中医脑病科应知应会

1、中医脑病科应知应会中医脑病科应知应会一、常见病症临床诊疗及相关中医病证（一）急性脑血管病A. 短暂性脑缺血发作（TIA）.诊断标准：TIA发作为一过性，诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能 缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、 构音困难等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内（多数1小时内） 完全恢复。.鉴别诊断：与癫痫单纯部分性发作，梅尼埃病、心源性脑缺血发作 （Adams Stokes综合征）、偏头痛鉴别。.治疗原则：治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。（1）病因治疗 积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。对颈动脉粥 样硬化斑块狭窄或血栓）形成90%a反复发作有

2、症状者，可选择颈 动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入 治疗等。（2）预防性药物治疗.血小板凝集抑制剂：阿司匹林、氯毗格雷。.抗凝治疗：对频繁发作的 TIA （颈内A系统）可起预防脑卒 中的作用。如华法林，或使用低分子肝素腹部皮下注射。.扩血管药物 钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪。.脑保护剂 可酌情应用。4. TIA可见于中医的中风、眩晕、厥证范畴(具体内容见中医内 科学相关章节)。B.脑梗塞.诊断标准：脑梗死的诊断要点：可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤 动等病史；常有TIA中风病史；突然起病(脑栓塞几秒或几分钟， 脑血栓几小时)，出现局限性神经缺失症状，并持续 24小时

3、以上， 神经症状和体征可用某一血管综合征解释；脑部CT MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性 梗死诊断需依樨CT或MRI检查。进一步要明确脑梗死的病因，对患者必须进行全面的心脏血管检 查。年龄大、有高血压动脉硬化的症状和体征者，可考虑脑血栓。有 栓子来源时，多考虑脑栓塞。腔隙综合征患者常有高血压史。.鉴别诊断：可与其他脑卒中及颅内占位病变鉴别。.治疗原则：一般治疗：目的是维持生命功能及处理并发症。 应注意监护生命 体征和神经系统体征；保持呼吸道通畅；控制血压，如血压A 200/120mmH若给予温和降压；血糖10mmol/L给予胰岛素治疗；大 面积脑梗死可

4、选用20吸露醇、吠塞米或白蛋白脱水降低颅内压。并 注意维持水、电解质平衡；预防各种类型的感染。(2)改善脑血循环治疗：对于急性缺血性梗死发病3-4.5小时内，无 溶栓禁忌症者，推荐静脉内溶栓，常用的溶栓药物有尿激酶和重组 组织型纤溶酶原激活剂行t-PA） 不能进行溶栓治疗者，在排除脑 出血性疾病的前提下，应尽快给予抗血小板治疗，常用阿司匹林或氯 毗格雷。如房颤，其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或 高度狭窄者，可权衡利弊酌情予低分子肝素抗凝。（3）神经保护剂：依达拉奉是抗氧化剂和自由基清除剂，是目前唯 一证实临床有效的神经保护剂。建议尽可能发病后越早使用。（4）康复治疗：包括早期进行功

5、能锻炼，预防复发、控制危险因素、 针灸、理疗等方面。4.脑梗塞可见于中医的中风、眩晕范畴（具体内容见中医内科学 相关章节）。C.脑出血L诊断标准:脑出血的诊断要点：多数为50岁以上高血压患者，在活动或 情绪激动时突然发病；突然出现头痛、呕吐，意识障碍和偏瘫、失 语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速：CT检查可见脑内高密 度区。.鉴别诊断：本病与脑梗死、原发性蛛网膜下腔出血鉴别见表47-U昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别.鉴别主要依据原发病病史，实验室检查及头颅CT检查。.治疗原则：（1）内科治疗.一般治疗 保持安静，避免不必要搬动。有条件送重症监护病 房，观察生

6、命体征，注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的 变化。确保气道通畅，重症者予以辅助呼吸或气管内插管，对昏迷患 者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道，保持营养和水、电解质 平衡。避免输液过快、过多.注意纠正高血糖和高热。有昏迷禁食3 天后应酌情鼻饲营养加强护理，防止泌尿道感染，肺炎和褥疮等口 .减轻脑水肿、降低颅内压:适当控制液体输入，抬高床头(20。 30 ),吸氧并控制躁动、疼痛；依病情选择脱水剂如20%甘露醇、 吠塞米、10%复方甘油或使用白蛋白。一般不主张常规使用激素。.控制血压：血压显著升高时，可能诱发再出血，加重脑水肿，应 将血压稳定在150160/90lOOmmHg之内,.并

7、发症的防治：及时处理上消化道出血，注意预防肺部，泌尿道 及皮肤感染等中枢性高热应予物理降温治疗。(2)外科治疗脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，可外科清 除血肿，制止出血是降低颅高压，挽救生命的重要手段，尤其是死亡 率高的小脑出血和大的外侧型血肿。常用的手术方法有开颅血肿清除 术、锥孔穿刺血肿抽吸、立体定向血肿引流术、脑室引流术等.脑出血可见于中医的中风、头痛范畴(具体内容见中医内科学 相关章节).D.蛛网膜下腔出血L诊断标准，突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是 玻璃体膜下出血；CT可显示脑基底部脑池，脑沟及外侧裂的高密 度影，脑脊液均匀血性；有条件可分别选择

8、 DSA MRA CTA等脑动 脉造影，有助于明确病因。.鉴别诊断：应与急性脑膜炎鉴别。.治疗原则：一般处理：绝对卧床46周。避免用力；保持大便通畅；注意 水、电解质平衡；及时应用镇痛、镇静、镇咳、镇吐药物。(2)降低颅压：对脑血管痉挛引起脑水肿和颅内高压症，可选用甘 露醇、吠塞米、复方甘油等。因颅内血肿而病情加重者可采用减压术 或脑室引流术。(3)防治再出血：调控血压：保持血压稳定在正常或起病前水平，避免突然将血压 降得太低。抗纤溶药物：可以延迟动脉瘤破裂后凝血块的溶解，有利于血管 内皮的修复，降低再出血率。常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸。(4)防治脑血管痉挛：维持血容量和血压，避免过度脱水。

9、 早期使用钙通道阻滞剂，常用尼莫地平、尼莫通。(4)手术治疗：主要目的在于去除病灶，防止再出血。应在起病早期2472小时依病情选择手术或血管内介入治疗方法。动脉瘤可选择瘤颈夹闭术或弹簧线圈栓塞术，脑血管畸形可选择全切术等。4.蛛网膜下腔出血可见于中医的头痛、中风范畴（具体内容见中 医内科学相关章节）。（二）帕金森病（PD.诊断标准：中老年发病，缓慢进行性病程；四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中 必备运动迟缓一项，其余三项至少具备其中之一；左旋多巴治疗有效，无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩 等。.鉴别诊断：与继发性帕金森综合症和帕金森叠加综合症（如多

10、系统 萎缩、进行性核上性麻痹）鉴别。.治疗原则：（1）药物治疗基本原则和方法：坚持“剂量滴定”、“细水长流、 不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”； 治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点。药物治疗的目标是延 缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减 少药物的副作用和并发症。早期PD治疗（Hoehn & Yahr I - II级）疾病早期若病情未对患者造成心理或生理影响，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可适当暂缓西药应用。若疾病影响患 者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗，根据个体化原则选 用金刚烷胺和(或)抗胆碱能药、复方左旋多巴

11、及 DR救动剂。中期PD治疗(Hoehn & Yahrm级)若在早期阶段首选DR激动剂或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发 展至中期阶段时，则症状改善往往已不明显，此时应添加复方左旋多 巴治疗；若在早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，症状改 善往往也不显著了，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COM抑制剂。晚期PD治疗(Hoehn & Yahr IV-V级)晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理 一些可能产生的运动并发症和非运动症状。主要是症状波动的治疗。症状波动包括剂末现象、延迟“开”或无“开”反应、不可预测的“关 期”发作。其处理原则为：在复方左旋多巴应用的同时，首选增加半 衰期长的DR激动剂，或增加对纹状体产生持续性 DA能刺激(CDS)的 COM抑制剂，或增加MAO B卬制剂。(2)康复与心理治疗包括健康教育、心理疏导、支持、饮食、营养和康复锻炼等辅助 治疗措施。4.帕金森病可见于中医颤证范畴(具