妊娠高血压疾病治疗中应注意的问(tochenfei)课件

1、妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders complicating pregnancy北京协和医院妇产科高劲松流行病学发病率：国内：9.4%国外：7-12%高危人群：初产妇、年龄过大（40岁）或过小（18岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良及低社会经济状况严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿发病及死亡的主要原因之一。妊娠期高血压疾病的分类(National High Blood Pressure Working Group,2000)分类临床表现妊娠期高血压妊娠期出现BP140/90mmHg

2、,产后12周恢复正常;尿蛋白(-),可伴有上腹不适或血小板减少.产后方可确诊.子痫前期妊娠20周后出现BP140/90mmHg,且尿蛋300mg/24h或(+).可伴有上腹不适,头疼,视力模糊等着症状.子痫子痫前期孕产妇发生抽搐,且不能用其他原因解释.慢性高血压并发子痫前期高血压妇女于妊娠20周后出现蛋白尿300mg/24h；或妊娠20周前有高血压和蛋白尿者突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高或血小板减少.妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前发现血压升高,但妊娠期无明显加重,或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后.病因/发病机制起源于胎盘病生理改变，进一步导致全身血管内皮细胞损害，引

3、起一系列临床症状。遗传易感性学说(genetic susceptibility hypothesis)免疫适应不良学说(Immune maladaptation hypothesis)胎盘缺血学说(Placental ischemia hypothesis)氧化应激学说(oxidative stress hypothesis)各发病机制之间相互关系免疫适应不良学说胎盘缺血学说氧化应激学说子痫遗传易感性学说胎盘浅着床细胞因子变化病理生理变化基础病变：全身小动脉痉挛导致:外周阻力增加，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏。表现为血压升高、蛋白尿、水肿、血液浓缩。心、脑、肝、肾等重要脏器严重

4、缺血，可导致心、肝、肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿,甚至抽搐昏迷。胎盘梗死、出血，发生胎盘早剥、胎盘功能减退。DIC：血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子,导致DIC。重要脏器的病生理变化脑：水肿、缺血、出血等（眼底A/V）肾脏：蛋白尿，肾功能不全肝脏：缺血、水肿，肝功异常。肝包膜下血肿。心血管：血管痉挛,血压升高,阻力增加,心血管系统处于低排高阻状态。心肌缺血、间质水肿。肺血管痉挛、肺动脉高压、肺水肿。心力衰竭。血液：血液浓缩有效血容量减少凝血功能异常(高凝,消耗凝血因子,导致DIC).严重者可出现微血管病性溶血,出现血小板减少,肝酶升高,溶血(HELLP综合症)子宫胎盘：胎

5、盘灌注减少,胎盘螺旋动脉急性粥样硬化，血管内皮损伤，胎盘梗死，胎盘早剥，FGR，羊水过少，胎儿窘迫,死胎。临床表现妊娠20周后出现三联症：高血压蛋白尿水肿*可伴有全身各脏器损害：肾、肝、脑、心、血液系统变化多端，难以预测重度子痫前期的诊断（ACOG 2002）1. 中枢神经系统表现：视力模糊、头痛、头晕，严重神志不清、昏迷等2. 肝包膜下血肿或肝破裂症状：上腹部不适、右上腹持续性疼痛3. 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高4. 血压改变： BP 160/110mmHg5. 血小板减少6. 蛋白尿： 5g/24hr，或间隔4小时两次尿蛋白（）7. 少尿： 5min），2/310%GS250mLiv

6、drip副作用：减少肾、子宫胎盘血流，有母儿肝脏损害仅用于硫酸镁效果不佳者其他药物：苯巴比妥，异戊巴比妥，吗啡副作用：胎儿呼吸抑制（6hr内）子痫前期的治疗3. 解痉（硫酸镁）作用机制：抑制神经末梢与肌肉接头处Ca和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛降低中枢神经系统兴奋性，抑制抽搐的发生降低机体对血管紧张素的反应刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，从而缓解血管痉挛解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间血氧交换及围生儿预后子痫前期的治疗硫酸镁的用法：静脉：静脉推25% 硫酸镁16mL（4g）慢推继之点滴，速度1-2g/hr肌肉注射：25%硫酸镁20mL（5g）2%利多

7、卡因2mL 臀肌深部注射每日总量25-30g血镁浓度与毒副反应mg/dlmmol/l正常1.32.60.751治疗浓度481.753膝建反射消失8102.53.5嗜睡10123.55呼吸抑制121757麻痹151767心跳骤停303578子痫前期的治疗硫酸镁用药时的注意事项监测尿量（25mL/hr;600mL/d）膝腱反射呼吸：16次/分有条件时监测血镁浓度(R12次/分，尿量30ml/hr)硫酸镁中毒的解救：10%葡萄糖酸钙10mL(1g) iv尿少肾功能不全时减量或停用子痫前期的治疗4. 降压适应症：收缩压160mmHg，或舒张压105110mmHg，或平均动脉压140mmHg原发性高血压

8、孕前已用降压药者药物选择原则：对胎儿无毒副作用不影响心输出量、肾血流量或子宫胎盘灌注不致血压急剧下降或下降过低目标血压：110-140/80-90mmHg急性病例:常用静脉药物缓慢控制（期待治疗）：口服药物子痫前期使用降压药物的种类药物机制用法用量副作用肼苯哒嗪作用于血管舒缩中枢，或直接作用于小动脉平滑肌，扩张周围血管，并增加心输出量，作用快。510mg q1520min直至出现满意反应;或1020mg bidtid;或40mg+5%GSivdrip头疼,心率加快,潮热.心脏病或心衰者不宜用.拉贝洛尔、肾上腺素受体阻断剂,不影响肾及胎盘血流灌注，对抗血小板聚集，促进胎儿肺成熟，不引起血压过低或

9、反射性心动过速50100mg5%GS iv drip，血压稳定后改口服100mg bid-tid，以后根据血压情况调整剂量，总剂量2400mg/d呕吐头皮刺痛甲基多巴兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经250mg tid嗜睡,便秘,口干,心动过缓硝苯地平钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，全身血管扩张，降压迅速10-20mg tid心悸,头痛,与硫酸镁有协同作用尼莫地平钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管20-60mg bid-tid心悸,头痛,恶心,颜面潮红硝普纳强效速效血管扩张剂。产后降压效果不佳时可考虑使用。50mg5%GS1000mL iv drip用药不宜超过72hr代谢产物（

10、氰化物）对胎儿有毒性肾素血管紧张素类妊娠期禁用胎儿生长受限,胎儿畸形,RDS等子痫前期的治疗5. 扩容适应症：严重低蛋白血症、贫血方法：白蛋白，血浆，全血注意：心衰者慎用，在解痉基础上扩容，在扩容基础上利尿6. 利尿适应症：全身性水肿，急性心衰，肺水肿，水容量过多或伴有潜在肺水肿者药物：呋噻米(速尿)，甘露醇注意：血液有无浓缩，扩容基础上利尿子痫前期的治疗7. 适时终止妊娠指征：重度子痫前期经积极治疗24-48hr无明显好转重度子痫前期孕周超过34周重度子痫前期孕周不满34周，但胎盘功能减退胎儿已成熟者；或胎儿未成熟用地塞米松促胎肺成熟后子痫控制后2小时方式：引产：病情控制，宫颈条件成熟者。剖

11、宫产：病情危重，有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，胎盘功能减退，胎儿窘迫。预防产后子痫(产后24小时内,可至产后10天)妊娠高血压疾病治疗中应注意的问题加强可疑人群及高血压患者的孕期监测 妊娠期高血压也称“一过性高血压”，有进展为严重高血压、子痫前期或子痫的风险，发病孕周越小，风险越大有10的子痫发生在尿蛋白出现阳性之前，因此需严密监测母儿情况妊娠期高血压的处理教育孕妇：报告异常不适（头疼、眼花、视物改变、上腹不适等）监测血压、血常规和肝功能：血压持续上升或出现蛋白尿是病情加重的指标。治疗休息对症治疗，血压较高时服用降压药物，但研究表明降压并不能明显改善妊娠结局如果病情无进展，可维持妊娠至

12、足月由于子痫的发生率不到1/500，分娩时及产后无需使用预防性解痉药物。 慢性高血压发生子痫前期、胎盘早剥的风险增加，尤其是重度高血压患者（BP160/110mmHg），其并发子痫前期的比例高达28.252。降压治疗：对重度高血压给予降压治疗是必要的，可降低孕产妇及围产儿的患病率。对于轻度高血压患者降压治疗是否有利并不清楚。另外，服用降压药并不能降低子痫前期及胎盘早剥的发生率。慢性高血压如并发子痫前期，往往预后不良加强高危孕妇的孕期监护在常规产前检查中，对于血压有升高趋势或体重增加明显的孕妇，应增加产检的频率。适当限盐饮食，注意休息，左侧卧位，摄入充足的蛋白质和热量。如果患者有持续存在的高血压

13、或者程度加重或者出现了蛋白尿，应考虑住院治疗，进行系统的评估，包括：每日详细的体检和病情记录，包括是否有头痛、视力紊乱、上腹痛以及快速的体重增加。入院体重以及入院后每日的体重记录，并记录每日的尿量；入院后的尿蛋白检查以及此后至少隔日进行尿蛋白检查；每4小时一次的坐位或半卧位血压检测，不包括深夜和凌晨；测定血浆或血清肌酐、血球压积、血小板计数和血清肝酶，根据高血压的轻重决定检查的频率；临床或超声的方法密切监测胎儿的大小和羊水量。重度子痫前期治疗中应注意的问题子痫前期的治疗目标:防止子痫的发生，防止重要脏器的损伤，防止颅内出血争取分娩健康的新生儿。积极治疗重度子痫前期子痫前期患者如果出现下列情况,

14、表明病情严重，为重度子痫前期，应解痉、降压治疗，并及时终止妊娠。血压持续升高（160/110mmHg）、头疼、视物改变（中枢神经系统表现）、右上腹持续疼痛（肝包膜下血肿形成）、肝酶升高、血小板减少、血管内溶血（LDH升高，外周血涂片出现异形及破碎红细胞，网织红细胞增加）、大量蛋白尿（5g/24hr）、少尿、凝血功能障碍、肺水肿羊水过少、胎儿生长受限等情况，硫酸镁解痉首选用药子痫前期的基础变化是全身小动脉痉挛，硫酸镁是子痫前期患者的首选用药，可使患者发生子痫的风险下降58，并可降低胎盘早剥的风险。轻度子痫前期使用硫酸镁吗？因为轻度子痫前期发生子痫的风险1%，且硫酸镁并不能阻止轻度子痫前期发展为重

15、度子痫前期，因此对于轻度子痫前期患者是否使用硫酸镁是有争议的，但有研究表明不用硫酸镁将使子痫的发生率较使用硫酸镁者增加3倍。应用硫酸镁时的注意事项首先给予负荷量4g迅速达到治疗浓度，以后给予静脉点滴（12g/hr）或肌肉注射维持血药浓度，防止用药不足达不到治疗效果；硫酸镁治疗浓度和中毒浓度接近，因此需密切观察尿量（少尿时易中毒）、腱反射（中毒时首先消失）、呼吸（镁中毒可导致呼吸抑制）等，必要时监测血镁浓度（治疗浓度1.753mmol/L）；注意体重与剂量的关系，体重轻者用量要比体重重者低慎用呼吸抑制药物，防止两者的协同作用，必要时减量硫酸镁可使胎心变异轻度减少，但其临床意义不明确，如果用药期间

16、出现胎心基线变异减小，胎儿宫内窘迫是更可能的原因；硫酸镁不能用于治疗高血压。降压治疗：对于重度高血压者应使用降压药。降压药应在血压较高时使用，避免血压下降过低过快，后者可增加胎盘早剥的风险。首选肼苯哒嗪，效果确切，并可增加心排出量，脑肾血流亦增加，并有益于子宫胎盘血流灌注，但对于心力衰竭者不宜使用。其次为拉贝洛尔、钙通道拮抗剂和受体拮抗剂，可有效降低血压，但有研究表明降压并不能明显改善妊娠结局，同时还可降低出生体重，增加小于胎龄儿（SGA）的风险。ACEI类药物可导致羊水过少、胎儿畸形等，妊娠期应避免使用。硝普钠可造成胎儿氰化物中毒，只有在对其他降压药反应不佳时或产后才考虑使用。慎用利尿剂和扩

17、容治疗产前仅用于肺水肿、急性心力衰竭或血容量过高有潜在肺水肿危险的患者：子痫前期患者缺乏正常妊娠所具有的血容量的增加，患者血管内外液体再分布异常，血管内有效血容量减少，存在血液浓缩，并与病情轻重程度相关。不恰当地使用利尿剂或高渗液将进一步减少有效血容量，加重母儿病情，影响胎盘血流灌注产后由于自然利尿作用，34天后细胞外液将明显减少。对患者的补液仅用中等量的液体，如乳酸林格氏液60ml/hr（0.052.05.2P0.05围产儿死亡率2522P0.052231P0.05预防抽搐的方法一旦子痫抽搐停止，应立即给予较大安全剂量的硫酸镁，方法为静脉给予负荷量46 g，给药时间不能短于1520分钟。再次抽搐1015的患者会再次发生抽搐，可再次给予静脉的硫酸镁2g，给药时间不少于35分钟，可有效控制抽搐，体重大者可再追加2g。应避免同时使用多种药物，如安定、苯妥英钠等，可导致呼吸抑制或呼吸骤停。其它药物的使用如果镁浓度已经达到治疗浓度，则需要用其他药物来控制抽搐，大约有2的患者需要使用其他药物控制抽搐，如异戊巴比妥、硫喷妥钠这