急症疑难心电现象图认识一过性病理性Q波

1、急症疑难心电现象图认识一过性病理性Q波病 例 1 患者男性，70岁，冠心病史10年，因“发作性胸闷2天，加重1小时”于2003年11月8日20时急诊。查体：BP100/60mmHg，P76次/分，R22次/分，神清，口唇发绀，双肺呼吸音清，HR76 次/分，律齐，心音低钝，无杂音。急查TNT0.1ng/ml，CK-MB5ng/ml。 图1 8/11急诊时ECG不全性右束支传导阻滞，其后动态心电图观察无明显变化，连续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围图2 住院8天，再次胸闷，含服硝酸甘油缓解，但下床活动气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；V1 r波减低，V2-3 出现QS波，V4-5 qRs

2、，V2-5 ST抬高图3 2天后V1 r波减低呈rSr，V2-3 出现QS波，V4 qrs，V1-4冠状T，此间连续TNT和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。图4 4天后（20/11）复查心电图 V2-3 r波恢复，V2-4Q波消失，T波低平，与入院时图形近似图5 30/11 心电图几乎完全恢复到入院时图形问题的提出 病理性Q波与心肌梗死 本例:胸痛后心电图V1 r波减低，V2-3呈QS波， 临床上应考虑AMI。 但:同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常； 病理性Q波属一过性改变，持续4天后消失， 不符合心肌细胞死亡-修复的病理过程。 这种不伴有心

3、肌坏死标志物（CK-MB，TNT 或TNI）升高的一过性变化的病理Q波的意义？ 讨 论 与部分文献复习 一过性病理性Q波 -心肌钝抑的心电图特征之一 胸导R波增长不良/ 反常性衰减 -AMI的特征之一 Gross等早在1964年就通过动物实验证实心肌缺血可导致体表心电图出现一过性病理性Q波，为我们认识与探讨一过性病理性Q波与严重的可逆性心肌缺血间的关系提供了实验基础。-阻断19只狗的左冠状动脉，其中7只狗体表心电图出现病理性Q波，Q波出现后立刻再通血管，Q波于3-5分钟消失，4-7天后分别将7只狗处死，取出心脏，证实其中5只狗的心脏没有心肌坏死。 但不幸的是，此后近20年间少有研究关注这个重要

4、发现。Gross H, et al: Transient abnormal Q waves in the dog without myocardial infarction. Am J Cardiol, 1964, 14:669二十世纪80年代，研究人员在动物实验观察到心肌缺血时一过性Q波的变化情况：-阻断犬冠状动脉60秒内不引起心肌收缩异常;-阻塞5分钟后，可见心肌收缩异常达3小时之久，与此同时，体表ECG出现病理性Q波 (心肌细胞内大量钾离子转移至细胞外，细胞膜极化程度过低，不能形成或传导除极激动，电生理方面已属“失活”即电静止状态)-当心肌充分再灌注之后，电静止的心肌细胞可重新恢复活力，

5、病理性Q波进而消失。研究者认为此种Q波的发生是心肌虽尚未出现不可逆的细胞损伤但电生理功能短暂丧失的结果，并称此为心肌顿抑(myocardial stunning)亦称心肌振荡或心肌昏厥。Braunwald E, Honer RA. Circulation, 1982,66:1146Ascher EK, et al. Am J Cardiol, 1988,61:939-941Bateman TM, et al. Transient pathologyic Q waves during acute ischemic events: An electrocardiographic correlate

6、 of stunned but viable myocardium. Am Heart J, 1983,6:1421-1426报告四例心肌顿抑病例，心电图均表现为一过性病理Q波，Q波存在时间3分钟至3小时不等，经心肌核素扫描及冠状动脉及左室造影证实心肌存活，除外心肌梗死，并证实心室壁节段运动异常恢复。 本例一过性心电静止状态伴心肌收缩活动异常与功能障碍，而无心肌坏死，其一过性病理性Q波应该是心肌遭受严重缺血打击后出现的心肌顿抑病 例 2 男性，75岁，高血压20年，冠心病5年，因“胸闷痛1小时余”于2004年7月18日4AM急诊。BP150/75mmHg，P106次/分，R20次/分，神清，无

7、紫绀，颈静脉不充盈，双肺底散在湿罗音，心界左下扩大，HR106 次/分，律齐，心音低钝，心尖部II-III/6收缩期吹风样杂音； TNT阴性，CK 39 IU/L。下壁导联变化不大，V1-3ST抬高，V3-4R波衰减。II、avF变为QS，III为rS，V2呈rS，V4 q波加深。从7月18日12PM到19日3PM，连续CK130404IU/L，TNT0.571.3ng/ml。入院24小时后，前壁图形变化不大，下壁恢复到来诊时图形。 心肌顿抑在临床上并不少见，如不稳定心绞痛、AMI、早期溶栓、冠状动脉搭桥以及心脏手术中均可出现。 临床上尚缺乏一致的诊断标准，目前主要基于以下两方面： 1）心肌灌注显像显示心肌灌注正常而仅有局限性室壁运动异常； 2）心肌收缩储备试验 。 重视心肌顿抑的意义 -临床诊断标准未定,发病情况不清楚 -心肌损伤的可逆性，心脏功能的维护 -新的AMI诊断标准(再