基于循证理念的临床护理课件

1、基于循证理念的临床护理 李黎明第三届中华护理学会科技奖获奖项目一等奖（项目名称、工作单位及职务、项目负责人）1.护士岗位精细化管理模式的建立与实践 中国医学科学院北京协和医院护理部主任 吴欣娟二等奖1.循证护理模式的构建与临床应用研究 复旦大学护理学院院长 胡雁2.老年保健护理理论创新与循证临床实践系列研究 四川大学华西医院老年医学中心科护士长 胡秀英3.重症急性胰腺炎关键护理技术系统研究 南京军区南京总医院普通外科研究所SICU护士长 叶向红 一、循证护理的由来1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学这一术语1992年加拿大sackett DL等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核

2、心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价,目前已发展了包括中国在内的21个国家。 一、循证护理的由来1998年-2001年，澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班1998年，中国循证医学中心（中国Cochrane中心）在四川大学华西医学中心成立。1999年3月31日，中国循证医学中心经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心 。 一、循证护理的由来循证护理（Evidence-based nursing

3、，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。EBN 由加拿大Alba Dicenso 教授于1991 年提出, 是循证医学的重要分支, 意为遵循证据的护理学。其核心强调的是任何决策都需建立在科学证据的基础之上, 由此极大地冲击了传统经验护理模式。 一、循证护理的由来中国Cochrane中心对全院护士进行了循证思想的普及培训, 并邀请国 外循证护理专家到医院讲学, 为护理人员提供了掌握EBN 的有关理论 与实践知识的机会。我国循证医学中心的成立促进了循证思想在我国 护理界的传播以及护理人员对循证护理的认识与

4、实践, 使EBN 在我国 临床实践中得以探索性的应用。殷磊， 循证护理的引入。1997 年在香港中文大学建立了亚洲第1 个EBN 中心, 并于 1999 年开 始出版一些有关EBN 的资料。复旦大学护理学院于2004 年11月成立了国内第2 个EBN 中心, 致力于 推广循证护理实践, 进行证据转化、证据传播、证据应用, 翻译并传播 最佳护理实践。 二、循证护理的概念与内涵循证护理（EBN）,即护理人员在计划其护理活动过程中，审慎、明确、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。它包含了3个要素:（1）可利用的最适宜的护理 研究依据；（2）护理人员的

5、个人技能和临床经验 ；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。 循证护理的核心思想临床知识和经验患者病情和意愿最佳科学证据以客观的科学研究结果作为临床实践的决策依据一、循证实践资源数据库1、Cochrane图书馆（Cochrane Library,CL）2、循证医学系统评价数据库（Evidence-based Medicine Reviews，EBMR） 三、循证实践相关资源 三、循证实践相关资源 一、循证实践资源数据库3、临床证据（Clinical Evidence，CE） /products/clinical/clinicalevidence.cfm4、JBI循证实践中心数据库 .au Coc

6、hrane图书馆 Cochrane中心通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医 疗卫生决策提供可靠的科学依据。该中心将收 集到的系统性评价综述和对照试验与随机对照 试验条目发表在Cochrane图书馆（Cochrane Library）（http:/www.cochrane.co.uk） Joanna Briggs Institute(JBI) 1996年澳大利亚Joanna Briggs循证护理中心成立。该中心是设在澳大利亚阿得莱德市皇家 阿得莱德医院的独立研究机构，是继英国约克 大学设立的全球第一个“NHSCRD循证护理中心”以后的第二个循证护理中心，也是目前全球

7、最 大的推广“循证护理”的机构。该机构下设21个 分中心，其中包括美国、英国、加拿大、西班牙 瑞典、南非、泰国、香港、新西兰等海外分中心 复旦大学JBI循证护理合作中心 2004 年11 月我国首家Joanna Briggs 循证护理合作中心在复旦大学护理学院挂牌, 该中心是由复旦大学护理学院与澳大利亚Joanna Briggs 循证卫生保健中心合作建设, 集教育、研究、实践、传播与文献检索服务于一体的研究中心。该中心网站提供了3个主要栏目：循证护理实践、循证教育和循证研究,以推动我国临床护理实践的发展 。该中心的成立, 标志着我国循证护理已步入一个新阶段。（http:/nursing.） 中

8、华护理杂志最佳实践协助照顾者支持老年痴呆症患者成人围术期体温过低的预防和处理策略成人经皮内镜下胃造瘘并发症的预防及处理非药物疼痛管理对缓解儿童及青少年慢性疼痛的效果住院老年患者跌倒预防护理门诊在降低成人心脏疾病可控性危险因素中作用 三、循证实践相关资源 二、临床实践指南1、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）2、英国指南库（Guidelines） http:/www.his.ox.au.uk/guideline/3、加拿大指南库（CMA Infobase） http:/mdm.ca.cpgsnew/cpgs/ 三、循证实践相关资源三、循证实

9、践资源相关期刊1、循证医学杂志（Evidence Based Medicine，EBM） 2、循证护理杂志（Evidence Based Nursing，EBN） 四、循证护理的实证循证护理证据的分级I级证据：收集所有质量可靠的RCT后作的系统评 价或Meta分析II级证据：单个样本量足够的RCT结果III级证据：设有对照但未随机分组的研究（病例对 照研究和队列研究）IV级证据：无对照的系列病例观察V级证据：专家意见、描述性研究、病例报告 四、循证护理的实证 四、循证护理的实证证据的价值性 循证实践并非只建立在科研及综合报告的结论 基础上，应该也包括病人的意见与喜好，以及临 床专家的意见；由综

10、合分析得知，建立在科学实 证上的护理措施比建立在传统经验基础上的护理 措施对病人更能产生较佳的护理结果。 四、循证护理的实证A级推荐：证据有效，可行性强,推荐应用。B级推荐：证据在一定程度上有效，建议应用。C级推荐：证据在一定程度上有效，可考虑应用其 结果，应用时需要特别慎重。D级推荐：证据在有限程度上有效，应用时有较多限制。E级推荐：证据的有效性未建立证据的等级评价是证据评价的主要内容，并在证据 等级评价的基础上评价证据的推荐级别；护理领域 证据分类方法以JBI循证卫生保健中心的证据分类 方法较常用。 五、循证的实践程序循证实践的基本步骤提出问题检索证据及结果评价证据和分析 六、循证护理对护

11、理专业的影响（一）使护理决策科学化 循证护理的核心是遵循证据的护理决策。改变了以经验、直觉、臆断为主的决策方式，用最好的证据指导临床护理决策，使护理人员重新认识那些习以为常却是错误的临床决策。 如：关于留置导尿管病人更换导尿管时间众说纷纭。经过系统性循证研究的结果是：临床护理过程中应当动态监测留置导尿病人尿液 的PH值，根据PH值对病人进行分类，对高危堵塞类病人（尿液PH值大于6.8）更换导尿管时间为2周；对于非堵塞类病人（尿液PH值小于6.7）更换导尿管时间为4周或更长。六、循证护理对护理专业的影响（二）提高了护理技术的安全性、有效性 通过对护理技术的循证研究并应用于临床，可促进护理技术水平

12、的提高。 如：压疮护理技术的循证研究，改变了当病人骨隆突处受压发红（压疮早期），护士进行按摩、促进血液循环的护理技术（原来很普遍的护理技术）。通过研究，按摩压红局部的效果彻底相反。按摩皮肤，实际上损伤组织，护士必须停止这种实践。六、循证护理对护理专业的影响（三）使护理实践过程、思维方式更为科学化、系统化 循证护理实践的系统化过程：（1）寻找护理实践中的问题，将其特定化、结构化。（2）根据提出的问题进行系统文献检索，找出所需证据。（3）对科研证据的有效性及实用性进行审查、系统评价。（4）将获得的最适宜的证据与护士与护理知识和经验、 病人的需求、愿望相结合，做出护理决策。（5）实施护理决策，并动态

13、监测效果，总结发现新问题。六、循证护理对护理专业的影响（四）使科研方法更为科学 选取以RCT为设计方法的研究。RCT的3个基本原则是设立对照、随机分组、盲法试验。尽可能减少各种偏倚和随机误差，增强检验效能，得出更真实可靠的证据。 采用Meta分析方法对选取的文献进行系统评价。将收集到的、已完成的研究结果，进行系统的、定量和定性的综合性统计分析，使文献综述更具客观性。 循证护理实践将RCT研究及其系统评价作为制定护理技术标准的主要依据，这些来自临床的直接证据使新的临床技术标准不但具有先进性，反映医学研究的最新成果； 而且使标准具有科学性和权威性，减少主观人为因素。六、循证护理对护理专业的影响（五

14、）促进了科研与实践的密切结合 循证护理实践需要充分利用科学研究的成果。没有基础的探索性研究，就不会有临床实践的飞跃性发展。将临床实践中的问题列为研究对象。如：临床实践中应用的疼痛护理、约束护理、皮肤护理、卧床护理、术后运动、病人自理技术等。 将护理研究的成果转变为临床护士可方便阅读、能直接应用的临床指南，缩短研究成果到临床实践的过程，改变大量科研成果被束之高阁，不被利用，而临床护理工作却缺乏先进的研究指导的现象。六、循证护理对护理专业的影响（六）促进了护理教育 对护理教育提出更高要求，使护理教育者在课程设置、教学方法和教学环境中，培养学生加强批判性思维，具备对循证的理解、应用、实践的能力。培养

15、护士用更可信、确切的临床证据作为护理实践的指导思想，正确记录临床资料，以便建立完善的医院护理情况数据库，提供新的证据。培养护士改变轻视研究而沿袭习惯的传统，加强 终身学习。六、循证护理对护理专业的影响（七）促进了管理的科学化 （1）基于循证的护理实践指南提供了更为科学的 实践标准；（2）质量管理的评价指标更为客观、科学。 七、循证护理的若干问题（一）限制循证护理推广的因素 包括护理工作忙碌、缺乏改变动机及激励机 制、相关信息不足、认为相关知识不能应用于临 床、对循证护理缺乏认识及不了 解其方法、对科 研感到不了解；对文献的阅读及 获取感到不易、 无法改变病人及家属的要求、害 怕与同事不同及 挑

16、战权威与传统；医院没有要求 、护理管理者不 重视、缺乏渠道获取循证护理求证的资源。 七、循证护理的若干问题（二）开展循证护理所需要的条件（1）进行循证护理的培训，普及有关知识；（2）在科室中配置受过循证护理培训的护士；（3）领导必须重视此项工作；（4）提高护士对科研方法的认识。 七、循证护理的若干问题（三）循证护理人员应具有的能力（1）获取知识及查询资料的能力；（2）整理资料及信息的能力；（3）对所收集到的资料进行评价；（4）采用所选取的标准进行护理项目的改变（计 划、沟通、执 行、评价能力）。 七、循证护理的若干问题（四）相关支持（1）是否具有相关工具：书籍、杂志、电脑及网络；（2）是否有适

17、当的循证护理培训人员指引方向；（3）如何成立循证护理工作小组；（4）循证护理工作小组的工作目标、定期规划、 预期成果；（5）是否有循证护理培训计划。 八、循证护理在临床工作 中的应用实例 肠内营养患者并发误吸的 循证护理 肠内营养导致的误吸后果严重 据报道：鼻饲不当导致的吸入性肺炎发生率为10431-2 误吸导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS）致死率4050% 2-3一、研究背景1 Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, m

18、echanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med,1994,149(3 Pt 1):818-824.2 Lim SHB, Lieu PK, Phua SY, Seshadri R, Venketasubramanian N, Lee SH et al. Accuracy of bedside clinical methods compared with fiberoptic endoscopic examination of swallowing (FEES) in

19、determining the risk of aspiration in acute stroke patients. Dysphagia. 2001;16:16. 3Brower RG, Ware LB, Berthiaume Y, Matthay MA. Treatment of ARDS.Chest,2001,120(4):1347-1367. 一、研究背景 提出问题 （1）鼻饲时哪些是发生误吸的高危人群？ （2）误吸的发生与患者体位是否相关？ （3）误吸的发生与鼻饲管道粗细是否相关？ （4）误吸的发生与鼻饲管道插入的深度是否相关？ （5）误吸的发生与肠内营养输注方式是否相关？ （6）

20、营养护理观测技术对误吸发生的影响 检索策略资料来源检索方法初检结果CDSR#1 Aspiration. mp.#2 Enteral Nutrition. mp.#1 and # 23469325CCRT#1 Aspiration #2 Enteral Nutrition#1 and # 21511833DARE#1 Aspiration. mp.#2 Enteral Nutrition. mp.#1 and # 2137996MEDLINE#1 Aspiration.mp. #2 Enteral Nutrition#1 and # 242361443819CBM#1主题词:误吸 -限定:综述#

21、2(主题词:肠道营养,肠内营养) and (主题词:误吸)5616二、检索证据及结果三、评价证据及分析 鼻饲时哪些是发生误吸的高发人群？2项RCT共对688名病人进行随机对照研究4-5文章表述：意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分表(GCS)评分9分者易发生液体误吸入气管内。鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低意识障碍患者的误吸发生率。三、评价证据及分析各相关数据库共检索到文献17篇，均为经验总结性文献12-28。 误吸的发生与营养液输注方式是否相关？文章提示：输注营养液的温度过冷，速度过快，量过多，可能导致胃痉挛造成呕吐或胃内容物潴留，均可引起呕吐导致误吸。肠内营养行人工气道患者需

22、行声门下吸引1次/4h， 声门下吸引后采用最小漏气技术（MLT）。检查有无腹胀、反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动 1次/4h。腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。 营养护理观测技术对误吸发生的影响？三、评价证据及分析 核心思想专科医师专科护士临床知识和经验患者病情、意愿和实际情况1.GCS评分9者，鼻饲前翻身，吸净呼吸道分泌物（A级推荐证据）2.鼻饲时若病情允许抬高床头 3045，鼻饲后半小时内仍保持半卧位（A级推荐证据）鼻饲并发误吸的护理策略 完成临床护理指南的构建 中国临床营养护理循证指南 2011年成功出版 循证护理在机械通气患者 吸痰中的应用 临 床 资 料 临床研究的资料为ICU

23、48名机械通气的患 者，我们按年龄、机械通气的时间、诊断、机 械通气前肺部状况等情况列表如下： 机械通气时间诊断气管插管气管切开呼吸机与病人连接方式肺部状况1.应用循证护理进行吸痰护理的必要性正确、有效的吸痰对于患者早日脱离机械通气有 重要作用。常规吸痰法已陈旧过时，不适于临床护理的发 展。不同医院或病室对吸痰的临床实践差异极大。循证问题 因此我们决定将循证护理用于“机械通气患者 吸痰” 的护理中，确定的健康问题为：“机械通气患者如何有效吸痰”。主要循证气管内吸痰对患者的不良反应、吸痰的临床指征、吸痰的操作流程、吸痰预防感染的方法、吸痰管型号的选择、吸痰的持续时间、吸痰压力的选择、吸痰间隔的时

24、间、吸痰管插入的深度、吸痰前后是否高浓度氧疗，用何种方法供氧以及吸痰操作对护士的要求。循证问题2.根据提出的问题进行系统的文献检索， 寻找来源于研究领域的实证。 以中文检索关键词“气管插管、气管切开、吸痰”，英文检索关键词“tracheal intubation,tracheotomy, suctioning ” 检索领域的相关临床实践指南、系统评价等循证资源主要检索Cochrane循证医学数据库、澳大利亚JBI循证卫生保健数据库和中国生物医学文献数据库。关于人工气道管理中吸痰的相关内容资料，类型包括系统评价、最佳实践信息报告、证据总结以及证据推荐实践等，并参考了国内最新的研究进展。检索证据及

25、结果吸痰管的选择7 10F7.5 12F 8 14F8.5 14F9 16F吸痰对患者的不良反应 有证据表明气管内吸痰对患者的血液动力学、心血管系统和神经系统都可能产生一系列不良反应和并发症，包括出血、感染、肺不张、低氧血症、心率紊乱和颅内压增高。吸痰可能导致气管粘膜的损伤，此外吸痰也可能造成气管插管移位甚至脱落。吸痰可能引发患者疼痛和焦虑（级证据）。吸痰的临床指征 吸痰不易常规进行，建议在对患者临床评估后，出现必要的吸痰指征时再予实施。可能的吸痰指征包括：听诊肺部可闻及粗糙呼吸音，双肺布满湿啰音；听诊肺部呼吸音减弱或消失；脉搏增快或减慢；呼吸频率加快或减慢；患者出现自发性咳嗽；气道压力增加；

26、氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化；收集痰标本吸痰的操作流程 开放式吸痰系统（ open suction catheter system）和密闭式吸痰系统(closed suction catheter system )均是临床上可以接受的吸痰方法。吸痰的注意要点：确保吸痰管道系统通畅，功能正常；再整个吸痰过程中需要加强监测血氧饱和度、呼吸状态、血液动力学监测；建议每次吸痰最多进行2轮次；每次吸痰时间应少于1015秒。 吸痰预防感染的方法 吸痰是一项侵入性操作，可能会导致深部气道的污染，因此对院内人工气道进行吸痰时，建议严格遵守无菌操作的理念（B级推荐），包括洗手和穿戴手套（ 级证据）。目

27、前尚无确切证据表明对于成人人工气道的患者，吸痰前注入生理盐水有利于气道分泌物的清除（ 级证据） 评价证据及分析吸痰管型号的选择 在保证能够顺利清除气道分泌物的情况下，吸痰管应越细越好。一般建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的一半（ 级证据，B级推荐），对于婴幼儿则建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的70%（ 级证据）。吸痰管过粗，产生吸痰压力过大，易造成气道损伤；吸痰管过细，影响吸痰效果，痰液蓄积形成痰痂堵塞气道（ 级证据）。 吸痰的持续时间 专家和文献多建议每次吸痰时间不超过1015秒（ 级证据，B级推荐），以减低发生气管粘膜损伤、低氧血症和其他不良反应的可能性。 吸痰压力的选择 吸痰时在保

28、证能够顺利吸除气道分泌物的前提下，采用尽可能低的吸痰压力能够降低患者肺不张、低氧血症和气道粘膜损伤的发生率。吸痰压力建议介于80120 mmHg ，超过50%的相关研究采用该吸痰压力水平（ 级证据）。但另外，在采用合适吸痰管类型的情况下，200300 mmHg的吸痰压力亦是可以接受的（ 级证据，B级推荐）。 对于成人患者，建议应首先将吸痰管插入到气管隆突位置后，然后上提12cm，再开始吸痰动作（B级推荐）。对于儿童和婴幼儿，建议在气道浅部位吸痰以代替深部吸痰（ 级证据）。吸痰管的插入深度 评价证据及分析吸痰的间隔时间 虽然没有足够证据明确吸痰的最大间隔时间，建议吸痰动作应至少每8小时进行1轮次，以减低发生气管导管阻塞和分泌物积聚的可能性（B级推荐）。 吸痰前高浓度氧疗 建议吸痰开始前和吸痰结束后均采用纯氧为患者加大给氧，时间至少持续30秒，以减少吸痰过程中低氧血症的发生（ B级推荐）。吸痰前予以高浓度吸氧的效果受下列因素影响：患者的个体状况；吸痰过程的持续时间；吸痰压力大小；吸气流量，吸痰管外径与气管导管内径之比。 在可能的情况下，主张采用呼吸机进行吸痰前高浓度氧疗或过度通气，而不宜采用简易人工呼吸囊。建议根据