急性脑血管病急救处理课件

1、急性脑血管病的急救处理预计2020年，世界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸基本概念脑卒中院前处理急诊诊断及处理基本概念 脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件中风(Apoplexy)是中医学的一个病名，也是人们对急性脑性管疾病的统称和俗称。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口眼歪斜、语言不利、半身不遂或无昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病。包括西医有脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗 塞、脑血栓、TIA等。脑血管疾病分类依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中依据病情严重程度 小卒中(minor

2、 stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke)依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)- 脑梗死(CI) :脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化 脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT) 脑栓塞( Cerebral Embolism ) 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血( Intracerebral hemorrhage, ICH ) 蛛网膜下腔出血( Subarachnoid Hemorrhage, SAH )脑卒中院前处理卒中救治的关键：时间就是脑已公

3、认，缺血性脑卒中成功治疗的时间窗非常短暂(3-6小时)。因此脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。最大限度地减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作。缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达目前约90%-95%以上的患者没有得到溶栓治疗超过治疗时间窗是主要原因延误时间的主要原因：院外及院内耽误院前处理的关键：缩短到院时间院前急救人员的培训院前初诊的准确性是急需解决的问题。研究表明： 国外急救人员判定中风的假阳性率竟高达50，即使经过培训也仍有25的假阳性率。院前急救人员如能迅速可靠地诊断中风，就可

4、以尽快通知专科及影像科室医师。关键：及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员） 需公众和医疗系统紧密配合、协作 公众充分认识卒中危害、及时就诊重要性有识别症状的基本常识强化及时转运的意识和行动医疗卫生组织系统创造早期救治条件强化“时间就是脑”的观念 一 脑卒中的早期识别的警告信号1、身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。2、单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。3、言语表达困难或理解困难。4、头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。5、头痛或头痛的方式意外改变。简单处理 不要大声叫喊、晃动病人身体，不要将病人扶起，应平放，头部略高，偏向一侧。 如有呕吐，

5、清理口腔，取出假牙，避免窒息； 如有抽搐，放入牙垫，避免咬舌； 二、脑卒中患者的运送要求(1)各医院应当制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作。(2)由当地卫生行政部门提出要求将脑卒中患者直接送到有急救条件(能进行急诊CT检查，有能24小时随诊的脑卒中专业技术人员)的医院，避免在不具备有关条件的医院耽误时间。三、现场及救护车上的处理和急救监测和维持生命体征保持呼吸道通畅昏迷者应侧卧位防止头部震动对症处理收集有关诊治信息（起病时间）通知医院启动绿色通道尽可能提前采集血液标本急救人员在现场或救护车上应收集的信息1、神经症状出现的时间2、确定神经症状的性质

6、（1）肢体或面部的无力（2）说话不清或异常语言3、格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表评分:语言眼运动运动反应4、近期患病、手术或外伤史5、近期用药史Glasgow 昏迷评分（GCS） 2、急救措施及相关处理：(1)监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道。(2)保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。(3)昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。(4)途中监测生命体征和进行心电监护。(5)对症处理，如高颅压、血压、抽搐等的处理。(6)采集血液标本以便血液学；生化和凝血功能试验能在到达医院时立即完成。(7)救护车上工作人员应

7、提前通知急诊室关于可能的脑卒中患者即将被送到，以便加快医院有关资源的调用和安排。减少死亡、致残、并发症及再发率建立急性脑中风急救意识 公众意识、医护人员意识建立急性脑中风急救系统 救护系统：120急救系统、建立急性脑中风院内急救通道 院内急救“绿色通道”、实施急性期“中风单元”的基本标准要求 建立卒中单元，训练有素接听电话人员(如急诊室人员、医院总机；值班人员)应能识别脑卒中的症状，劝导患者立即到急诊室，并积极做出加速转运和接诊患者的有关安排。急诊室应协调神经内科或其他内科医师、护士、放射科、和药房人员做好准备，对将到的脑卒中患者给以相应处理。 卒中医疗系统3个关键功能:保证及时识别、转运、治

8、疗和康复提倡采用组织化、标准化的方法确定恰当的测量指标对系统进行评价院前处理流程： 识别患者 急救系统 医院急诊科呼叫定位、转运汽车、飞机急诊诊断及处理急诊诊断分析步骤是否为卒中卒中类型及亚型若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理基本生命支持（生命体征的监护和维持）需紧急处理的情况（严重颅高压、消化 道出血、癫痫、血糖异常、发热等）急诊诊断(一)：病史采集和体格检查：1、尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。2、临床病史仍然是诊断最重要的依据。注意发病形式，发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、低血糖、癫痫等临床表现可能与卒中相混淆的疾病病史。3、卒中主要依靠临床诊断，在大多数情况下，临

9、床诊断比较容易，也比较可靠。但是对于年轻人，病史不太清楚，或者临床表现不太典型时，比如几天内渐进起病，不明原因的发热，严重的头痛或者有颅内压高的症状和体征，诊断应该慎重。(二)对急诊患者的诊断首先要明确：1、是卒中还是其它疾病引起患者的症状； 2、是那一类型的卒中，是出血性还是缺血性卒中3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征(三)神经系统检查应该要明确脑受累部位；(四)卒中是否引起躯体或者神经系统其它并发症； (五) 鉴别诊断要注意排除：脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症、脑静脉系统疾病、功能性疾病，以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑局部病变。(六)所

10、有疑为卒中的患者都应尽快进行脑的影像学(CTMRl)检查，观察有无脑出血和蛛网膜下腔出血，排除其它原因引起的卒中综合症，除非有其他原因不能检查或者患者条件不允许搬动；（七）如有下情况，应该紧急进行脑的影像学(CTMRl)检查：1、意识水平下降； 2、不明原因的症状加重或者波动；3、视乳头水肿，颈项强直，或者发热；4、起病时有严重的头痛； 5、起病前有外伤史；6、溶栓或者早期抗凝指征；7、有抗凝史或者已知的出血倾向。(八)脑梗死患者进行抗凝、溶栓之前或者脑出血患者进行手术治疗之前必须要进行相应的影像学(CTMRl)检查。 (九)建立常规的上级医生巡视制度，由有丰富临床经验和卒中知识的医生核查诊断

11、。(十)应该注意检查患者的心血管状态。(十一)胸部X线检查不必作为入院的常规检查项目，除非有特别的指征。(十二)要是CT正常，卒中诊断不肯定，在有条件的地方应该进行MRI检查。尤其是患者有脑干、小脑症状或者需要排除陈旧出血时，建议检查MRI。(十三)有大脑半球TIA的患者也要进行脑的影像学(CTMRl)检查，以排除动静脉畸形、硬膜下血肿或者肿瘤等其它病因。卒中患者急诊分流： (一) 诊断卒中后应该尽快将患者送到卒中单元、由专门治疗脑卒中的病房或者医生治疗。 (二)缺血性卒中发作持续时间小于3小时，确实排除了脑出血后，可以考虑组织纤溶酶元激活物(tPA)或者尿激静脉溶栓治疗，但是要在有一定经验和

12、设备的中心进行。(三)大面积脑出血、，蛛网膜下腔出血可以考虑外科或者介入治疗。一、急诊处理原则：(一)尽快完成急诊CT，诊断明确后病情允许著尽快分送卒中单元、神经内科、外科或介入病房。(二)发病后3小时内的缺血性脑卒中患者无禁忌者，应尽快静脉应用rt-PA溶栓。无rt-PA时可考虑静脉使用尿激酶，应限于有条件的单位并严格掌握指征。(三)对发病3小时后、6小时内无禁忌症的缺血性脑卒中患者可考虑静脉使用尿激酶，若为大脑中动脉阻塞，有条件的单位可考虑进行尿激酶动脉溶栓(四)病情严重、生命体征不稳定、不能转运者应在急诊室抢救，病情稳定后转入病房。二、急诊处理措施：卒中的并发症虽可发生在病程的任何阶段，

13、但研究发现最常发于病后第一个24小时至48小时。病情严重患者在院前和急诊室的紧急处理措施如下：(一)气道和呼吸 基本的生命支持是脑卒中患者急诊处理关键的第一步。 l、确保患者的气道通畅 多数情况不需气管插管或机械通气，但大面积脑损伤所致意识障碍或脑卒中引起的严重延髓功能障碍及继发于急性脑卒中的癫痫友作，需要考虑气合插管以保障通气。2、颅内出血、脑干或小脑梗死常有呕吐或上消化道出血，应及时吸出哎吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 3.对缺氧者应提供氧气吸入,但血氧饱和度正常者不必吸氧。必要时应辅以机械通气。(二)颅内压增高及占位效应多叶梗死或颅内大量出血是严重颅内压增高的高危患者。高颅压通过降

14、低脑血流血流和脑灌注压加重脑缺血。大面积半球梗死患者颅内高压的发展时间为2-4天。颅内高压的临床表现为头痛、呕吐及视乳头水肿，一侧或两侧瞳孔散大。脑影像学检查(CTMRl)可以帮助发现脑卒中所致的占位效应或脑积水。由于这些检查有助于治疗决策，如脑室引流的选用，应当尽快进行。脑卒中后颅内高压的处理主要包括预防和紧急治疗两个方面。1、预防性措施(1)适当拾高床头和升高患者以利于加快静脉回流； (2)适当限制液体量(约1.52.0L/d)；(3)避免使用低渗溶液，如5葡萄糖；(4)处理发烧、低氧和高碳酸血症。(5)止吐、止痛、镇静、控制焦虑和不安。2、紧急治疗性措施(1)20甘露醇0.5gKg静脉滴

15、注，20-30分钟滴完。必要时0.25g/kg每隔4-6小时一次。通常每日最大量是2g/kg，注意补液。(2)静脉给予速尿20-40mg。(3)监测颅内压。(4)气管插管以保持气道通畅和实施过度通气，降低动脉血PaC02，目标水平是25-30mmHg。(5)对继发性脑积水者，可在脑室内放置导管引流脑脊液。(6)不推荐使用皮质类固醇激素(地塞米松或甲基强的松龙)。(7)外科手术：请外科会诊，对有适应症者可行相应的血肿清除术；梗死脑组织切除；大骨瓣减压术等。 (三)心脏并发症(包括心律失常)所有疑为脑卒中患者的初期观察均包括心电监护。(四)高血压或低血压1、高血压 多数患者脑卒中发生后最初数小时内

16、血压升高。原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态。高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。突然的血压降低可能使神经体征恶化。血压处理原则的共识性意见为：(1)降血压不应太急、频繁监测血压更加重要。一般来说，脑卒中发生几小时后动脉血压会自动下降。对持续性升高的动脉血压应进行相应处理。缺血性脑卒中的血压管理：急性脑梗死在SBP220mmHg，DBP120mmHg或平均动脉压130mmHg时可考虑适当降压，速度不可过快、过低需要紧急降血压的其他情况有急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、主动脉夹层动脉瘤等。溶栓者血压的处理应较积极。 目标是卒中后第一个2

17、4小时内谨慎降压约15。紧急情况下应使用非肠道给药。避免使用强作用的长效降压药物(如舌下含服硝苯地平)。溶栓治疗者,可使用拉贝洛尔降血压，方法如下：如果患者正在接受溶栓治疗，应密切监测血压。 当收缩压在180-230mndlg或舒张压在105-120mmHg时静脉推注拉贝洛尔10mg(不少于1-2分钟)，10-20分钟后可重复或加倍给药，最大剂量150mg；首先要补充血容量，可用等渗盐水或当收缩压230mmHg，或舒张压在12l-140mmHg时，用拉贝洛尔同上，若无效，可静脉滴注硝普钠0.5-20ug/Kg/min；当舒张压140mmHg时，静脉滴注硝普钠。2、低血压首先要补充血容量，可用等

18、渗盐水或胶体补液。如果血容量不足得到纠正后，血压仍低，尤其收缩压90mmhg，可用升压药，如：多巴胺、去甲肾上腺素或去氧肾上腺素等。(五)上消化道出血大量脑出血的患者常因下丘脑受累致急性胃粘膜病变而出现上消化道出血，预示病情严重，其呕吐物可影响呼吸道的通畅而引起窒息。主要表现为呕吐咖啡色液体，或柏油样大便，严重时出现血压和血红蛋白下降。建议：1、侧卧位以便呕吐物流出，吸出呕吐物防止窒息。2、止血：静脉注射或滴注洛赛克40mg：也可静脉滴注雷尼替丁或法莫替丁。 3、必要时输血。 (六)低血糖和高血糖显著增高的血糖预示着急性脑卒中结局不良。高血糖可能是隐匿型糖尿病的表现或继发性应激反应。对血糖增高超过11.1mmol/L(200mg/dl)者，可给胰岛素。低血糖可表现出神经系统症状，如肢体瘫痪而误诊为脑卒中，可给以补充血糖治疗 (七)癫痫发作5的脑卒中并发癫痫，最常见于蛛网膜下腔出血或继发于栓塞的皮层梗死。对癫痫频繁发作或持续状态者应给予苯二氮卓类，如静脉使用安定。 三、急诊处理流程（见下表）病史收集、查体采集血、尿标本脑CT/MRI扫描确诊为脑