低钾血症的诊断治疗进展课件

1、低钾血症的诊断治疗进展概述 钾是人体生命活动中必须的矿物质之一，正常人血清钾浓度3.55.5(5.0)mEq/L，人体总钾约50mEq/kg，一个70kg男性的总体钾约3500mEq，其中98%在细胞内，仅2%在胞外，我们测定的血钾指胞外钾浓度。Oral intake (100 mEq/day)ExtracellularFluid65 mEqKldpey90-95 mEq/dStool5-10 mEq/dRBC250 mEq(8%)Muscle2635 mEq(60%-75%)LIiver250 mEq(8%)Bone300 mEq(9%)IGURE 146.1 Internal and ex

2、ternal potassium balance in humans.图1 钾的分布图钾的生理作用 维持细胞的新陈代谢 K+是细胞内主要阳离子，细胞内一些酶的活动必须高浓度K+存在。糖原形成时有一定量的K+进入胞内，蛋白质合成和分解伴随一定量的K+转移。 维持细胞内外渗透压及酸碱平衡：低血钾时容易发生代谢性碱中毒。 保持神经肌肉应激性能神经肌肉的应激性 Na+ K Ca + Mg + H 血K+过高，则神经肌肉过度兴奋；血K过低，神经肌肉麻痹+维持正常心肌收缩运动的协调 Na + Ca + 血K+过高，抑制心肌；血K+过低，产生心律紊乱。心肌的应激性 K + Mg+ H +影响血钾浓度的因素胰

3、岛素 胰岛素可刺激Na-K-ATP酶，使钠泵活性增加，血K+向胞内转移。儿茶酚胺 儿茶酚胺促进K+向胞内转移，其机制可能是激活Na-K-ATP酶活性；也可通过刺激胰岛素分泌所致。 急性心梗、脑卒中等应激状态，由于儿茶酚胺分泌增加，可促发低血钾症的发生。物质代谢状况 细胞每合成1g糖原约有0.33mmol钾进入细胞内；每合成1g蛋白质约有0.45mmol钾进入细胞内。相反，在糖原和蛋白质分解过程，细胞内也释放出相应钾。因此，在组织生长、创伤修复或应用胰岛素时可发生低血钾。在创伤、溶血、肿瘤坏死等可能升高血钾。 醛固酮等盐皮质激素 醛固酮作用于肾脏，潴Na+排K+，以维持钾的平衡。 醛固酮与血K+

4、浓度之间也存在着反馈机制：高血K+刺激醛固酮分泌，低血钾抑制醛固酮分泌。 酸碱平衡状况 酸中毒促使K+从胞内转移到胞外，碱中毒则血K+从胞外转移到胞内。 一般情况下，血PH每改变0.1单位，血K+朝相反方向改变0.6mmol/L血渗透压 细胞外液渗透急速升高，可导致血K过高血容量状况 血容量影响肾小球滤过液在远曲小管和集合管流率而影响K+的排泄。流率高则K+排泄增加，流率低则K+排泄少。 血容量改变也可以通过醛固酮分泌，影响K+的排泄。肾功能状况 摄入K+的90%由肾脏排出，因此肾脏为维持血K+平衡的关键器官。肾功能衰竭时发生严重代谢紊乱，伴酸中毒时，血K+升高，尤其在急性肾功能不全时可发生严

5、重的高钾血症。低血钾症 正常血清钾浓度为3.55.5（5.0）mEq/L，血清K+3.5mEq/L为低血钾症。 当机体总体K丢失时，伴随细胞内K和细胞外K的下降，血清K 浓度下降1mEq/L，则机体丢失200300mEq。 有人把低钾血症分为轻、中、重度，即血清K 3.03.5mmol/L为轻度低血钾；2.53.0mEq/L为中度低血钾；2.5mEq/L为重度低血钾症。 低血钾症在电解质紊乱疾病中相对常见，有人统计血清K0.40），引起肾钙化症。但某些伴氯通道缺陷者，其钙排法率可以正常，如BS 型。 Bartter征型（BS）：肾小管髓质外K+通道（ROMK）异常，TALH的Na+/K+/2c

6、l-联合转运体受肾脏K+通道的控制，该通道使K+再循环返回TALH的小管腔内。由于肾小管K+通道功能异常，K+再循环受抑制，继发抑制Na+/K+/2cl-联合转运体、出现BS的临床表现。 Bartter征型（BS ）：肾小管cl-通道异常，导致cl-在TALH的重吸收障碍，cl-经Na+/K+/2cl-联合转运体进入管腔，出现B 的临床表现。 Bartter征型（BS ）：这是Barttin突变， Barttin是一种蛋白，激活ICI-Ka-亚单位和ICI-Kb氯通道所必须的。 Barttin 突变，影响氯通道，出生前Bartter征，并伴感觉神经性耳聋。 Bartter征常发生于出生前或新生

7、儿时用，羊水过多和分娩提前很常见。出生后表现生长停滞、口渴多饮、脱水、低血压、肌肉无力、抽搐、麻木，软骨钙盐沉着，关节疼痛。 与Gitelman征相比， Bartter征总是有高尿钙症和血镁正常。发生肾脏钙沉着症多见于BS、和型。Bartter征的四种亚型及与Gitelman征的鉴别，可以参见下表 Batter和Gitelman综合征的临床鉴别Bartter征的治疗 Bartter征的治疗包括补钾、安替舒通和非类固醇的抗类症药物。消炎痛已被广泛应用，只要尿中PGE2浓度升高。ACEI和补钾治疗已成功地治疗Bartter征。 对婴儿和儿童，也要注意促进长个子的治疗（rhGH）。Gitelman综

8、合征 Gitelman综合征是常染色体隐性遗传性疾病，产生机制是由于远曲小管编码噻嗪类敏感的Na+/cl-转运体基因灭活，或者由于Na+/cl-联合转运体（NCCT）基因突变所致。编码NCCT的基因位于16q13。 由于NCCT功能缺陷，造成远曲小管Na+和cl-重吸收障碍，水丢失过多，细胞外液容量减少，激活肾素-血管紧张系统，使远曲小管和集合管K+分泌而导致低血钾，尿K排泄增加。概述 1966年, Gitelman等首次报道了3例2247岁的女性患者,临床表现类似Bartter综合征(BS) ,但同时伴有低血镁、低尿钙。随后,存在这一系列异常的患者被称为Gitelman综合征(GS) 。概述

9、 GS是常染色体隐性遗传病,临床主要表现低血钾,低血镁,低氯性代谢性碱中毒,低钙尿,血压正常。概述 其患病率也远远高出人们的想象,根据对1852例日本国的9例GS的突变位点的筛查推测,每1516个日本人中就有1个携带杂合突变,而日本人群中GS的发病率高达1013 /10000,因此,该疾病成为最常见的遗传性肾小管疾病。 Gitelman征的生化特点：除低血钾、代谢性碱中毒外，还有低血镁、低尿钙、高尿镁。血总钙和游离钙正常，尿钙/尿肌酐比值0.20,而Bartter征的Uca/ucr0.2。大多数Gitelman征尿PGE2正常，血清Ca、P、VitD或PTH等正常，对骨密度方面，有骨密度受影响

10、（受损）和不受影响两种。 Gitelman征的临床特点：GS发病决不发生于新生儿时期，没有儿童期发育障碍，于较大儿童或成人发病。病人表现有低血钾、代谢性碱中毒，伴有低尿钙、高尿镁和低镁血症，决无血容量不足的表现。本病无肾钙质沉着，偶见软骨钙盐沉着。可有肌无力或抽搐史，这可能由于继发于低血镁所致。GS的表型变异性 本质上，GS表型的变异性可能是由于：复合杂合子包含广泛多样性的突变SLC12A3等位基因，可能导致这些特定的表型。与其他常染色体隐性遗传性疾病相似，每个等位基因存在的联合突变对GS表型的变异性也发挥着重要的作用。 Gitelman征的治疗：包括补钾、补镁和安替舒通治疗。非甾体类固醇消炎

11、药（消炎痛）治疗一般无效，因为患者尿PGE2正常。5. 遗传性低血钾、高血压（1）先天性肾上腺皮质增生（CAH）：11OHD、17OHD（2）Liddle综合征（3）明显盐皮质类固醇过多（AME）（4）糖皮质激素可治疗的高醛固酮症 遗传性低血钾高血压 醛固酮或其它盐皮质类固醇分泌过多，或对盐皮质类固醇敏感性异常，将导致高血压、血浆肾素降低、代谢性碱中毒和低血钾症。 大多数高血压伴低血钾的病人，可能为原发性高血压，他们在用利尿剂而产生继发性醛固酮增多症。 在继发性醛固酮增多症中，除利尿外，常见原因还有肾性高血压（肾实质疾病、肾动脉狭窄）先天性肾上腺皮质增生（CAH） 这是一类常染色体隐性遗传性疾

12、病，由于糖皮质类固醇合成某些酶的缺陷，使皮质醇下降，引起ACTH分泌过多，促进肾上腺皮质增生。高血压低血钾在三个主要CAH中的两个疾病，即11OHD和17OHD。 11羟化酶缺陷（11 -OHD） 这在CAH中占第二位，约占5%病例（第一位是21-OHD，占CAH的90%）。由于11 -OHD，使皮质醇合成障碍，11-脱氧皮质酮（DOC）和11-脱氧皮质醇（s）、雄激素升高。由于DOC具有盐皮质类固醇活性（DOC活性约为醛固酮的1/3）。表现低血钾、高血压及雄激素过多，女孩男性化，男孩出现假性早熟，本病多见于穆斯林和猶太人。11-羟化酶缺陷图示StARACTH胆固醇孕烯醇酮孕酮脱氧皮质酮皮质酮

13、醛固酮17-羟孕烯醇酮17-羟孕酮11-脱氧皮质醇皮质醇脱氢表雄酮雄烯二酮11-羟化酶CYP111 本病的诊断，主要通过测定血清DOC和11-去氧皮质醇（S）升高，肾上腺雄激素升高。 本病治疗主要是应用外源性糖皮质类醇，用以抑制ACTH，以减少盐皮质激素的过多分泌。17-羟化酶缺陷（17OHD） 17-OHD导致17-羟孕烯醇酮和17-羟孕酮生成障碍，使肾上腺和性腺产生皮质醇和性激素功能低下。但由于ACTH升高，盐皮质类醇合成途径通畅且升高，DOC升高，产生高血压和低血钾 17-OHD缺陷致睾酮和雌激素合成均下降，男女两性性腺均发育不良，男孩出生时外生殖含糊不清（男性假两性畸形），女孩则第二性

14、征不良和原发性闭经。 用地塞米松或强的松等糖皮质激素使DOC降至正常，递转盐皮质类固醇过多状态，是治疗本病的主要措施。应尽量避免糖皮质激素过多产生医源性Cushing征。17-羟化酶缺陷图示StARACTH胆固醇孕烯醇酮孕酮脱氧皮质酮皮质酮醛固酮17-羟孕烯醇酮17-羟孕酮11-脱氧皮质醇皮质醇脱氢表雄酮雄烯二酮17-羟化酶CYP17Liddle综合征 1963年Liddle等描述一个大家庭中有肾脏不适当地Na+再吸收增加，尿Na+排渣减少，表现为低肾素性高血压和低醛固酮低血钾。这是种常染色体显性遗传性疾病。 Liddle征的产生机制？可能是肾小管（集合管）Amiloride敏感的上皮钠通道（

15、ENaC）亚单位被激活，促使Na+吸收和排K+无需醛固酮参与，发生高血压和低血钾症。这是常染色体16上显性突变所致。 Liddle征常于儿童期发病，表现高血压、低血钾、低醛固酮。患者对醛固酮拮抗剂-安替舒通治疗无效，但对氨苯喋啶和Amiloride（阿米洛利，一种保钾利尿剂）有效。患者的脑血管事件和心血管事件的危险性增加，但发生肾衰竭却罕见。明显盐皮质类固醇过多（AME） AME是由于11-羟类固醇脱氢酶（11-HSD）活性受损所引起的综合征。 11-HSD正常时在肾脏抑制皮质醇（cortisol）转变成皮质酮（Cortisone），因而该酶受损时引起高浓度的皮质醇堆积，使Cortisol/c

16、ortisone比值由正常1增加到10。高浓度Cortisol在远由小管结合盐皮质类固醇受体，引起盐皮质激素过多的表现，而正常情况下该受体仅与盐皮质激素相结合。 AME的发病机制：远曲小管盐皮质类固醇受体为非选择性的，体外试验表明该受体与Cortisol亲和力与醛固酮的新和力相等。正常情况下存在11-HSD，生理性浓度的Cortisol在肾脏天活而不能与盐皮质类醇受体结合。 11-HSD有双重活性，见于不同组织，在肝脏主要是还原酶，在肾脏主要是脱氢酶，这种不同活性为同功酶分别表现在肝脏和肾脏。 11-HSD缺陷可以见于某些药物，如甘草酸，产生医源性（药源性）盐皮质类固醇过多，表现高血压和低血钾

17、。 遗传性11-HSD缺陷在于编码同功酶-2基因突变，这时病人表现明显的盐皮质激素过多，包括高血压、低PRA、低血钾、血浆皮质醇正常，低醛固酮状态。 AME多见于青年人，表现有低肾性高血压、低血钾、碱中毒。尿中皮质醇代谢产物异常比值，如四氢皮质醇/四氢皮质酮为6.733.0，而正常人该比值为1。轻型AME的临床表现与典型者相似，但四氢皮质醇/四氢皮质酮比值中度升高。 AME的治疗：包括限钠摄入、加用氨苯喋啶或Amiloride。盐皮质类固醇受体拮抗剂安替舒通可以给予，但它的抗雄激素活性和孕激素样效应成为其副作用，限制了它的临床应用，尤其儿童不可长期应用。对于高血压，也可选用血管扩张剂、-阻滞剂

18、等，常适用于老年人。糖皮质激素可治疗的高醛固酮症（GRA） 这是一种常染色体显性遗传性疾病，其发生率在原发性醛固酮增多症中6.0），血PH下降，血清Cl-升高。但阴离子间隙（AG）正常，与其他代谢性酸中毒不同。 低血钾：管腔内H+减少，而K+代替与NA+交换，使K+从尿中大量排出，导致低钾血症，重者出现低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病（多尿及尿浓缩功能障碍）。 诊断：AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低血钾、化验尿中可滴定酸或/和NH4+减少，尿PH6.0，则远端RTA成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。儿童可有发育延迟和佝偻病。 对不完全性远端RTA患者，进行氯化铵

19、负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿PH不能降至5.5以下）则本病诊断成立。 II型肾小管酸中毒（近端肾小管酸中毒） 近端肾小管HCO3-重吸收障碍，发生尿液酸化障碍。这是由于肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小管对HCO3-重吸收要依靠此NA+-H+交换），和/或肾小管上皮细胞基底侧Na+-HCO- 3协同转动障碍所致。 临床特点：虽然II型RTA也是高血氯性代谢性酸中毒，但化验尿液可滴定酸及NH4+正常，尿HCO-3增多。由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿液PH常15%即可诊断。 糖尿病酮症酸中毒（DKA） DKA引起渗透性利尿而尿K+排泄增多，但酸中毒时细

20、胞内钾向胞外转移，使机体缺钾被掩盖，当输液和胰岛素治疗后容易发生低血钾症。11. 白血病 某些类型急性白血病可伴有低血钾血症，为什么？不清楚，可能K+向胞内转移，或红细胞膜上NA+-K+转运失衡，少数病例可能是白血病细胞浸润肾脏引起肾失钾。 急性白血病，细胞繁殖和生长迅速，如将病人的血液标本未及时检测血K+（标本放置时间过长），血细胞消耗K+，因而血钾报告降低，这是假性低血钾，不需补钾。12. 某些药物促进尿K+排法 大量青霉素或羧苄青霉素钠盐应用，随着不易被重吸收的阴离子（青或羟苄青）的排泄，伴随K+的排渣。 其他抗菌素如两性霉素、庆大霉素等到均可引起低血钾。 一些具有盐皮质类固醇作用的药物

21、如甘草、生胃酮等。尚有顺铂等抗癌药。13. 恶性高血压 恶性高血压，舒张压120mmHg时低血钾发生率可达20%，有视神经乳头水肿者高达43%。其原因与醛固酮继发性增高有关。皮肤失钾过多大量出汗：汗液中含Na+低、含K+高，大量出汗可以直接通过皮肤丢失K+，大量出汗，血容量下降，产生继发性醛固酮增多而尿中排K+增多。烧伤：大面积烧伤，36-48h后可发生低血钾，这与烧伤创面失K+有关。钾向细胞内转移胰岛素和/或葡萄糖 胰岛素与葡萄糖联合应用，促进葡萄糖利用或生成糖原，使大量K+进入胞内，血钾下降。对于高钾血症的处理首先选用的处理方法是用葡萄糖联合胰岛素的应用。碱中毒 代谢性碱中毒可伴有低血钾，

22、这是因为H+从胞内溢出至胞外，而胞外K+进入胞内。也可能机体处于缺K+状态。3. 低钾性周期性麻痹 低钾性周期性麻痹（hypokalemic periodic paralysis）是1863年由Cavare首先描述，1885年Goldflam强调此病与遗传有关，故又称家族性周期性麻痹（familial periodic paralysis）。 周期性麻痹，这是一种家族性显性遗传性疾病，发作时肌肉松弛无力或麻痹，持续数小时或数周，发作间歇期完全正常。根据发作时血清K+浓度不同，可以分为低血钾型、正常血钾型、高血钾型，其中以低血钾型为最常见。 有关低血钾性周期性麻痹的发病机制，认为这是由于编码L-

23、型钙通道1亚单位的CACNAIS基因突变所致，引起I型低血钾性周期性麻痹（HOKP type I）；而II型HOKP是编码骨骼肌Na+通道的SCN4A基因突变所致。 低钾性周期性麻痹以2040岁男性多见，一般于夜间睡眠后或清晨起床突然肢体麻木、不能动弹、伴肢体酸痛、发胀针刺样感觉。瘫痪以肢体为主，近端重于远端，下肢重于上肢，数小时至1-2天达高峰，严重者可发生呼吸肌麻痹、心动过速、室性早搏和血压升高。 低血钾性周期性麻痹诱发因素：活动后休息、进食高糖饮食，注射葡萄糖、肾上腺素、ACTH及盐皮质激素等。心得安、diazoxide（氨甲苯噻嗪）、甲吡酮、安替舒通、酸唑磺胺等对部分患者防止或减轻发作

24、的作用。 诊断要点：周期性发作性下肢麻痹，呈弛性瘫痪，无感觉异常，腱反射减弱或消失，血钾下降而24小时尿钾定量也低，提示患者低血钾是由于血K从胞外向胞内转移所致。4. 甲状腺机能亢症 甲亢患者可伴有低钾性周期性麻痹，随着甲亢治疗而缓解或消失。少数病人，甲亢控制后仍有麻痹发作，则提示两种病并存，需同时治疗两种病。 甲亢时甲状腺激素增高，甲状腺激素促进Na+-K+-ATP酶的许多亚单位在骨骼肌的表达，提高肾上腺素能受体对儿荼酚胺的敏感性，因而大剂量心得安（3mg/kg）能迅速递转低血钾低血磷和肢体麻痹。5. 钡中毒 食用含用氯化钡的井盐可以引起类似周期性麻痹的发作，四川人俗称“扒病”。可能由于它阻

25、滞K+通道，使胞内K+外流减少。6. 棉子油中毒 长期服用含棉酚量较高的棉子油，引起慢性中毒而发生低血钾和不育症。根据发病期间尿K排量不增加，因而推测是由于K+向胞内转移，可能由于钾通道阻滞所致。 在棉子油中毒者中，有时还发现肾小管损害，这也引起低血钾。7. 细胞摄钾过多 当细胞快速增殖，未及时补充足够的钾，也可以发生低血钾症，如维生素B12或叶酸治疗严重巨细胞性多血时就可发生。8. 急性应激状态 颅脑外伤，心肺复苏、震颤性詀妄、急性缺血性心脏病等导致肾上腺素分泌增加，促进K+向细胞内转移，血K+可降到3.0mmol/L。9. 反复输入冷存红细胞 冷存洗涤过的红细胞在冷存过程中可丢失钾50%左

26、右；人为低体温，促进K+进入胞内，也可使血钾至3.0mmol/L。10. 某些药物：肾上腺素、麻黄碱类药物、支气管扩张剂、荼碱、咖啡因、维拉帕米中毒等，均促使K+向胞内转移而发生低血钾症。低血钾的临床表现神经肌肉系统 血K+3.0mmol/L，出现软弱无力，血清K+2.5mmol/L时出现软瘫。若呼吸肌麻痹，则可引起呼吸困难。 慢性重度低血钾可引起弥漫性肌病伴纤维萎缩及肌球蛋白尿，诱发急性肾功能不全。平滑肌 肌张力下降，出现食欲不振、肠麻痹甚至麻痹性肠梗阻。3. 中枢神经系统 病人有烦躁、情绪不稳，精神萎靡，表情淡漠，严重时出现嗜睡、昏迷。4. 心脏 可伴心律紊乱，主要为房性或室性早搏，也可呈

27、房朴。ECG示为T波低宽，伴U波，Tu融合呈驼峰状，ST段压低0.05mv以上。5. 肾功能损害 长期慢性失钾，肾小管上皮细胞空泡变性，间质淋巴细胞浸润，严重时出现纤维性变。 临床表现（1）多尿、尿浓缩功能下降，尿渗透下降；（2）肾脏铵产生增多，碳酸氢盐重吸收增加，排H+增加，发生代谢性碱中毒；（3）肾功能减退，可能由于反复发作性间质性肾炎所致。6. 代谢影响 （1）低血钾时伴有代谢性碱中毒：血PH，NaHCO5 。 （2）长期大量丢钾后， Na+和H+进入细胞内，引起胞内酸中毒，胞外碱中毒。 （3）大量丢K，影响胰岛素释放，可发生IGT，儿童还可影响其生长发育。低血钾症的诊断和鉴别诊断确定有

28、否低血钾 正常血清K+3.55.5mmol/L。若血清3.5mmol/L即为低血钾。也可配合ECG协助诊断。2. 确定低血钾是肾性或肾外性 主要查24h尿K+定量来协助，如果血K+30mmol或血K25mmol，或血K+20mmol/24h，则为肾性失钾。3. 了解肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）和酸碱平衡状态。4. 对低血钾症进行诊断和鉴别诊断低血钾症的治疗 低血钾症是一种严重病态，应积极治疗。 对已查出低血钾症的原因者，进行原发病的治疗，有利血钾恢复正常。 对低血钾症的患者应积极补钾治疗。 补钾治疗时，首先要了解肾功能状态，若有少尿或无尿时，首先要改善肾功能，待每日尿量500ml以上时补钾才较安全。 补钾的途径和速度，根据病情而定，一般以口服途径较安全。但血2.5mmol/L、有心律紊乱危险者，可静脉补钾，但需控制补钾的浓度和速度。低血钾症的诊断思路低血钾（血钾20mmol/d)代谢性碱中