点有确诊价值的检查心性水肿下肢全身逐渐形成较坚实

49、移动性较小心衰征象（心脏大肝大、心杂音、颈静脉怒张）ECG，UCG，心血管造影，冠状动脉造影，心肌活检肝性水肿下肢腹部全身缓慢软，易移动有肝炎史，慢性肝病的征象肝功能，-GT，AFP，食管镜、腹腔镜、肝活检肾性水肿眼睑颜面全身迅速软，易移动肾病征象（高血压蛋白尿、血尿、管型、眼底变化）尿常规，尿系列蛋白，肾功能，X线B超，肾活检营养不良性水肿与低蛋白血症有关较缓软，可移动消瘦、乏力、恶液质状态，肿瘤，VitB1缺乏Hb，A/G，营养不良病史，肿瘤及其他消耗性病检查内分泌性水肿因病因不同而异较缓甲减为粘液性水肿，少数心包、胸腹腔积液相应内分泌病的症状表现内分泌激素测定，TRH、LRH功能试验结缔

50、组织病性水肿SLE轻水肿，从面部、踝部全身PSS特殊表现较缓血管病变雷诺现象多脏器损害，狼疮性肾病，PSS蜡样面容自身抗体，Ig，C3，CH50， LE-B皮肤活检特发性水肿水肿轻重不一与体位有关有周期性规律多见20-50岁女性,周期性水肿,腹胀神经衰弱症状，肥胖，月经紊乱除外心、肝、肾等器质性病变，立卧式水试验阳性注：ECG：心电图 ，UCG：超声心动图常见症状了解以下概念 症状、体征、症状学症状（symptom）:患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现体征:（sign）医师或其他人能客观检查到的改变症状学（symptomatology）:研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊

51、断中的作用根据诊断学研究所集体备课要求，我们讲授10个常见症状。 第一节 发热（fever）正常体温的调控正常体温: 36-37 24小时波动1发热 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热发生机制 1. 致热源(pyrogen)分外源性致热源|：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。因为大分子物质不能通过血脑屏障。内源性致热源：有称白细胞致热源。通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加； 2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加； 3）通过交感神经，使皮肤血管

52、及竖毛肌收缩，散热减少。 2. 非致热源(nonpyrogen)病因分类- 1.感染性发热(infective fever)2.非感染性发热(noninfective)无菌性坏死物质的吸收抗原抗体反应内分泌代谢障碍皮肤散热少体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱发热分度 低热 37.3-38 中等热度 38.1-39高热 39.1-41 超高热 41以上发热的临床过程及特点分三阶段-体温上升期 包括两种方式高热期体温下降期 两种方式热型(用图讲解) 本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。1.稽留热(continued fever)：体温恒定在3940以上达数天或数周，24小时内体温波动范围

53、不超过1，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2.驰张热(remittent fever)：有称败血症热型。体温常在39以上，24小时波动范围大于2，但都在正常范围以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。4波状热(undulant fever)：体温逐渐升达39或以上，数天后，又逐渐 降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。见于布鲁菌病。5回归热(recurrent fever)： 体温骤升达39或以上

54、，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。见于回归热、霍奇金病、周期热。6不规则热(irregular fever)伴随症状-1寒战2结膜充血3单纯疱疹4淋巴结肿大5肝脾肿大6出血7关节肿痛8皮疹 第三节 水肿（edema）人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿发生机制 毛细血管静水压 组织压血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压产生水肿的几项主要因素-钠水潴留 毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻 病因与临床表现-1 心源性水肿(cardiac edema) 右心衰引起起，可见下垂部位水肿， 还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水2 肾源性水肿 (rena

55、l edema) 早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害 3肝源性水肿 (hepatic edema) 主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压 4营养不良性水肿(nutritional edema)水肿从足部开始逐步蔓延全身 5 其他原因 粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综合征 特发性水肿 局部性水肿 丝虫病 血栓性静脉炎 第五节 咯血（hemoptysis）喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出为咯血呕血与咯血的鉴别表 咯血 呕血 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 酸碱反应 黑便出血后痰性状病因与发病机制1支气管疾病2肺部疾病3心血管疾病4血液病，急性传染

56、病、血管炎及子宫内膜异位症临床表现-1年龄2咯血量 判断小量、中等量、大量咯血。3颜色性状 有些疾病有典型的血痰颜色性状第六节胸痛（chest pain）简单介绍病因-1胸壁疾病2心血管疾病3呼吸系统疾病4纵隔疾病5膈下脓肿、脾梗塞以上各种因素刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动 （肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经 支配气管、支气管的迷走神经、膈神经） 大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点第七节 发绀(cyanosis)亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显病因及临床表现一 血液中还原血红蛋白增多1中心性发绀 掌握发绀特点，注意与周围性发绀

57、的鉴别。 分肺性发绀、心性混血性发绀。2周围性发绀 掌握发绀特点 分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀3混合性发绀。二 血液中存在异常血红蛋白衍化物包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症了解紫绀特点 第八节 呼吸困难（dyspnea） 指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常病因1呼吸系统疾病 包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。2心血管系统疾病3中毒4 血液病5神经精神因素发生机制及临床表现1 肺源性呼吸困难-吸气性呼吸困难 三凹征呼气性呼吸困难 哮喘混合性呼吸困难 肺梗塞、气胸、胸腔积液2 心源性呼吸困难-左心衰竭 肺淤血致弥散功能障碍 肺泡张力高刺激牵张感受器迷走神经呼吸中枢 肺泡弹性降低，肺活量肺循环压力刺激呼吸中枢表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘右心衰竭 体循环淤血 右心房、上腔静脉压力 胸腹水、呼吸运动受