局灶节段肾小球硬化

1、关于局灶节段肾小球硬化第一张，PPT共六十页，创作于2022年6月滤过膜(cap绊)的组成（三层结构）上皮细胞（足突，孔径10-40nm）：仅允许40nm通过。基底膜：由许多纤维组织组成，只能通过中、小分子物质，为主要屏障。内皮细胞：与体内其他内皮细胞不同，为有孔的细胞（70-100nm）（孔的面积占60%以上）。第二张，PPT共六十页，创作于2022年6月第三张，PPT共六十页，创作于2022年6月描述组织学病变范围的几个术语 弥漫性（Diffuse）：就整个肾活检组织而言，50%肾小球受累。 局灶性（Focal）：就整个肾活检组织而言，仅少量肾小球受累。 球性（Global）：就一个肾小球

2、而言， 整个(50%)毛细血管丛受累节段性（Segmental）：就一个肾小球而言，仅部分小叶受累。 第四张，PPT共六十页，创作于2022年6月FSGS的病理特征病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段，偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同。包括局灶性肾小球节段性硬化和（或）玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。第五张，PPT共六十页，创作于2022年6月 局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)是临床-病理学诊断名称，其经典病理形态学特点表现为光镜下肾小球局灶、节段性分布的硬化，电镜下脏层上皮细胞足突消失；临床表现为蛋白尿，常呈大量蛋白尿或肾病

3、综合征，伴镜下血尿、高血压和肾功能损害。定 义第六张，PPT共六十页，创作于2022年6月继发性FSGS 是多种肾小球疾病发展到一定阶段的共同形态学改变原发性FSGS 则是在病因发病机制、病变特点、临床表现和预后诸方面均具特点的肾小球疾病 分 类第七张，PPT共六十页，创作于2022年6月 家族遗传性：a-actinin 4缺陷，nephrin，podocin缺陷，WT-1缺陷，CD2AP缺陷，线粒体细胞病病毒感染相关性：HIV相关性，细小病毒B19感染药物诱导：海洛因肾病，-干扰素，锂，阿伦磷酸盐等高灌注或肥大导致的适应性改变（肾单位减少 ）：返流性肾病、肾脏发育不良、先天性肾单位减少症伴代

4、偿肥大、肾切除、慢性移植性肾病分 类 继发性FSGS（一）第八张，PPT共六十页，创作于2022年6月分 类 继发性FSGS（二）肾小球疾病非特异性疤痕： 局灶增殖性肾小球肾炎，遗传性肾炎，膜性肾病，血栓性微血管病变淋巴瘤其他：（肾脏基本结构正常，血流动力学改变） 肥胖、高血压、镰刀细胞贫血、先天性青紫性心脏病等第九张，PPT共六十页，创作于2022年6月第十张，PPT共六十页，创作于2022年6月第十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月发病机制原发性FSGS的发病机制尚未明了目前认为与：遗传、肾小球内血流动力学改变、小球肥大、高血脂、细胞因子、系膜基质合成与降解失衡、循环因子、细胞凋亡

5、等有关.第十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月发病机制继发性FSGS：肾单位丢失、高滤过、肾小球高压等导致失代偿反应第十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月近年来认识到足突细胞受损可能是本病的关键足细胞粘附表型改变及受损而出现退行变化足突融合、与肾小球基底膜（GBM）剥离，使壁层上皮细胞与GBM粘连在粘连的基础上发生节段硬化第十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月1957年：Rich 首先报道1970年：Churg 认为FSGS为一独立性疾病，并提出“经典型”1984年：Howie和Brewer提出“尖端型”，Ito H提出“周缘型”1985年：Schwartz和Lewis

6、提出“细胞型”1986年：Weiss提出“塌陷型”1995年：Schwartz和Lewis提出“系膜增生型”认识过程第十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月NOS型（not otherwise specified） （非特殊型）门部型 (Perihilar variant)细胞型 (Cellular variant)顶端型 (Tip variant)塌陷型 (Collapsing variant) Am J Kidney Dis 2004,43:368病理分型FSGS第十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基

7、质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理分型及诊断标准第十七张，P

8、PT共六十页，创作于2022年6月NOS型FSGS第十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月NOS型FSGS第十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极

9、的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理分型及诊断标准第二十张，PPT共六十页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月门部型FSGS第二十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月门部型FSGS第二十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌

10、陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见。细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理分型及诊断标准第二十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月细胞型FSGS第二十五张，PPT共六十页，创作

11、于2022年6月亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FSGS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌

12、陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理分型及诊断标准第二十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月顶端型FSGS第二十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月顶端型FSGS：尿极处内皮细胞空泡变性、球囊粘连第二十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月顶端型FSGS：病变的血管袢疝入肾小管第三十张，PPT共六十页，创作于2022年6月亚型诊断标准排除标准非特异型FSGS（NOS）至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生门部型、细胞型、塌陷型、顶端型门部型FS

13、GS至少一个肾小球呈现门部周围玻璃样变，血管极处硬化的肾小球必须超过全部病变肾小球的50。入球小动脉玻璃样变性很常见细胞型、塌陷型、顶端型细胞型至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂塌陷型、顶端型顶端型至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变（靠近尿极的25外周毛细血管襻），可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合塌陷型塌陷型至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生FSGS病理分型及诊断标准第三十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月第三十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月塌陷型FSGS足细胞增

14、生、肥大，并可有滴状及空泡变性第三十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月IgM伴或不伴C3呈颗粒状或团块状沉积于肾小球节段硬化或玻璃样变部位；未硬化的肾小球阴性系膜区可有较弱的IgM、C3沉积；免疫荧光第三十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月IgM补体C3第三十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月病变肾小球的硬化节段的基底膜皱缩，毛细血管腔闭塞，系膜基质增生肾小球上皮细胞足突广泛融合或微绒毛形成，胞浆内大量吞噬空泡、脂肪滴内皮细胞常见吞噬空泡和脂肪滴肾小管灶状萎缩，肾间质灶淋巴和单核细胞浸润和纤维化常见小动脉管壁增厚未硬化的肾小球仅见上皮细胞足突广泛融合，与MCD相似电 镜

15、第三十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月注意由于FSGS病变为局灶性，当肾脏穿刺取材不足或无小球时，见到局灶性小管间质损害或小球增大时，可作为诊断的依据。若NS病人，肾穿刺光镜无小球，但有局灶的小管萎缩和间质纤维化伴轻度慢性炎症，免疫荧光无免疫复合物沉积，电镜仅有足突融合表现，也应考虑到FSGS的可能。第三十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月病理类型与临床的联系表现为肾病综合征、或大量蛋白尿（12 g/d 10g/d），细胞型蛋白尿较NOS型严重镜下血尿常见、多伴有高血压和肾功能不全病理改变中，球性硬化比例高、足细胞增生明显、肾间质纤维化严重者预后差预后：顶端型门部型 NOS型

16、细胞型塌陷型第三十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月FSGS的治疗继发性FSGS的治疗治疗原发病或去除刺激的药物第三十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月FSGS的治疗1、控制血压 ACEI/ARB 蛋白尿1.0g/d，血压控制在130/80mmHg 蛋白尿1.0g/d，血压控制在125/75mmHg2、高脂血症的治疗（他汀类药物）第四十张，PPT共六十页，创作于2022年6月FSGS的治疗激素烷化剂 （CTX）神经钙蛋白抑制剂（CsA、FK506）西罗莫司(sirolimus，SRL) 雷公藤霉酚酸酯（MMF）利妥昔单抗（Rituximab）血浆置换第四十一张，PPT共六十页，

17、创作于2022年6月Response to steroid therapy in FSGSSteroid Treatment(weeks)Remission (CR+PR)16 weeks15%16 weeks61%Meyrier A,Simon P,1987第四十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月The results of alkylating agentsin nephrotic FSGS are disappointingCRPRFailureSteroiddepend51%23%26%Steroid resistant17%14%69%Korbet SM,Nephrol Di

18、al Transplant 1999Korbet SM, J AM Soc Nephrol 2002Chun MJ, J AM Soc Nephrol 2004第四十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月Simplified mode of action of immunophillin modulatorsFKBP-FK-506CalmodulinCalcineurininhibition of NFAT mediated signal transductionimpedes the production of cytokinesinpedes the response to cytok

19、inesFKBPFRAPCyclophilin- CsASirolimusExpert Opin .pharmacother 2009 Mar;10(4):615-28. 第四十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月The efficacy of CsA depends essentially on the previous response to steroidsComplete remissionPartialremissionfailureSteroid-responsive73%7%20%Steroid-resistant29%22%49%Braun N，Cochrane Data

20、base Syst Rev 2008Ponticelli C，Kidney Int 1993Meyrier A, Kidney Int 1994Cattran DC,Kidney Int 2007第四十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月FK-506Complete remissionPartialremissionFailureLoeffler K(13例儿童)81136Segarra A CsA-resistant（25例）40%8%52%Segarra A, Nephrol Dial Transplant 2002Loeffler K, Pediatr Nephrol 2004第四

21、十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月Tacrolimus Therapy in Adults With Steroid- andCyclophosphamide-Resistant Nephrotic Syndrome andNormal or Mildly Reduced GFRFK506剂量: 0.05mg/kg.d 浓度510ng/mlAJKD, Vol 54, No 1 (July), 2009: pp 51-58Note: values expressed as number (percent)Table 2. Response to Tacrolimus Therapy B

22、ased on Histological TypeHistological Type (No. of patients)CRPRNo ResponseMCD (5)5 (100)0 (0)0 (0)FSGS (7)3 (42.9)1 (14.3)3 (42.9)MsPGN (5)3 (60)2 (40)0 (0)Total (17)11 (64.7)3 (17.6)3 (17.6)第四十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月A Prospective, Open-Label Trial of Sirolimus in the Treatment of Focal Segmental Glo

23、merulosclerosis Tumlin JA, Clin J Am Soc Nephrol. 2006 (1):109-16. 第四十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性FSGS的前瞻性对照研究方法：治疗组：雷公藤（2mg/kg.d，Max 120mg/d）小剂量激素（0.5mg/kg.d，Max 30mg/d）对照组：口服强的松（1mg/kg）第四十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月雷公藤多苷联合小剂量激素治疗特发性FSGS的前瞻性对照研究雷公藤小剂量强的松完全缓解率明显高于 单纯强的松，治疗十周的CR 51.6单纯强的松治疗有效者在治疗

24、最初的两周显效时间比雷公藤强的松快雷公藤小剂量强的松治疗的副作用比单纯强的松小伴肾小管功能损伤和肾功能受损者缓解率低，伴高血压和血尿者缓解率低第五十张，PPT共六十页，创作于2022年6月Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosisin children and young adultsKidney Int. 2011 Jul 6 第五十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosisin children and young adult

25、s完全缓解部分缓解死亡或肾衰竭CsA组（72例）33例（45.83）8MMF+DXM组（66例）22例（33.33）7Kidney Int. 2011 Jul 6 第五十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月Efficacy and safety of combined cyclosporin A and mycophenolate mofetil therapy in patients with cyclosporin-resistant focal segmental glomerulosclerosis.27例CsA抵抗的FSGS患者方法： CsA 4mg/kg.d+MMF2g/d治疗1年，随访5年结果：CR 0 PR 4/27（14.8） 16/27（59.2）进展或达CKD5期副作用：胃肠道33.3，短暂的肾毒性14.8，降压药增加22.2结论：尽管可能减少部分蛋白尿，CsAMMF联合治疗1年对CsA抵抗的FSGS没有显著改善肾功能Nefrologia. 2011 May 18;31(3):286-91. 第五十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月Rituximab in patients with INS 2004-2007 20 casesA new hope?FSGS