外科学总论-外科营养课件

1、外 科 营 养首都医科大学第一临床医学院 杨磊二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery目 录临床营养的发展史人体基础营养代谢与饥饿、创伤后的代谢变化营养状况评估肠外营养肠内营养小结临床营养的发展史现代营养学起源于1900年发现碳水化合物；美国科学家Burr GM和Burr MM 1929年发现必需脂肪酸亚油酸； 1935年美国科学家Rose开始研究人体需要的氨基酸，确定8种必需氨基酸及需量； 美国科学家Shohl1940年静脉输注结晶氨基酸溶液。 临床营养的发展史1952年法国外科医生Rob

2、ert Aubaniac首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内输注高渗液，为以后的用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径；1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein 发明要素膳；美国科学家Moore1959年提出营养支持中最佳氮热比例为1：150（g:kcal）； 临床营养的发展史1961年瑞典科学家Wretlind 采用大豆油、卵磷脂、甘油等研制成功脂肪乳剂； 1967年美国科学家Dudridk提出静脉高营养的概念；19701974年，美国医师Scribner及法国医师Solassol提出了“人工胃肠”概念；1970年肠外营养由美国向世界各地发展。 临床营养的发展史1973年D

3、elany等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术；20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收； 全面营养：在肠衰竭阶段用肠外营养，肠功能部分恢复时，启用肠内营养。目 录临床营养的发展史人体基础营养代谢与饥饿、创伤后的代谢变化营养状况评估肠外营养肠内营养小结人体基础营养代谢氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类 20 氨基酸 必需氨基酸（essential amino acids，EAA） 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA） 条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸 NEEA和EAA在临

4、床营养中同等重要人体基础营养代谢谷氨酸胺是人体中最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%；是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物；也是快速增殖细胞如小肠黏膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞等的主要能源。人体基础营养代谢精氨酸 刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。 ） 与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。人体基础营养代谢促进蛋白质合成因素 1.氨基酸的输入

5、 2.胰岛素、生长激素作用加强促进蛋白质分解因素 1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素 2.细胞因子：IL-1，IL-6，TNF正常情况下蛋白质合成的基本条件 充足的 热量和氨基酸人体基础营养代谢能量储备 糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量碳水化和物4.0 kcal/g脂肪9.0 kcal/g蛋白质4.0 kcal/g非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC)- 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。器官功能衰竭地震挤压伤综合征饥饿、创伤后的代谢变化交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。胰岛素抵抗（insulin resistance）糖异生活跃，脂肪分解增加。饥

6、饿与创伤时代谢反应的不同 The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983. 创伤时的代谢反应 102030402824201612840Nitrogen Excretion (g/day)DaysLong CL, et al. JPEN 1979;3:452-456目 录临床营养的发展史人体基础营养代谢与饥饿、创伤后的代谢变化营养状况评估肠外营养肠内营养

7、小结概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生的风险营养风险筛查: 发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时临床结局将明显得到改善原因：营养不良增加并发症是不能接受的 没有普遍被接受的营养不良的普查系统 什么患者可以从营养支持中获益工具：50余种 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002营养风险与筛查Council of Europe Committee of Ministers 20032002年ESPEN的营养不良筛查第一步 如果任一问题回答是, 则进入第二步 如果任一问题回答否, 每周复查一次营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程

8、度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI10） 年龄大于等于70岁加1分 2002年ESPEN的营养不良筛查第二步 总分3分，需进行营养支持2002年ESPEN的营养不良筛查结论总分值3, 患者处于营养风险, 开始制订营养计划 总分值 3,每周进行营养风险筛查NRS2002的优点 根

9、据150个临床对照研究分析的结果制定 ESPEN2002指南 前瞻临床干预研究证实 简单易行(3个项目) 快速(5分钟) 营养状况评定营养评定： 判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度 评价营养支持后临床效果营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法： 营养评估人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良体质指数BMI=体重/（身高）2三头肌皮褶厚度（） 代表体内脂肪储备量上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况 上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm) 上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营养不良营养评估：人体测量营养评估： 生化参数参数 危险水平白蛋白 T1

10、/2=20d 3.5 g/dL淋巴细胞计数 1500 cell/mm3转铁蛋白 T1/2=8d 140 mg/dL前白蛋白 T1/2=2d 17 mg/dL总铁结合Total iron-binding capacity 250 mcg/dL血清胆固醇 Serum cholesterol 90 80-90 60-79 60 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（g/日） +1 -5 - -10 -10- -15 150:1

11、 20% protein 100:1 Severe Stress第一代产品水解蛋白作为氮源缺点：氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等大量的氯离子造成高氨血症第二代产品不平衡氨基酸缺点：采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒氨基酸不平衡，过分强调EAA忽视NEAA第三代产品平衡氨基酸平衡氨基酸的概念 以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且比例恰当。要求：1）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2）溶液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨 基酸3）各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需

12、氨基酸4050，非必需氨基酸5060应用氨基酸应注意的问题平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用单瓶输注过快可发生不良反应氨基酸不是单纯的“营养品”！应激时的营养物水、电解质基本需要量是维持生命的必需，成人水分日需要量为2000 2500 ml；电解质钾、钠、钙、镁、磷等需要量可参考膳食推荐量。应激时的营养物维生素在调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用。市售的PN制剂中，含水溶性维生素（9 种）和脂溶性维生素（4种），成人PN每日各1 支，基本满足维生素需要量。应激时的营养物微量元素：生物体内占体重的0.01%以下的元素称为微量元素。虽然量微，但在机体

13、代谢中起着重要作用。市售的含有9 种微量元素制剂，可供临床应用。维生素与矿物质 缺乏谷胺酰胺的危害抵御感染能力下降 感染率升高肠粘膜细胞的增值受阻 肠道屏障功能障碍 肠道菌群异位淋巴细胞缺乏能源物质 体液免疫和细胞免疫受损补充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）精氨酸在应激代谢中的作用可刺激胰岛素和生长激素的释放,促进蛋白质合成；是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等的能源,可促进免疫功能；是机体合成一氧化氮的唯一底物。生长激素的主要作用及机理直接作用于骨骼、肌肉的生长激素受体,促进人体的线性生长;作用于肝细胞膜上的生长激素受体,通过胰岛素生长因子-1介导,促进蛋白质的合成。生长激素的主要作用及机

14、理生长激素是体内主要的促进蛋白质合成的激素,有明显的促合成代谢的作用,对高分解代谢状态、肠瘘等病人同时应用生长激素能增强肠外营养的效果,能减少肌肉分解,减少尿氮排出,改善氮平衡。生长激素的主要作用及机理生长激素对糖和脂肪的代谢也有广泛的影响:抑制糖氧化和组织摄取利用,导致血糖水平的升高;增加脂肪氧化分解,促进脂肪动员和脂肪利用;提高营养物质转换率,增加营养治疗的效能;胰岛素水平升高;调节免疫系统功能,增强免疫功能。肠外营养指证胃肠道无功能胃肠道不能使用肠梗阻腹膜炎 呕吐 intractable vomiting严重腹泻高流量肠瘘短肠综合征严重吸收不良 severe malabsorption.

15、 肠道需休息在终末期病人中使用有争论 Palliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA肠外营养的禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠外营养输注途径选择周围静脉：短导管或钢针穿刺皮下浅静脉，一般用7 1 0 d。中心静脉：肠外营养超过7 1 0 d 应开辟中心静脉入路。通过穿刺锁骨下静脉，颈内静脉、颈外静脉、股静脉、隧道式中

16、心静脉、输液港和经周围中心静指置管（PICC）。中心静脉通路 VenasubclaviaVenaceflicaCatter venoso centralVena cava superiorYugular internaYugular externaVenaaxilarVenabraquialVenabaslicaSubclavian VeinCephalic VeinCentral VenousCatheter SuperiorVena Cava Internal JugularExternal JugularAxillary VeinBrachial VeinBasilic Vein经外周静

17、脉中心静脉置管 Garanowski L. J Intraven Nurs 1993;16:167-194肠外营养：并发症导管相关 Catheter-related代谢性 Metabolic感染性Infection肠外营养: 并发症导管相关 Catheter-related放置不当 静脉炎 phlebitis 血栓形成 thrombosis导管闭塞 catheter occlusion破裂 rupture 栓子 embolus肠外营养: 并发症代谢性 Metabolic糖代谢紊乱：高血糖、高渗透压、低血糖氨基酸代谢紊乱：高血氨和氮质血症脂肪代谢紊乱：必需脂肪酸缺乏电解质及微量元素：锌缺乏酸碱平

18、衡紊乱肠外营养: 并发症代谢性 Metabolic胆囊结石胆汁淤积及肝酶谱升高肠屏障功能减退全合一肠外营养液的优点所需的全部营养物质经混合后可同时均匀地输入体内,有利于更好的代谢利用。由于高渗葡萄糖和脂肪乳剂被均匀稀释,可以减少或避免单独输注时可能出现的不良反应和并发症。由于特制的3L 塑料输液袋能自动闭合,不需要用进气针,能保持全封闭的独立系统,减少污染的机会。吴洪斌,中国医院用药评价与分析,2007 7(2):157-159全合一肠外营养液的优点“一天一袋式”的给药方法,使用方便,减轻了护理人员的工作量,同时可避免营养液被污染的机会。各种营养液互相稀释,渗透压降低,一般可经体表静脉输注,给

19、患者造成的伤害小。稳定性好吴洪斌,中国医院用药评价与分析,2007 7(2):157-159目 录临床营养的发展史人体基础营养代谢与饥饿、创伤后的代谢变化营养状况评估肠外营养肠内营养小结肠内营养应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。以下情况避免使用肠内营养 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔； 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。肠内营养途径选择与营养管放置 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（ PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 术中胃/空肠造口、或经肠瘘口肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周肠内营养的管理与喂养安全性评估经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量; 如果潴留量200ml，可维持