慢性心力衰竭012回顾与展望课件

1、 慢性心力衰竭2012：回顾与展望 南昌大学第一附属医院心内科 教 授 吴印生第8届海河之滨心脏病学会议专 题 讲 座 2012.7.15 天津多重危险因素造成心力衰竭年龄性别高血压血脂异常吸烟糖尿病肥胖缺少运动不平衡膳食精神压力心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 无症状 症状性 心力衰竭分级及其死亡危险冠心病 高血压 瓣膜病原发性心肌病Class IClass IIClass IVClass III既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期 临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡率 无症状轻度 中度 严重 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年NYHA 心衰发生、发展的

2、机制20世纪5080年代血液动力学异常一直被认为血液动力学异常是心衰发生、发展的机制90年代以后心脏重塑人们逐渐认识到心脏重塑是心衰发生发展的基本机制心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题美国资料 心力衰竭人数：500万人每年新诊断心力衰竭人数：55万人每年因心力衰竭门诊：12-1500万人每年因心力衰竭住院日：650万天2001年主要死于心力衰竭者：5.3万人中国成年人慢性心力衰竭患病率调查 城市 乡村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P 1.4% 0.5% 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% 0.05Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.中国慢性

3、心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的 42 个中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他NYHA分级（以心功能分级） ACC/AHA 分级（以结构的异常）Class IClass II有心衰症状，无明显活动受限一般体力活动出现心衰症状Stage AStage BStage C有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症状有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状Class III轻微活动即出现心衰症状Stage C有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状Class IV静息时仍有心衰症状Stage D

4、顽固性心衰需特殊治疗2001年ACC/AHA分期-强调早期、全面干预心血管事件心力衰竭分期分期是NYHA分级的补充，但不能替代NYHA分级NYHA分级 在具体病人可上下变动 (对治疗的反应和/或疾病进程不同)分期 - 随心脏重构加重而进展 上世纪末确定了心肌重构是慢性心衰（HF）发生和发展的主要机制 肯定了导致心肌重构的主因 为RAAS和交感神经系统过度兴奋 神经内分泌因子激活 心肌重构 上世纪末 获得了应用RAAS阻滞剂（主要为ACEI）和交感神经阻断药阻滞剂治疗有效（改善预后、降低病死率）的临床证据： Garg等对32项研究的荟萃分析(1995年) Flather等对5项有症状心衰研究的荟

5、萃分析 （2000年） 上世纪末 明确了慢性心衰的基本治疗策略 肯定有效的药物 可能有效的药物 ACEI ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 利尿剂 抗凝治疗 地高辛 其他 （如抗心律失常药）已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 中华医学会第七次全国心血

6、管病学术会议(2002.11.23-25. 南京) 慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA 分级I II III IV利尿剂ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂运动/他汀类* In stage IV use -blocker only if patient is stableGomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352 心力衰竭药物治疗现状 推荐应用以下6种药物 改善预后的药物 ACEI ARB 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 改善症状的药物 利尿剂 襻利尿剂如呋塞米、托塞米 噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮 地高辛 正

7、性肌力药物分类 洋地黄类正性肌力药物 非洋地黄类正性肌力药物 B肾上腺素激动剂：多巴胺 、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 细胞内钙离子增敏剂 ：左西孟旦 正性肌力药物 鞭策毛驴，向前跑 (疲（病）马加鞭) 洋地黄仍是治疗心衰常用药洋地黄类药物应用治疗心衰已有200多年历史,迄今仍是治疗心衰常用的药。治疗心衰机制：传统认为：1.坛加心肌收缩力 2.刺激迷走神经减慢心率 3.减慢房室传导 4.抑制肾小管对钠的重吸收、利尿。目前认为：还与下列作用有关：1.具有抑制RAAS作用 2.直接降低交感神经的紧张度 3.改善压力感受器的敏感性 4.坛加心房利钠素分泌。 洋地黄类药物用药方法改进 传统用药

8、方法：先用“饱和量”，再用“维持量”， 因治疗剂量范围很狭，易发生洋地黄中毒。 （受“全”/“无”的错误影响） 上世纪七十年代起改用：“小剂量”用药方法， 很少发生洋地黄中毒。 正性肌力药物在心衰治疗中的地位洋地黄类药物主要是症状疗效、但循证医学研究不增加死亡率。国内、外指南将其定位在IIa类适应证（A级）非洋地黄类正性肌力药物只是作为短期治疗措施，且能增加心肌耗氧、钙负荷，有潜在风险，不降低死亡率，不改善预后。 有无不增加死亡率，对预后无不利影响的新药？ -钙增敏剂传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能急性心衰使用

9、，极易耐受不能长期用药易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶 心衰药物治疗进展：新开发的 正性肌力药- 左西孟旦作用机制European Heart Journal (2006) 27, 19081920双重机制显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管左西孟旦VS传统正性肌力药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不影响心室舒张功能 不增加患者远期死亡率左西孟旦特点水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因左心衰竭主要表现为肺

10、循环淤血右心衰竭主要表现为体循环淤血 利尿剂 好比减轻货车上的货物（减轻心脏负荷）心衰指南各阶段治疗方案的概要利尿仍然是重要的关键环节是标准治疗中必不可少的组成部分Revised August 2005 from Jessup M, Brozena S. NEJM 2003;348:2003阶段A 高危无心衰症状阶段B有结构性心脏病，无心衰症状阶段C有结构性心脏病，既往或目前有心衰症状阶段D顽固性心衰症状，需要特殊干预 临终关怀 VAD治疗正性肌力药，奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿所有患者均使用ACEI

11、/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？.ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB 治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB减少危险因素，患者和家庭宣教 心衰的治疗原则治疗原则：减轻心脏负荷； 控制水和盐的潴留（利尿）； 增强心肌收缩力。清除水 心衰的中心环节是水钠潴留，因此治疗的关键问题就是水份的清除I A Simpson, A P Rae, K Simpson, J Gribben, J M Boulton Jones. 利尿剂仍是治疗心衰常用药 噻嗪类利尿剂 如双克、氯噻酮 襻利尿剂 如呋塞米、托塞米 纳催离独特双重作用机制利尿作用及舒张血管作用1. 利尿作用

12、：20%作用于远曲小管近端，抑制远曲小管皮质对钠的重吸收，从而发挥2.舒张血管作用：高亲脂性，80%作用于血管壁，使血管壁对血管加压胺的高度敏感性恢复 双重作用：肾和血管 循环中游离吲达帕胺（21%）与血浆蛋白结合的吲达帕胺（79%）与血管壁高亲脂性结合PGI2和PGE2合成增加直接血管作用作用于肾远曲小管皮质部增加尿钠排泄肾利尿作用血管舒张和抗高血压作用活性成分从肾脏排出（5%）皮质稀释节段Na+Mg+K+改善动脉管壁的钠超载Na+利尿作用正常，从而降低总外周阻力精氨酸血管加压素AVP受体拮抗剂可阻滞V2受体，成为一种有希望的低钠血症治疗药物它可以促进自由水的排泄同时维持钠和其它电解质的浓度

13、可以提高肾脏处理水的能力，改善低钠血症的水潴留非肽类血管加压素受体拮抗剂考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受体的双重抑制剂托伐普坦（tolvaptan）： V2受体拮抗剂利希普坦（lixivaptan): V2受体拮抗剂利水药可能是治疗低血钠症的有效药Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60 RASI治疗 CHF RASI 的种类血管紧张素原AngAngAT1受体肾素ACEACEI阻滞剂、肾素抑制剂ARB醛固酮Ald-A BB治疗CHF获益机制心率减慢延长舒张期冠状动脉灌注时间抗心肌缺血-减少氧需求抗心律失常( 猝死

14、)抑制儿茶酚胺引起的心肌坏死及凋亡 (1)一B-1 受体上调抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统心房利钠肽升高 -Blockers 限制毛驴速度，从而节约能量， 休养生息，避免疲（病）马加鞭 ACEI 治疗 CHF，最为肯定研究最多、公认获益， 是 CHF 治疗的基石CHF 总死亡23%， 恶化率、 再住院率对无症状性心衰， 可阻断进程、 延缓发展小剂量开始、逐渐加量，以靶剂量长期维持 药物：坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦 试验：次数较少，病例低于 ACEI 剂量：不同 ARB 的试验剂量不同 结果：尚存分岐，影响其治疗地位 ARB 治疗 CHF，尚存争议 RASI 治疗 CHF 评价 阻滞剂 肯定 A

15、CEI 肯定 ARB 争议 Ald-A 轻度未定、 中重 CHF 肯定 肾素抑制剂 未定 RASI 治疗CHF联用的原则 ACEI / ARB Ald-A 最佳 重症患者可选ACEIARB 不推荐三种 RASI 的联用 监测血钾、 血压、 肾功能 展望未来 RASI 的新成员血管紧张素原AngAngAT受体肾素ACEACEI阻滞剂ARB醛固酮Ald-A肾素抑制剂？AT2 激动剂？ 氨基肽酶抑制剂？醛固酮分泌抑制剂 增加毛驴（心脏）工作效率 心脏同步化治疗 心衰患者存在心脏不同步 房室不同步: LA : LV室间不同步: RV:LV室内不同步: LVS:LVL心脏不同步的后果： 心室充盈压异常

16、LV dp/dt降低 二尖瓣反流 心室间隔部分矛盾运动 心室重构 损伤较大面积心肌 使心功能进一步恶化，恶性室性心律失常，心脏性猝死增加 I类适应证满足以下条件者可植入有 /无ICD功能的CRT： 心脏再同步治疗适应证 （CSPE-2009 CRT 2009.8 成都）缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后NYHA分级仍在级或不必卧床的级 窦性心律左心室射血分数35%QRS波时限120ms.CRT适应证目前正在拓宽 2010年ESC心力衰竭更器械指南将心功能级（NYHA分级）的轻度心力类衰竭患者列为CRT的类适应证（根据MIRACLEICD、MADIT-CRT和REVERSE3项研究公

17、布的阳性结果）。对心力类衰竭伴永久性AF患者，目前列为a类CRT适应证。QRS时限对CRT疗效的影响改。目前根据2009年指南（CSPE-2009 CRT2009.8 成都） QRS120ms即可植入CRT，但近期研究发现，CRT仅降低QRS 150ms患者的临床不良事件，而对 150ms患者无明显变化 。在临床上约有40的CRT植入者QRS 150ms，这可能是CRT疗效不好的原因之一。（还要注意：将左疗心室导线电极植入最延迟的机械收缩部位，同时 该部位无心肌瘢痕存在，术后进行AV间期的优化对发挥CRT最佳疗效也很重要。） 对LBBB的再定义有些学者对目前LBBB的定义提出不同看法，认为临床上有近1/3按照传统心电图标准诊断的LBBB，不是真正的LBBB，而是左心室肥厚合并左前分支阻滞。对LBBB的再定义：QRS 140（男）或130（女），V1或V2导联呈QS或rS形，V1、V2、V5、V5、和aVL导联中有2个紧邻导联的QRS波中部有切迹或粗钝。对心力衰竭合并RBBB的患者，CRT无益（丁立刚、华伟、王欢等，中华心律失常学，2012，（1）9-11）。 新的治疗手段 心脏收缩性调节（CCM）装置 微型心室辅助装置（Micro VAD） 植入迷走神经刺激装