质控科年底总结报告

1、质控科年底总结报告x市临床麻醉质控分中心秉承严谨认真、积极进取的作风，在 xx 年里大力发展，特别是xx市一医院顺利通过了省卫生厅组织的省甲 级重点科室验收评审，使xx麻醉专业进入四川第二个甲级重点专科 行列。同时临床麻醉质控工作也表现在促进医、教、研三方面稳步增 长，取得了更加强盛的 成绩。首先是在xx年8月24日，由xx市第一人民医院举办第二届 xx市麻醉科主任培训会，xx市二级以上医院麻醉科主任全部参加培 训。接着，遵照市卫生局安排，市麻醉质控分中心xx年全市麻醉质控检查实行县级医院交叉检查，市级单位安排检查。我们xx年10月 23日至25日分别对xx市第一人民医院麻醉科、xx市中医院麻

2、醉科、 xx市第六人民医院麻醉科和xx市第二人民医院麻醉科进行质控检查。 在11月2324日举办了 xx市xx年麻醉年会暨超声在临床麻醉中 应用继教学习班。我们举办麻醉科主任培训目的，是希望xx市各级医院强调临床麻 醉规范：麻醉前已安排好的具体人负责的麻醉， 必须亲自做到麻醉前 访视；必须进行麻醉设备药品的认真检查：任何一台麻醉，首先是检 查麻醉机、监护仪和吸引器，再进行药品检查和准备，然后核对患者。 任何一台麻醉必须完成上述准备并认真复获，开放静脉通路后，进行麻醉给药和操作。任何一台麻醉禁止麻醉期间患者身旁无人的现象。麻醉期间持续评估患者氧合、循环功能、呼吸功能，对监护仪、麻醉 机上任何报警

3、必须及时处理。凡是出现突发事件，第一时间请示上级 医师并立即报告科主任。特别提醒所有科主任注意：检查麻醉机、监 护仪是麻醉前最基本的手段。xx市第一人民医院麻醉科自体输血应该是 xx卫生系统的一个亮 点，他们在xx年自体输血438100毫升，回收机使用84台，回收血 输入40238毫升，cpb机余血9800毫升。输异体血：红细胞悬液178.5u , 血浆10350毫升，冷沉淀10u,自体输血率达到92.6%。按四川省麻醉质控中心制定的全省临床麻醉质量控制标准，xx年全市二级以上医院检查：麻醉科建制和人员资格7.5分、麻醉科基本 装备和器具消毒10分、五项制度规定10分、麻醉记录单10分、麻 醉

4、监测5分、麻醉恢复室5分、术后镇痛管理2.5分。通过检查：市 一医院、市二医院、市中医院、市六医院麻醉科各种建制、资职、管 理条例都充分、详细。在市一医院检查那天，手术择期49台，科室稳步进行各种麻醉与管理。市一医院在科室管理上特别精细，尤其以 质量控制表现突出。他们每周一次的质量评审，不仅从上周操作、用 药、管理上着手，而且特别从思想认识上提醒全科：医院发展的核心 在医疗质量，科主任对此有义不容辞的责任。 市一医院麻醉科强调科 主任必须做到：执行医院领导的方针、政策；确保科室医、教、研每 年大幅度上升；避免或减少医疗纠纷发生。一个科室发展与否，就看 科主任是否称职。科主任理念决定科室明天，是

5、辉煌还是萎靡，他们 的理念把科室建成四川省重点学科。这在市一医院麻醉科管理中更能 明显感受独特性。市二医院麻醉科硬件是目前全市最突出的。 科室为 迎接“三甲”评审，准备资料充分。市二医院检查时择期手术7台，明显感受与麻醉科的硬件相比还有发展空间。右肝叶切除一例、胰十二指肠切除一例，胆道探查、左肝叶切除一例。从前两例手术看出： 手术会造成大失血，当需要术中大量补充血液时，没有进行自体血储 备，仍然靠全部输注异体血。异体血输注有各种不良反应 ，如病毒感 染、免疫抑制等己愈来愈成为全球各国医务工作者关注的焦点。减少围手术期异体输血，术前血液稀释、术中自体输血已成为目前临床节 约用血常用而有效的方法之

6、一。而两例患者血色素分别为126g/l和134g/l ,以此看出：检查不是目的，提升业务能力才是根本。市中医 院检查时择期手术15台，交-班时便能感受科室认真细致。各种制度 也完善，唯一需要提高的是应该将恢复室当成麻醉恢复的场所，而不是利用手术间恢复患者。因为利用手术间会占用手术资源、 使手术接 台时间延长。市六医院检查时有两台手术，各种制度也完善，执行充 分。需要加强的是每月质量讲评不应该局限于只报工作数量，而忽视质量好坏才是影响患者生存的根本。四家市属医院麻醉科都在在麻醉记录填写不全，影响评分的现象。细节决定成败，如果意识不到潜在的危险，必将酿成大祸。相对来讲： 市二医院、市六医院对年轻医

7、师培养还要加强，而六医院，人员欠缺 比较突出。总之，加强业务能力提升尤其迫切，以围术期患者安全为 保证，延长患者寿命、提高患者生活质量、减少医药费用完全在我们 点点滴滴工作中体现。当然，在县级医院交叉检查中比较突出的问题是相互之间不按规 定进行检查，特别是连规范和流程都忽视，整个检查二十分钟，完全是在应付。对相关存在的问题也不能做到纠正，这是迫切需要认真改 进的。每年的全市麻醉年会，都由市一院承担，并将省继教项目合并在 一起，有利促进了参会人员的积极性，对全市麻醉业务提高起到了促 进和提高。质控科年底总结报告篇2医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核 心工作。20 xx年质控

8、科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工 作重点，对医疗质量进行了有效管理。一、积极备战二甲复审工作1、为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服 务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开 展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实， 并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准 备工作。2、增加诊疗科目：根据xx省二级综合医院评审标准实施细则 和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专 业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专 业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；

9、新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、 小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、 重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业； 中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工作。3、根据xx省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术 临床应用准入审批有关工作 * x卫办医（20 xx） x号文、xx卫 生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管 * x卫办医政（20 xx） x号文规定要求，完成我院血透技术、关节 镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技

10、术等未开张的新技术和以 开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊 疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级 及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级 以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。二、加强医疗质量管理，保证医疗安全1、推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时 间，组织全体科室人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人 知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找 在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措 施。质

11、控科对活动开展情况进行不定期检查指导， 督促各科室认真自 查。2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查， 对各科室临床危急值实行动态监管， 开展绿色通道，细化会诊转诊流 程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情 况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及 时反馈查出的问题，及时督导改正。3、终末质量检查：按照xx省病历书写基本规范，每月对各 科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历， 对 发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关 科室督促整改。

12、对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、 危急值处理等。三、落实专项检查、推广临床路径根据我院临床路径管理制度、规范、临床路径实施计划 及相关文件规定，每月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一 类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作， 检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。四、组织学习、加强培训认真完成20 xx年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有 继续教育对象，医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育 办公室审批的15个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所 有

13、公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项 目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市 卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成 20 xx 年的继续教育项目申报工作。五、完成政府指令性工作1、我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规 范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据XX 市医师定期考核管理办法实施细则（试行），我院制定 20XX年 医师定期考核实施方案并安排部署医师定期考核的具体工作、组织 协调及实施。20 xx年医师定期考核工作共分为两个阶段完

14、成。第一 阶段为本机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、 计生医院、铁甲医院、矿区医院等101个委托单位的医务人员进行考 核阶段。全年共完成医师定期考核共569人次，对一般程序人员进行 法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写（按XX省病历书写规范细则），并将所有考核人员全部信息录 入医师定期考核联网系统，圆满完成 20 xx年度医师定期考核工作。2、依据20 xx年城乡对口支援协议，共派出思想觉悟高、责 任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇 科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共 12个专业的20名医 师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位医师连续下 乡最少6个月。并且接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的 能力和提供卫生公共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生院开展常见病诊治, 使基层卫生院的转院率明显下降。六、存在的问题病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医