小儿急性腹泻临床

1、急性腹泻腹泻病是一组由多病因、多因素引起的儿科常见病，以大便次数增多、大便性状改变为特点。病程在 2 周以下称为急性腹泻。可因病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染引起，也可为食饵性、症状性、过敏性及其他因素引起的腹泻。轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状，常由饮食及肠道外感染引起。重型腹泻： 除有较重的胃肠道症状外，还有水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状，多由肠道内感染引起。【临床要点】1、共同的临床表现胃肠道症状：腹泻、大便次数增多，大便性状多呈糊状、蛋花汤样、水样， 色呈黄色、黄绿色，有时可呈黏液脓血便；呕吐；食欲低下；腹痛，多不明显，呈间歇性，部分病人表现左下腹痛，里急后重。水

2、电解质紊乱：脱水：根据程度不同分为轻、中、重三度；根据脱水的性质，分为等渗性、低渗性、高渗性；代谢性酸中度；低钾血症；低钙血症；低镁血症。2、不同病因引起的腹泻的临床特点(1)感染性腹泻：轮状病毒肠炎：又称秋季腹泻。多发生于 6-24 个月婴幼儿。起病急， 常伴发热和上呼吸道感染症状；病初即有呕吐，常先于腹泻；大便次数多、量多、水份多，为黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味；常并发脱水和酸中毒。本病为自限性， 病程约 3-8 天。致病性大肠杆菌肠炎：大便每日 5-15 次，为稀水样带有粘液，无脓血， 但有腥味。可伴发热、恶心、呕吐或腹痛，病程 1 周左右，体弱儿病程迁延。产毒性大肠杆菌肠炎：发热不明显

3、，先有上腹不适、恶心、呕吐，后见腹泻，大便呈水样，可带粘液。重症伴有脱水酸中毒。病程 4-7 日。侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急，腹泻频繁，每日10-20 次，有粘液脓血便，可伴腹痛及里急后重，全身中毒症状明显。出血性大肠杆菌肠炎：恶心、呕吐、腹泻，大便初为黄色稀便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，个别病例并发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。空肠弯曲菌肠炎：全年均可发病，以 7-9 月份多见，可散发或暴发流行， 常伴发热，继而腹泻、腹痛、呕吐，大便为水样、粘液或典型菌痢样脓血便。耶尔森菌小肠结肠炎：临床症状因年龄而异，5 岁患儿以急性水泻起病，可有粘液、脓血便和里急后重，伴有脱水。5 岁儿童除

4、腹泻外，可有发热、头痛、呕吐、右下腹痛。鼠伤寒沙门菌肠炎：近年有上升趋势，可占沙门菌感染中 40%-80%。全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为2 岁的婴幼儿，新生儿和1 岁婴儿尤易感染。临床表观多种多样，轻重不一。胃肠炎型表现为呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、发热等，大便稀糊状，带有粘液甚至脓血性质多变，有特殊臭味，易并发脱水、酸中毒。重症可呈菌血症或败血症，甚至局部感染灶。病程常迁延，带苗率高。抗生素相关性腹泻：滥用抗生素可致肠道菌群失调，引起腹泻。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌甚至念珠菌。常在应用抗菌药物 4-10 日后或停用抗菌药物 1-2 周后发病，有发热、腹痛，大便水样

5、，粘液甚至含白色伪膜。停用抗菌药物后症状可减轻，病程有时可达 2-4 周。真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，常发生于慢性腹泻伴营养不良，体弱或在应用大量抗生素引起的菌群失调者。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块，大便镜检有真菌孢子体和菌丝。(2)非感染性腹泻：症状性腹泻：主要表现为原发病（如中耳炎、肺炎、皮肤或泌尿道感染等）症状，消化系统表现为轻型腹泻，大便次数 10 次日以下，大便镜检有少量白细胞和脂肪滴。过敏性腹泻：可母乳或牛奶喂养儿，大便呈稀水样或带少许血丝，多外观虚胖且伴有湿疹，食物回避可明显好转，食物过敏源激发试验可助诊断。糖源性腹泻：婴儿患者常以腹泻为主要症

6、状，典型粪便为稀水便，有酸臭，带泡沫，粪便中糖0.5%，PH 常低于 5.5，严重时出现水电解质、酸碱平衡紊乱。病程较长者出现营养不良。年长儿及成人以肠鸣、腹部不适、腹胀、腹痛症状为主。3、实验室检查及其他检查：必需作的检查: 血液分析，大便常规+潜血，尿液分析。可选作的检查： 大便培养+药敏，大便轮状病毒+腺病毒+空肠弯曲菌， 血生化+心肌酶谱+肝肾功能（注：中度脱水病人+肾功能，呕吐病人+肝功能），C-RP，血气分析，食物不耐受, 血锌，心电图， (血便者需查凝血四项).，必要时胸腹立位片和 B 超，腹部 CT，血培养。【诊断要点】临床上凡出现上述临床要点，大便常规及培养。【需要鉴别的疾病

7、】细菌性痢疾、急性坏死性小肠炎、阿米巴病。【治疗要点】l、预防脱水 可选用以下效果较好的口服补液疗法（ORT)。米汤加盐溶液 米汤 500ml+细盐 1.75g，或炒米粉 25g+细盐 1.75g+水 500ml煮 2-3 分钟。此液体为 1/3 张，且不含双糖，口感好，用法：20-40ml/Kg，4 小时内服完，以后随时口服，能喝多少喝多少。糖盐水 清洁水 500ml+白糖 10 g+细盐 1.75g，煮沸后备用，用法用量同上。口服补液盐(ORS)此液体为 2/3 张，用于预防脱水时张力较高，可加用白开水或母乳稀释至 750ml 配成 1/2 张力。用法：每次腹泻后，2 岁以下服 50-l0

8、0ml， 2-10 岁服 l00-200ml，大于 10 岁的能喝多少就给多少。也可按 40-60ml/kg 预防脱水， 腹泻开始即服用。2、纠正脱水轻中度脱水可以用 ORS，重度脱水应快速静脉补液（具体见液体疗法）。3、继续饮食 母乳喂养者应继续母乳喂养，人工喂养的 6 个月以下婴儿， 用等量米汤或水稀释牛奶喂养 2-3 天，以后渐恢复正常饮食。较大患儿可喂以稀粥或容易消化的低脂食物。严重脱水、呕吐患儿，可暂时给予禁食，时间不宜超过 6 12 小时。4、合理用药抗生素 应用指征：侵袭性腹泻患儿，临床有粘液脓血便，伴有腹痛或里急后重症状，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，大便 pH 值 7 以上

9、。根据临床特点选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏结果进行调整。第三代头孢菌素、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸钾等治疗痢疾杆菌引起的肠炎，也可用于大肠杆菌、空肠弯曲菌、弧菌、耶尔森氏菌、气单菌、沙门氏菌等引起的肠炎。氨曲南：头孢菌素和青霉素类疗效欠佳和过敏患儿可选用。新喹诺酮类药治疗痢疾杆菌引起的肠炎的首选药物，也可用于大肠杆菌、空肠弯曲菌、弧菌、耶尔森氏菌、气单菌等引起的肠炎。氟哌酸的剂量： 15-20mg/(Kg.d)，环丙氟哌酸 10-15mg/(kg.d)，此类药物剂量不宣过大，疗程不宜过长，以免影响儿童骨髂发育，仅用于氨曲南、头孢菌素和青霉素类疗效欠佳和过敏患儿，且需获得家属和或患儿同意下才用。复方新诺明与多种药物联合应用疗效较好，但对儿童副作用大， 3 岁以下慎用，1 岁以下不用。剂量：50mg/(kg.d)，分两次口服。泰能：用于头孢菌素和青霉素类疗效欠佳者。红霉素治疗空肠弯曲菌感染的首选药。剂量每日 25-30mg(Kgd)， 分 4 次口服，疗程为 7 天。阿奇霉素；剂量每日10-15mg(Kgd)，分 1 次口服，疗程为 3-5 天微生态制剂使用目的在于恢复肠道正常菌群，重建生物屏障，抵御病 原菌定殖和侵入。常用制剂源首、思连康、培菲康、酪酸梭菌、吗咪嗳、金双歧等。肠粘膜保护剂能吸附病原体和毒素；与肠道粘液蛋白结合，增强肠