恩必普注射液卒中治疗新希望课件

1、恩必普注射液 -卒中治疗新希望脑动脉粥样硬化的好发部位OEF平均灌注压(mmHg)120 90 60 30 0CBVCBF脑血流储备期脑代谢储备期梗死期侧枝循环期脑对缺血的代偿脑血液动力学代偿期 -侧枝循环形成 侧支循环建立： 颈动脉狭窄程度超过50%-70%以上时，可导致血管远端压力降低。但由于侧支循环的存在仍能维持正常的脑灌注压和脑血流，此为血液动力学代偿期。 基于此，约60%的 ICAO患者没有任何血液动力学障碍的表现。OEF平均灌注压(mmHg)120 90 60 30 0CBVCBF脑血流储备期脑代谢储备期梗死期侧枝循环期脑对缺血的代偿ABP正常ABP下降ABP升高MCA血压改变与血

2、管自动调节功能力脑血液动力学失代偿期 -脑血管自动调节能力I 期血液动力学失代偿：当侧枝循环不足以维持脑灌注压时，血管自动调节性扩张反应，通过降低血管阻力保证脑血流量。根据脑灌注压的变化调节血管阻力，从而维持脑灌注压和脑血流量的稳定，人体所具有的这种维持脑血流量恒定的能力即脑的自动调节能力。脑自动调节能力当平均动脉压介于60160mmHg时，脑即可通过其调节能力维持灌注压的恒定。脑自动调节-bayliss曲线Impaired Autoregulation脑血管自动调节能力下降时bayliss曲线改变1严重ICAS患者支架手术后并发CHA术后即刻CT示左半球沟回变淡 B4天后CTP示左半球高灌注

3、状态（Region 1, 25 ml/100 g/min; Region 2, 77 ml/100 g/min; Region 3, 14 ml/100 g/min; Region 4, 63 ml/100 g/min）C4天后CT显示左半球水肿改变术后即刻术后4天PWI术后4天CT高灌注综合症的产生OEF平均灌注压(mmHg)120 90 60 30 0CBVCBF脑血流储备期脑代谢储备期梗死期侧枝循环期脑对缺血的代偿脑血液动力学失代偿期 - 脑代谢储备II 期血液动力学失代偿：当脑灌注压继续降低，血管扩张也难以维持动脉血流的流入量时，脑血流量下降，进入血液动力学失代偿的第II期。即脑自血液

4、中摄取氧的能力增加（OEF），以维持脑的代谢和功能。这种血流量降低、氧摄取率增加的现象称做“贫困灌注”或II期血液动力学失代偿（TIA）。脑卒中时血循环的病理生理脑的侧支循环建立侧支循环发生于慢性低灌注的早期阶段，属于结构代偿期侧支代偿对缺血性脑血管病临床的影响侧支血管建立减少卒中发生；侧支血管存在与急性卒中：为血管再通争取更多的机会；决定了病变区域半暗带范围和存活时间（即DWI与PWI的不匹配程度）；增强了溶栓以及神经保护治疗的疗效，并对栓溶后血栓的清除具有重要意义。侧支循环的开放级别 二级侧支循环眼动脉和软脑膜侧支 一级侧支循环前交通动脉和后交通动脉三级侧支循环新生血管一级侧支代偿途径初级

5、侧支代偿途径为颅内最重要的侧支循环，在缺血早期发挥作用。但不同个体之间存在较大个体差异，先天性不能人为干预。单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧常见的Willis环解剖变异及比例ACoA/PCoA开放二级侧支代偿途径当初级代偿难以满足需要时开放。软脑膜动脉： ACA-MCA，MCA-PCAOA软脑膜动脉开放OA开放正常的滑车上动脉反向的滑车上动脉大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s内迅速募集形成（图8、9），主要通过来自大脑前动脉、亦可来自大脑后动脉的血流逆灌来实现大脑中动脉皮层供血区的灌注软脑膜支募集时间：MCAO后10SMCAO后软脑膜支来源：ACA,P

6、CA MCAO后，双光子激光扫描血管成像（TPLSM）观察到的侧支募集示意图箭头为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速MCAO时，MCA分支亦有约50%血管可能发生逆灌进行血供的重新分配。三级侧支循环的建立新生血管产生：狭窄血管近端与远端间形成旁路侧支。见于卒中后7天。药物干预与侧支循环的形成国家一类新药 -恩必普（丁苯肽）恩必普软胶囊 2004年中国上市应用 目前，中国脑血管病领域唯一拥有自主知识产权的国家一类化学新药 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010一线药物恩必普注射液恩必普作用机制明显恢复缺血区软脑膜微动脉管径,增加血流源自：丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍的

7、影响 药学学报 1999，34（3）：172175恩必普20mg/kg 观察管径40-70m脑血流量的检测A应用软件画出病变侧半球和健侧半球B灰质自动6分区法，1、2、3区分别代表右侧ACA、MCA和PCA供血区，4、5、6区分别代表左侧PCA、MCA和ACA供血区；C应用软件自定义圆形在两侧白质区域分别取了9个不同区域D应用软件自定义圆形画出前、后交界区以经基底节区并包含两侧侧脑室前角的中部、尾状核、豆状核和丘脑的层面为Xe-CT扫描的第1层，以10mm层厚的层间隔向上依次扫描，获得4层图像 研究方法ABC研究对象：首次发病48小时以内的颈内动脉系统脑梗死患者治疗组：恩必普注射液对照药物：奥

8、扎格雷注射液 AB治疗组治疗前后梗死区最大层面CBF的变化（A为治疗前，B为治疗后） 对照组治疗前后梗死区最大层面CBF的变化（A为治疗前，B为治疗后） 两组治疗前后梗死区最大层面CBF的变化 AB两组治疗前后梗死区最大层面CBF的变化 治疗组和对照组治疗前后梗死区最大层面CBF变化率的比较AB治疗组治疗前后前、后交界区CBF的变化（A为治疗前，B为治疗后） AB对照组治疗前后前、后交界区CBF的变化（A为治疗前，B为治疗后） 两组治疗前后前、后交界区CBF的变化 两组治疗前后前、后交界区CBF的变化 治疗组和对照组治疗前后前、后交界区CBF变化率的比较AB治疗前后梗死区最大层面CBF的变化（

9、A为治疗前，B为治疗后） 治疗组两侧治疗前后梗死区最大层面CBF的变化 AB治疗前后前、后交界区CBF的变化（A为治疗前，B为治疗后） 治疗组两侧治疗前后前、后交界区CBF的变化 AB治疗前后白质CBF平均值的变化（A为治疗前，B为治疗后）治疗组两侧治疗前后白质CBF的变化 恩必普软胶囊治疗急性缺血性脑卒中随机对照试验的系统评价目前有较多恩必普治疗缺血性脑卒中的临床试验发表，提示其安全性和有效性本研究根据循证医学原则及Cochrane 系统评价方法，对恩必普治疗缺血性脑卒中的随机对照试验进行系统评价,以全面了解研究证据现状刘鸣, 等. 丁苯酞治疗急性缺血性卒中随机对照试验的系统评价. (待发表

10、)恩必普软胶囊随机对照试验分析结果共纳入27个试验，2685例患者随机对照试验，地点均在中国发病时间均在72小时以内2个试验(345例)：恩必普软胶囊 vs 安慰剂19个试验(1818例)：恩必普软胶囊+其他治疗 vs 其他治疗6个试验(522例)：恩必普软胶囊 vs 阿司匹林恩必普软胶囊 vs 安慰剂2个试验均在治疗结束(第21天)采用CSS评估神经功能缺损改善情况Meta分析结果显示：恩必普治疗组神经功能改善情况优于安慰剂组CI：可信区间CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分恩必普软胶囊+其他治疗 vs 单用其他治疗8个试验采用CSS评分，6个采用NIHSS评分，其余采用其他评分Met

11、a分析结果显示：恩必普治疗组神经功能改善情况优于对照组NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分恩必普软胶囊 vs 阿司匹林2个试验采用CSS评分，3个采用NIHSS评分Meta分析结果显示：恩必普治疗组神经功能改善情况优于阿司匹林组NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分CSS：中国脑卒中患者临床神经功能缺损评分系统评价结果恩必普vs安慰剂其他治疗+恩必普 vs 其他治疗恩必普 vs阿司匹林刘鸣, 等. 丁苯酞治疗急性缺血性卒中随机对照试验的系统评价. (待发表)经过大规模的临床研究恩必普显示出良好的疗效及安全性，被列入中国脑血管病防治指南推荐用药

12、。“近来国家一类新药丁基苯酞经临床验证对治疗缺血性脑血管病有一定疗效。”P37中国脑血管病防治指南恩必普注射液的特点独特双重作用机制重构微循环,增加缺血区灌注保护线粒体，减少细胞死亡专利保护的分子囊技术采用羟丙基-环糊精分子包合技术，使得恩必普注射液稳定性好，安全性高静脉滴注，起效迅速静脉滴注，方便临床应用（吞咽困难者）起效迅速，更好满足缺血性脑卒中患者急性期的治疗需要疗效卓越，安全可靠期临床试验证实恩必普注射液疗效卓越，安全可靠 恩必普注射液期临床试验组长单位：北京协和医院参加单位：全国13个地区，37家大型医院统计单位：WHO/TDR临床资料管理中心 （WHO在中国指定的唯一权威统计机构） 美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS) Barthal指数(BI)研究概况研究设计类型 多中心、随机、双盲双模拟、阳性药对照研究 奥扎格雷做对照药 观察了患者长期预后（病后3个月的mRS）.研究样本数552例首次发病48小时内的脑梗死患者：NIHSS： 6-25分，Rankin （mRS）评分：0-1分。 P0.05治疗前后NIHSS总评分差值治疗前后两组NIHSS总评分变化情况恩必普注射液有效减少神经功能缺损数据引自恩必普注射剂III期临床试验研究结果恩必普注射液：25mg(100ml)，静脉滴注，每日2次，疗程14天P0.05治疗前后BI总评分变化率治疗前后两组BI变化率=总