《二级综合医院评审标准》核心条款解读与落实课件

1、1兰心强二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实第1页，共65页。2医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。 第2页，共65页。3 医院评审与复评的文件卫生部医管司2011年9月21日发布： 医院评审暂行办法 （卫办医管函20115号） 第3页，共65页。4 第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的

2、检查和抽查。第4页，共65页。5 第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第5页，共65页。6评审标准版本 卫生部医管司2012年5月11日发布：二级综合医院评审标准（水印版） 第6页，共65页。7卫生部二级综合医院评审标准构架 章节条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2514132213第五章 护理管理与持续改进531531第六章 医院管理11601057 合计6332158333最基本、最常用、最易

3、做到、必须做好的标准条款 第7页，共65页。8卫生部医院评审标准文体表达形式 名称表达形式章第一章 坚持医院公益性 节 七、投诉管理条1.7.1 实行“首诉负责制”款1.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。第8页，共65页。9 评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目)。 评审表述方式 第9页，共65页。10 判定原则 要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。第10页，共65页。11233 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规

4、模抢救工作流程， 保障绿色通道畅通。2331 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。【】符合“”，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。【】符合“”，并持续改进应急管理有成效。例：三、急诊绿色通道管理第11页，共65页。12ABCD优秀良好合格不合格 有持续改进， 成效良好有监管，有结果有机制，且能有效执行仅

5、有制度或规章或流程，未执行PDCAPDC PD仅P或全无 标准条款的性质结果， 遵循PDCA循环原理 P-plan D-do C-check A-action卫生部：采用分档表述方式(性质结果)第12页，共65页。13 PDCA循环理论 PDCA是在管理活动中，为提高系统 质量和管理效益，所进行的计划 (Plan)、执行(Do )、检查(Check) 和行动( Action)等工作的循环过程。 第13页，共65页。14PDCA循环四个阶段:P(计划): 确定方针和目标,确定活 动计划。D(实施 ): 实地去做,实现计划中的 内容。C(检查): 评估比较执行前后结果, 注重效果,找出问题。第14

6、页，共65页。15A(行动):对总结检查的结果进行处 理,成功的经验加以肯定并 适当推广、标准化;失败的 教训加以总结,引起重现, 未解决的问题放到下一个 PDCA循环。第15页，共65页。16PACDACDPPDCA CYCLE PLAN DO CHECK ACTIONPDCA循环模型 第16页，共65页。17PDCA循环上升示意图质量改进ACDPACDPACDPACDP第17页，共65页。18项目名称第一至第六章基本标准其中，33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等9060201007020乙等8050101006010甲达标数52535011733247乙达标数467292593320

7、4表：第一至第六章评审结果要求 二级综合医院评审结果要求第18页，共65页。19查阅资料（部门、科室）现场检查现场考核（管理人员、医务人员）实地暗访模拟检查访谈座谈（医务人员、病人）追踪方法 评审与复评工作方法第19页，共65页。20 追踪方法学：一种过程管理的方法学。 个案追踪：跟随病人，观察病人看病的 全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。第20页，共65页。21 部分核心条款讲解 节条核心条款三、医疗技术管理4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评

8、价与“再授权”机制。4.3.5.1对实施手术、麻醉介 入、腔镜诊疗等有创技术操作的 卫生技术人员的 授权制度。 （）第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）第21页，共65页。22【解读】 卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政 发200918号）第三十七条规定：“医疗机构 应当建立医疗技术分级管理制度”。 第三十九条规定：“医疗机构应当对具有不同专 业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术 进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应 的手术权限”。建立手术与高风险性诊疗技术管理是保障医疗质 量与安全的基础。第22页，共65页。23【解读】 高风险性诊疗技术必须实行分级管理制和 施术人员

9、资格准入制，以能确保医疗技术 应用的安全和有效。为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊 疗操作的资格许可授权制，可以减少诊疗 操作的风险性。 开展的医疗技术服务应与医院的功能、任 务和业务水平相适应。 第23页，共65页。24【解读】 高风险性诊疗技术，如：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术环甲软骨切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等项目。第24页，共6

10、5页。【落实点】 特定专业：手术、麻醉、介入、腔镜诊疗类 操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批 程序。 建立高风险诊疗技术项目目录 相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 建立操作人员的技能与资质数据库、更新（A）25第25页，共65页。26节条核心条款六、手术治疗管理与持续改进4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订 手术治疗计划或方案。 第26页，共65页。27节条核心条款六、手术治疗管理与持续改进4.6.8科主任、护士长与具备资质

11、的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。第27页，共65页。28 安全手术，挽救生命 （safe surgery save lives） 2007 2008 年 WHO “病人安全国际联盟”安全行动主题第28页，共65页。29WHO 患者手术安全的十个事实第29页，共65页。30 在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术。每年有6300

12、万人通过手术来治疗外伤，另有1000万人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有3100多万人须接受手术治疗癌症。 研究表明，手术后的并发症导致3-25%的患者残疾或延长住院时间，具体情况取决于手术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有700万患者可能患有术后并发症。第30页，共65页。31 据报道，依具体情况不同，大手术后的死亡率一般在0.4%至10%之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。 在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。因此，世界各地大多数外科干预并没有记录。第31页，共65页。32 在发达国家中，

13、影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。 在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有成本效益。确保治疗安全操作，只会提高其疗效。第32页，共65页。33在过去30年中，麻醉的实施已有显著的改进，但并非世界各地的情况都有改观。在某些地区，与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。 在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切开皮肤之前使用抗生素的时间及选择，可降低外

14、科手术部位感染率达50%。第33页，共65页。34 世卫组织已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核对表。 目前正在与200多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展安全手术拯救生命行动，以期减少外科治疗中的死亡人数和并发症。第34页，共65页。35【解读】 手术治疗是医院诊疗活动中重要的治疗 手段之一，是具有高风险的医疗行为。 医院为患者提供的手术治疗服务应是安 全的、行之有效的。 非计划性再次手术:在同一住院期间内 非计划性重新进入手术室或操作室以接 受进一步的手术或操作。第35页，共65页。36【解读】 非计划再次手术是手术质量的重要标志。建立“非计划再次手

15、术”的监测、对于每一例“非计划再次手术”的原因进行分析、反馈、通过持续的整改。尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，提高手术质量与患者安全。第36页，共65页。【落实点】 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟 施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 做好手术前的各项准备。 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改 措施。 手术方案完善，术前准备充分。（A）37第37页，共65页。【落实点】 建立非计划再次手术的管理制度与流程 作为科室质

16、量评价的指标之一 职能部门对非计划再次手术有监管、分析 与改进 有效控制非计划再次手术（A） 38第38页，共65页。39 围手术期的管理要点 术前准备（检查、术前讨论，高值耗材的使 用与选择、手术与麻醉知情同意书签署，病 人的身份及手术部位的识别标识及核对等。） 术中（手术适应证、预防性抗菌药物的应用、 术式、麻醉与输血选择的适宜性） 术后（病情观察、术后特殊治疗项目的处置 与交代、手术记录与病程记录的完成）。第39页，共65页。40节条核心条款八、重症医学管理与持续改进4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患

17、者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责、和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （）第40页，共65页。41【解读】 重症医学科是医院救治危重患者能力与技术水平的重要体现。对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。第41页，共65页。【落实点】 规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程 收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程 实行疾病严重程度评估 有抗菌药物使用与管理的相关规定 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训 工作人员知晓相关

18、岗位职责和履职要求 科室内有定期质量评价 转入转出患者与标准的符合率90%。（A） 抗菌药物合理使用率90%。（A） 疾病严重程度评估率达 100%。(A)42第42页，共65页。43节条核心条款八、重症医学管理与持续改进4.8.4严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）第

19、43页，共65页。44【解读】 医院感染监控管理是诊疗质量与安管理的基本需要。在重症医学科建设与管理指南（试行）中规定： 第二十四条：“严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。”第44页，共65页。【落实点】 遵循手卫生规范，有相应的设备。 有消毒剂管理的相关规定（有效浓度范围、物品 浸泡时间等）。 有医疗废物管理相关规定及措施。 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染， 留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。 落实抗菌药物临床使用相关规定。 科室有对抗

20、菌药物使用情况、医院感染管理定期 分析、评价及整改措施。45第45页，共65页。46节条核心条款十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）第46页，共65页。47【解读】 药事和药物临床应用管理，是指医院临床 预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病 人提供药物治疗的系统和流程。医院应当建立医 学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团 队，遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药 物的合理

21、使用，保护病人的用药权益。第47页，共65页。【落实点】 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人 医院医疗质量和医院管理最重要内容之一 明确抗菌药物临床应用管理组织结构、职责分工 科主任是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人 科室质量管理的重要内容，医师能力评价 根据不同科室不同专业特点，设定控制指标 与科室主任签订抗菌药物合理应用责任书 报送抗菌药物合理应用与细菌耐药监测信息（A）48第48页，共65页。【落实点】 医师抗菌药物处方权限制度与程序 药师抗菌物调剂资格管理制度与程序 医师、药职能部门员工均知晓履的要求 对医师与药师管理培训、考核有记录 经培训并考核合格后，授予医师/药师相应级别的

22、抗菌药物处方权/授予抗菌物调剂资格。 处方与医嘱结果签发师授权管理名单保持一致 95% 。(A) 49第49页，共65页。50节条核心条款十六、病理管理与持续改进4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度，科内会诊制度。（）第50页，共65页。51节条核心条款十八、输血管理与持续改进4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.18.5.1有血液质量监测规范与信息反馈制度。（）4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（

23、）4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时规范。（）第51页，共65页。52节条核心条款十九、医院感染管理与持续改进4.19.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）第52页，共65页。53节条核心条款二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.5采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病

24、案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）第53页，共65页。54 迎评审与复评思路与具体做法 分解条款、逐点落实 学习标准、找出差距 协助条款、做好配合 必须达B、 争取达A 扎实准备、积极改进 第54页，共65页。55 分解条款、逐点落实 以水印版为准备迎检版本 创建办牵头负责 分解任务、制订计划（按内容职责） 条款（点）落实到具体人员第55页，共65页。56 学习标准、找出差距 学习具体条款，吃透内容 吃不透的内容需讨论与咨询 了解差“在什么地方” 思考“如何整改”、“能否落实”、“有 无效