弥漫性血管内凝血DIC的诊治

1、弥漫性血管内凝血DIC的诊治一、概 述DIC的定义：一种广泛的、散在的微血管栓塞和继发性纤溶亢进综合征。在临床上出现微循环障碍、出血倾向、多脏器功能障碍（或衰竭）以及溶血等一系列临床表现。DIC的病理生理特征：体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纤维蛋白在微血管内沉积，继发性凝血因子和血小板消耗性减少，继发性的纤溶亢进。DIC病理生理划分为三个时期 -高凝血期 -消耗性低凝血期 -继发性纤溶亢进期DIC病理学检查特征是： -纤维蛋白血栓形成 -多发性出血 -休克二、病 因感染性疾病：如革兰氏阴性菌败血症,暴发型肝炎,金葡菌感染等恶性肿瘤 ：如急性早幼粒白血病、癌组织破坏等

2、病理产科；手术及创伤；如组织损伤、脂肪栓塞等其他因素；如中暑、烧伤等三、临床表现DIC临床上最常见的症状有 -出血倾向 -低血压或休克 -栓塞 -微血管病性溶血 出血倾向 -出血多突然发生，常不易用原发病或原发病当时的病状来解释，且过去多无出血史。 -出血部位广泛，呈多发性，往往有2个以上的部位出血。 -出血者多伴有DIC其他的临床症状,如低血压或休克,皮肤栓塞坏死及脏器功能不全等； 低血压、休克或微循环衰竭DIC所致休克的特点有： -起病突然，早期找不到明确的病因； -常伴有全身多部位出血倾向，但与出血表现不对称； -常早期出现生命重要器官的功能障碍，甚至多器官功能衰竭； -休克多甚顽固，常

3、规抗休克治疗效果不佳微血管栓塞 -因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭，死亡率较高 -肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓表现为少尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等微血管病性溶血-多数缺乏典型急性血管内溶血的表现，如寒战、发热，腰痛和黄疸等；-由于微血管病是DIC溶血的主要原因，所以患者红细胞破坏证据较为明显，在血片中可见大量红细胞碎片和破碎红细胞，以呈三角形，盔形、棘状等异形红细胞。四、实验室检查血小板和凝血因子消耗后减少的主要检查项目有：-血小板计数减少；-凝血酶原时间（PT）延长；-纤维蛋白原定量减少；-抗凝血酶III（AT-III）含量及活性降低。-血浆因子VIII；C活

4、性降低；-部分凝血活酶时间延长。继发性纤维蛋白溶解功能亢进及纤维蛋白降解产物的测得有； -纤溶酶原减少及活性降低； -纤维蛋白（原）降解产生（FDP）明显增多； -血浆血精蛋白副凝试验（3P试验）阳性； -乙醇胶试验阳性； -D一二聚体水平升高。抗凝血酶III（AT-III）测定可以作为诊断和监测急性和慢性DIC患者疗效的重要手段五、DIC诊断标准：(2005)年制定临床表现a、存在易引起DIC的基础病；b、有下列两项以上临床表现：多发性出血倾向不易用原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞的症状和体征抗凝治疗有效实验室检查同时有下列三项以上异常； 血小板计数低于100109/L或呈进行性

5、下降； 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降；或超过4g/L； 3P实验阳性或血浆FDP20mg/L或D2聚体水平升高(阳性)；凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或成动态性变化或APTT延长10秒以上；疑难或其他特殊患者，可以考虑行抗凝血酶、因子VIII：C以及凝血，纤溶、血小板分子标记物测定六、与DIC鉴别的疾病重症肝病：无血栓表现，3P试验阴性，FDP正常原发性纤溶：少见，无血小板骤减和大量凝血因子消耗血栓性血小板减少性紫癜：透明血栓、血栓中无红、白红胞、PT、纤维蛋白原正常七、治 疗DIC的治疗原则应是序贯性，及时性，个体性及动态性的，主要包括 -生命支持治疗 -原发基础疾病的处理和去

6、除诱发因素 -抗凝治疗 -凝血因子补充 -抗纤溶疗法 -溶栓治疗 -必要的对症治疗等（1）原发病治疗在DIC时治疗原发病包括去除诱因的重要性是最关键的治疗措施。原发病和诱因的治疗，至少将减弱凝血障碍的病理过程以致使抗凝治疗有效。（2）抗凝治疗抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤，重建凝血抗凝平衡的重要措施，应用抗凝治疗的适应症：DIC早期，血液处于高凝状态；血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降， 迅速出现紫癜、瘀斑及其它部位出血倾向；明显多发性栓塞现象；顽固性休克伴其它循环衰竭症象，常规抗休克治疗无效。禁忌症：遗传性或获得性出血性疾病，如血友病；明显出血倾向或潜在性出血疾病；近期有咯

7、血、呕血或黑便，脑出血等；术后短期巨大出血创面未完全止血；严重肝病；抗凝的药物 -低分子肝素:每日50U/Kg，皮下，每日两次 -抗凝血酶制剂 -活化蛋白C治疗 -水蛭素 -抗血小板制剂 -硫酸皮肤素（3）补充成分血液制品适 应 症-患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据；已行清除病因（包括去除诱因）及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制；近来有学者认为某些原发病易于迅速消除的DIC患者，如病理产科及外伤等，或不宜使用肝素等抗凝治疗之患者，可在积极处理原发病的前提下，通过补充血小板或凝血因子亦可使DIC得到有效控制。成分血液制品-新鲜血浆-新鲜冰冻血浆-血小板悬液-冷沉淀或纤维蛋白原-凝血酶原复合物（4）抗纤溶治疗抗纤溶药物在DIC时应用的参考指标 -DIC早期（弥散性微血栓形成期） 以微血栓形成为主，无明显继发性纤溶亢进者，不论是否已用肝素或其他抗凝治疗，均不宜应用抗纤溶类药物（2） -DIC中期（消耗性低凝血期） 此期仍以微血栓形成为主，开始出现继发性纤溶亢进现象，可在应用足量肝素的基础上，可不用纤溶抑制药或投用小剂量纤溶液抑制药 -DIC晚期（继发性纤维蛋白溶解亢进期） 此期微血栓形成已基本停止，继发性纤溶亢进为主要矛盾，故在使用适量肝素的基础上，可较大剂量应用抗纤溶的药物，特别是抑肽酶类制剂抗纤溶药物-氨基已酸（EACA）-氨基苯酸（