慢病管理之抗凝(ver4)课件

1、慢病管理之抗凝上海交通大学医学院附属新华医院药学部 李平主题哪些慢病需要抗凝抗凝药物的进展与监测药师在抗凝管理中的作用门诊现场评估的临床思维慢病抗凝管理的工作内容与实践You tell me以下常见病应选择哪种抗栓药？房颤，左心耳血栓冠心病（稳定性心绞痛）急性ST抬高心肌梗死腔隙性脑梗死（老年脑改变）下肢深静脉血栓（DVT）肺栓塞心脏瓣膜置换术后肝素、华法林、DOAC抗血小板药肝素、抗血小板药抗血小板药肝素、华法林、DOAC肝素、华法林、DOAC肝素、华法林慢性病真的就是死神慢慢来吗？周五下班前临床药师恰巧路过病房被护士抓去CPR抢救帮忙监护仪屏幕上CPR现场直播医生、护士、临床药师CPR轮流

2、帮忙，抢救1个半小时解主任经验判断腿上静脉曲张引起肺栓塞肝素的首次临床应用1938, Dr. Wright first treated a patient of thrombophlebitis with an experimental natural anticoagulant called heparin, isolated from animal organs. The condition of Dr. Wrights patient improved in two weeks. 1960, Dr. Wright received 素有“美国诺贝尔奖”之称的美国亚伯雷斯克奖 from t

3、he American Heart Association for his study of the use of anticoagulants住院期间首选低分子量肝素普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素LMWH（依诺肝素，那屈肝素，达肝素）平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性磺达肝癸钠（自费）平均分子量1728 仅抗Xa，无抗IIa活性肝素疗效监测的进展活化的部分凝血活酶时间（APTT）-Anti Xa本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标APTT 较正常对照组延长 1.5 2.5 倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 2.0

4、倍）APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值5585PTT Therapeutic Range5585Anti-Xa therapeutic RangeAPTT Therapeutic Range5585Anti-Xa therapeutic RangePatient is sub-therapeuticPatient is therapeuticPatient is supra -therapeuticAPTT Therapeutic RangeAnti Xa国内抗凝监测的参考标准抗因子a活性测定（因子a抑制试验）： LMWH用于预防血栓形成，首次给药后34h时，其血浆浓度可以

5、选择在 0.20.4抗因子a单位/ml；用于血栓性疾病治疗时，LMWH的血浆浓度应维持在0.51.0抗因子a单位/ml较为适宜。注：摘自第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准Anti Xa监测的适用人群（国外UIC资料）肥胖(190 Kg 以上的治疗剂量) 肾功能不全(CrCL 30mL/min), 预期疗程超过7天 长期治疗（如化疗患者的长期抗凝） 孕妇儿童 低分子肝素的精准治疗（依诺肝素为例）适应症常用剂量抗Xa活性因子目标值 (units/mL) VTE 预防30 mg SC twice daily or 40 mg once daily 峰浓度: 0.2-0.5 VTE 治

6、疗1.5 mg/kg once daily regimen 峰浓度 : 1-2 1 mg/kg twice daily regimen峰浓度: 0.5 1Patients with renal impairment谷浓度 (preferred): 0.4根据Anti Xa峰浓度调整低分子肝素剂量抗 Xa 因子浓度 剂量调整 2 units/mL Hold 1-2 doses, then decrease by 40% Repeat anti-Xa level with 2nd or 3rd dose after dose adjustment 抗凝门诊中常用的四个药/wiki/Anticoag

7、ulantDOAC（新型直接口服抗凝药） 达比加群利伐沙班 Apixaban EdoxabanTmax 1.25-3 hours 2-4 hours 3-4 hours 1-2 hours T (hrs) 12-17 14-17 elderly 15-18 mod CKD 5-9 11-13 in elderly 8-15 10-14 代谢 Conjugation (no CYP involvement) Oxidation (via CYP3A4 & CYP2J2) & hydrolysis Oxidation (via CYP3A4) and conjugation Minimal met

8、ab by oxidation, conjugation & hydrolysis 消除Renal: 80% Renal: 66% (36% as unchanged drug) Renal: 27% as unchanged drug Renal: 35% 透析 Yes Minimal Minimal Minimal 肝功能不全No issues Avoid in mod or severe liver dysfxn Avoid in severe liver dysfxn Avoid in severe liver dysfxn 可逆性No antidote No antidote No

9、antidote No antidoteProduct Information, Pradaxa. Product Information, Xarelto. Product Information, Eliquis. Produce information Savaysa. Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm 2019;70:1914-29. 肾损时DOAC的调整房颤深静脉血栓达比加群 CrCl 30 mL/min: 中国：110-150mg bid | 美国150 mg BID CrCl 15-30 mL/min: 75 mg BID or avoid i

10、f on P-gp inhibitor CrCl 30 ml/min:中国110-150mg bid | 美国LMWH or UFH x 5-10 days then dabigatran 150 mg BID CrCL 50 mL/min: 中国20mg |美国20 mg daily CrCl 15-50 mL/min: 中国？，美国15 mg daily CrCl 30 ml/minApixabanMost patients: 5 mg BID Any 2: SCr 1.5 + Age 80 or weight 60: 2.5 mg BID10 mg BID x 7 days then 5

11、 mg BIDEdoxaban CrCL 95 ml/min: do not use CrCL 50 95 ml/min: 60 mg daily CrCL 15 50 ml/min: 30 mg dailyCrCL 50 ml/min: 60 mg daily after 5-10 days LMWH or UFH CrCL 15 50 ml/min: 30 mg daily, or in pts 60 or on PGP inhibitors4T Score以及肝素诱导血小板减少(HIT)快速检测技术急性心梗、PCI支架术药物暴露：阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、低分子肝素症状：手臂大面积紫

12、癜伴蜕皮时间：术后12小时出现对疑似肝素诱导血小板减少的处理步骤：4T Score评估PF4检测抗体检测阳性应换药（磺达肝癸/比伐卢定）DOAC 能不能掰？达比加群胶囊不能掰原因：水溶解度0.00466 mg/mL，分子量627原料药生物利用度3-7%胶囊颗含独特的酒石酸(美国)/甲磺酸（中国）缓冲配方，稳定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影响利伐沙班甚至可研碎拌果酱原因：水溶解度0.01 mg/mL分子量435，原料药生物利用度80-100%DOAC推荐服药方法：脂溶性药物，随餐服有利于吸收DOAC监测指标Test 达比加群利伐沙班 Apixaban 尿激酶（我上个月意外发现）aPTT* 部

13、分凝血活酶时间 / no effect 无影响PT/INR* /no effect 无影响TCT 凝血酶时间 No effect No effect ECT No effect No effect 无影响Anti-Factor Xa* No effect 无影响*Variability by reagent/instrumentation TCT, thrombin clotting time; ECT, ecarin clotting time; *Drug-specific Hillarp AJ, Thromb Haemost 2019;9:133-9; Funk DM, Hematolo

14、gy 2019:460-465; Frost et al, Br J Clin Pharmacol 2019;75:476. 抗凝门诊中常用的四个药/wiki/Anticoagulant常用活血与破血中药当归： 和血药丹参、红花：活血化瘀乳香： 活血止痛穿山甲： 活血通经川芎： 活血行气水蛭： 破血祛瘀美国UIC药师在抗凝管理中的作用Policy & Protocol医生移交病人可以书写电子病历Note可以用医生的名义开抗凝药（华法林、肝素、DOAC）可以用医生的名义开凝血相关检查（CBCPT-INRPF4Anti Xa)可以收费（15-20分钟的咨询费，与保险公司结算）Procedure预约

15、患者就诊执行抗凝指标检测（手指血INR药师做，静脉血检查由检验科做）询问患者用药期间的生活史，排查隐患开具抗凝药处方（华法林、肝素、DOAC)协助医师制定用药、随访计划（调整剂量）用药教育、信息支持安排手术、操作前的桥接工作新华药师正在努力创新项目与科室10项重点工作达成情况一、开展临床药师咨询服务门诊，推荐药师门诊服务项目。2019.62019.9： 两个药学专科门诊共完成1562次专科门诊服务。 2019年上海市医学会临床药学年会 大会交流儿童抗癫痫成人抗凝新华e药项目开发运行会诊 用药建议 药学专科门诊相关合理用药科普+药学门诊工作展示（经典用药咨询）2019.10至今：100余篇报道“

16、患者服务药学工作助手”新华e药的愿景服务患者数服务类型（华法林、医嘱重整、咨询）抗凝门诊工作环境紧邻药房，便于患者取药、咨询一站式工作时间周一至周四全天工作人员2-3人工作模式药师独立门诊药学咨询门诊、开放式窗口中国大陆华法林品规不一致的现状32计算华法林个体化给药剂量Which tablets will you choose for 3.3mg34Neo chose the red pill or blue pill? The Matrix. 2019 药品说明书勘误Danmark Orion WarfarinChina, Shanghai SINE , Warfarin药品说明书勘误药学实

17、践评估适应症评估风险评估是否达标评估疗程评估依从性评估饮食、药品、保健品评估近期就医计划剂量如何调整饮食如何优化药物相互作用如何调解制定个体化治疗方案适应症，血栓风险，目标、疗程饮食、药品、保健品制定随访计划INR调不准的患者怎么办用周累积剂量进行微调周累积剂量调整法效果好，简便易行计算步骤14.375*（1-20%）=11.5(mg)11.5/(2.5/2)=9.2 （半片）取整数，9个半片，分配到一周(7天)9-7=2周给药计划2天吃完整的一片5天吃半片结论：周一-周五吃半片（1.25），周六、日吃一片（2.5）药师调整后INR 趋于稳定抗凝管理：险象环生、步步惊心诊断：房颤+脑梗新华医院

18、开的华法林+普罗帕酮+美托洛尔 *中心医院开的脑血康+氯吡格雷+甲钴胺抗凝门诊中常用的四个药/wiki/Anticoagulant真实世界：各种假冒伪劣药品、保健品被非法出版物、“保健品”陷阱蒙骗的群众碳酸钙 CaCO3氧化镁 MgO专利号发挥临床药师社会责任49最常用的资料页为特殊患者服务，彰显公立医院的公益性我是盲人怎么办？抗凝不足，脑梗了怎么办，我还能结婚吗？想要孩子怎么办临床药师与患者家属的合影患者本人就是执业药师患者所在单位就是中国生产华法林和制定华法林临床应用专家共识的权威部门执业药师把好药品质量关临床药师把好药品使用关华法林有致畸作用终身服用华法林的姑娘能怀孕吗？服用华法林的育龄

19、妇女是否会被歧视？答案：LMWHJuly.26会诊药学部首张抗凝会诊单诊断：冠心病、瓣膜退行性病变（主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）等前期治疗：7月12日D-Dimer 3.6mg/L,LMWH治疗第 14 天依诺肝素（克塞）4000IU qd ih，BW 52kg，7月26日 D-Dimer 3.71mg/L难点：1.D-Dimer雷打不动2.注射部位出现淤青3.达到说明书推荐的疗程上限3.家属意见大，不同意用华法林药学部首张抗凝会诊单会诊过程：1.剂量不足2.换药，Na-Ca(LMWH钠盐换钙盐)3.请示瑞金出血凝血实验室Anti-Xa4.参考瑞金意见设定安全红线5.谨慎加量Aug.8 随访8月8日腹部出现梅花样斑点形似梅毒药物那屈肝素钙（速碧林）4100U ih*5d,之后那屈肝素钙4100U,2050U bid*4d D-Dimer 2.94mg/L淤青与梅花斑怎么解释？手臂出血部位出现淤青，药还能不能用？Aug.11会诊第二次会诊