住院病历书写基本要求

1、住院病历书写基本要求病案首页：各项目填写完整、正确、规范。一般项目:一般项目填写齐全、准确。主诉:简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替。现病史：起病时间与诱因。主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病 情，症状与体征描述。有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。疾病发展情况，入院前诊治经过及效果。一般情况（饮食、睡眠、二便等）。经本院急诊入住，有急诊诊疗重要内容简述。既往史:既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重 要的疾病史。手术、夕卜伤史，重要传染病史，输血史。药物过敏史。个人史：记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方

2、病接触史及冶游史。婚育史：婚姻、月经、生育史。家族史 :记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。直系家属成员的健康、疾病及死亡情况。体格检查：项目齐全，填写完整、正确。与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有 关的体检项目充分。专科检查情况全面、正确。辅助检查:记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、夕卜 院检查注明医院名称。诊断：初步诊断疾病名称规范、主次排列有序。2有医师签名。入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24 小时内完成。首次病程记录：首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时 内完成。将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出

3、病例特点，要求重点突出，逻辑性强。拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程， 阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的 整体思路。要有主治以上的上级医生签名确认诊疗方案。 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的 分析）及诊疗计划和具体医嘱。日常上级医师查房记录：按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重 至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变

4、的分析明 确诊疗措施，评价诊疗交攵果。按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少 次）;副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对 诊疗的意见。日常病程记录：记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并 记录所采用的处理措施及效果。按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少 每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及 效果。记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及交攵果。记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的 意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名。普通会诊应在申请发出后48小时内完成。会诊记录

5、单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，有会诊 记录标示。病程中应记录会诊意见及执行情况。有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小 时内完成有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程， 有无不良反应，注意事项及操作者姓名。*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记 录。输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血 指征、输血种类及量、有无输血反应，并对输血效果进行评价。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施， 参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容 致。交、接班记录，转科记录、阶段小结应在

6、规定时间内完成。出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录。其他（结合本院实际确定内容）。手术期记录：术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、 术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、 注意事项等。中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录。应有手术者术前查看患者的记录。有手术前一天的病程记录。有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录。应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师对患者的核对记 录。手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项 目手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手 姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血 及输血，标

7、本等情况。麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包 括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、 术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天 内应有手术者查看患者的记录。出院（死亡）记录：于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括: 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救 经过、死亡时间具体到分钟。死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。知情同意书：手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意

8、见并签 名的知情同意书。*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包 括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师 签名等。使用自费项目应有患者或近亲属签署意见并签名的知情同 意书。患者病危（重），应将病情告知患者近亲属并发出病危（重） 通知单”选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医 疗文书。非患者签名的应签署授权委托书。医嘱单及辅助检查：每项医嘱应有明确的开具或停止时间。医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录。手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、 HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）。所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致。辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记。化验单张贴准确无误。住院期间检查报告单完整无遗漏。书写基本原则：严禁涂改、伪造病历记录。修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及 修改人签名。各种记录应当有书写医生的亲笔签名