颅脑损伤概念与康复治疗应用

1、颅脑损伤概念与康复治疗应用主讲内容颅脑损伤的定义01颅脑损伤的分类02颅脑损伤的评定03颅脑损伤的治疗04爱吃猫的小鱼干 逍遥知识小店定义颅脑损伤(head injury，HI)或脑外伤(traumatic brain injury，TBI)是头颅部位尤其是脑组织的创伤。常导致意识、肢体运动、感觉功能和认知功能的障碍。是创伤中发病率仅次于四肢的损伤。战争时期：火器、利器伤、爆炸高压气浪冲击等；和平时期：交通事故、工伤、运动损伤、坠落等为主。 流行病学发病率高：发病率为55.4/万人口/年（北京神经外科研究所）。男女比例2：1。 死亡率高：严重创伤性疾病，伤情复杂、严重。致残率高：常遗留神经功能

2、障碍。如意识、运动、感觉、言语、认知功能等多方面障碍。影响患者生活工作，给患者及家庭带来痛苦和困难。康复有效： 1/3患者可以重新获得生活的能力。分类根据损伤方式/性质01开放性：直接和间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织均有损伤，脑组织与外界相通（OHI）。02闭合性：头皮、颅骨和硬脑膜至少一层保持完整，没有脑组织与外界相通(CHI)。分类原发性：外力作用于头部后立即产生的脑组织损害，包括局部脑损伤：脑挫伤、撕裂伤，硬膜外、硬膜内和脑内血肿；弥漫性脑损伤：外力的旋转和震荡导致广泛的白质退行性变。继发性：颅内压升高、动脉缺氧和脑缺血、脑水肿、脑疝、动脉性低血压、低钠血症、颅内感

3、染、脑积水。 0201根据损伤机制和病理分类根据损伤部位头皮损伤颅骨骨折脑损伤脑震荡弥漫性轴索损伤脑挫裂伤原发性脑干损伤颅内血肿分类根据伤情严重程度恢复期：依据伤后遗忘（post traumatic amnesia，PTA）的时间分轻、中、重型。02急性期：依据昏迷时间、格拉斯哥昏迷分级计分（Glasgow coma scale，GCS）分为轻、中、重型。01根据颅脑损伤严重程度分类严重程度伤后24小时内或连续记忆恢复以前连续记忆恢复以后GCS昏迷时间PTA轻度131520min20min, 24h格拉斯哥昏迷量表（GCS）睁眼反应（E）计分运动反应(M)计分言语反应(V)计分自动睁眼 4按吩

4、咐动作6回答正确5呼唤睁眼3刺痛能定位5回答错误4刺痛睁眼 2刺痛能躲避4乱说乱讲3不能睁眼1刺痛肢体屈曲3只能发音2刺痛肢体伸展2不能言语1不能运动1格拉斯哥昏迷量表（GCS）GCS评分E分M分V分。1315分为轻度脑损伤。912分为中度脑损伤；评分8为昏迷和重度脑损伤；伤后遗忘（post traumatic amnesia，PTA） ：指受伤后（记忆丧失）到连续记忆恢复所需的时间，其情况如表。受伤时刻逆行性遗忘 伤 前伤 后连续记忆 PTA恢复连续记忆伤后遗忘（PTA）伤后遗忘（PTA）评定Levin的Galveston定向遗忘试验(Galveston orientation and am

5、nesia test，GOAT) GOAT内容及评分标准GOAT内容及评分标准通过提问方式了解患者记忆情况，患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分即为GOAT分。100分为满分，10075为正常，7466为异常边缘，低于66分为异常，一般认为达75分才能认为脱离PTA，即恢复连续记忆。PTA的时间从受伤到能获得75分的时间。PTA持续时间的长短与患者预后呈高度相关性。Russell和Smith依据PTA严重性分级标准，共分为四个级别：伤后遗忘（PTA）PTA程度PTA程度4wk极重Jennett将之细化 少于1h为轻度；124h为中度；17d为重度；7d为极重度。持续性植物状态（PVS

6、）持续性植物状态（persistent vegetative state， PVS）重型颅脑损伤中占10，它是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。诊断标准： （1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。（2）保持自主呼吸和血压。（3）有睡眠觉醒周期。（4）不能理解和表达言语。（5）能自动睁眼或刺痛睁眼。（6）可有无目的性眼球跟踪活动。（7）丘脑下部脑功能基本保存。以上7个条件持续1个月以上。美国女植物人:泰里斯基亚沃微意识状态微意识状态（minimally conscious state ，MCS）定义为意识状态的一种严重障碍，但仍可表现出微弱且明确的行为证据，提示存在自我或环境意

7、识。微意识状态1) 简单的指令性行为。2) 手势或语言回答是/否。3) 语言能够被人理解。4) 在相关环境刺激下，出现短暂的运动或情感行为，且与反射性活动无关。出现以下任何一种情况即足以证明存在短暂的行为反应：对情绪性的、但非中立性的话题或刺激以语言或视觉的形式进行表达后，患者出现哭、微笑或大笑反应。对评论或问题的语言内容产生直接反应，表现为发音或手势。伸手取物，且物体的位置与取物的方向之间有明确的关系。触摸或握住物体，且接触方式符合该物体的大小和形状。对移动或突显的刺激产生直接反应，表现为眼球跟踪运动或持续凝视。颅脑损伤的诊断依据 发生的时间事故的性质损害的程度及类型有无昏迷及昏迷时间重点检

8、查头部受伤部位详细进行神经系统检查迅速可靠检查 CT和MRI。颅脑损伤主要功能障碍认知方面ADL躯体方面情绪行为方面社会方面颅脑损伤躯体方面障碍运动功能障碍 感觉障碍肌张力高多见，出现痉挛、姿势异常、偏瘫、四肢瘫、共济失调、手足徐动等。触觉、痛觉、温度觉、本体觉和复合感觉紊乱；特殊感觉紊乱，如视觉、听觉、味觉、嗅觉异常。颅脑损伤躯体方面障碍迟发性癫痫 一半患者发病后1/21年内有癫痫发作可能，多发生于中度或重度TBI后。是神经元阵发性、过度超同步放电表现。其原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积刺激所致。全身发作以意识丧失515 min和全身抽搐为特征。局限性发作以短暂意识障碍或丧失为特征，一般

9、持续数秒，无全身痉挛现象。 颅脑损伤认知功能障碍认知功能障碍 知觉、注意、记忆、言语、思维、学习、归纳、演绎等障碍。知觉障碍失认症和失用症忽视症体象障碍语言障碍言语错乱、构音障碍、失语症偏侧忽略症-表现不朝向左侧看只吃盘子右边的菜只刮右边的胡子或仅化妆右脸只洗右半身体只穿了右脚的鞋、袜子、右手套撞到左侧门框上不注意左边的同他说话的人仅从报纸或书中段落的右半开始读读错单词左边即词首的字母写字写在纸的右半部动物的忽略症颅脑损伤生活工作障碍日常生活功能障碍 由于认知能力不足及运动感觉异常，生活自理、家务、娱乐等受到限制。就业能力障碍 中、重度患者恢复伤前的工作较难。持续的注意力下降、记忆缺失、行为控

10、制不良、判断失误等使他们不能参与竞争性的工作。颅脑损伤情绪、行为和社会方面障碍颅脑损伤患者恢复早期，对受伤情景的回忆、头痛引起的不适、担心生命危险等不良情绪都可导致包括否认、抑郁、挫败感、倦怠嗜睡、易怒、攻击性及躁动不安。严重者会出现人格改变、类神经质反应、行为失控、社会交往障碍等。颅脑损伤功能评定肢体运动功能 主被动ROM、Ashworth痉挛评定、Brunnstrom 、上田敏、Fugl-Meyer进行上肢、手、下肢评定。 Fugl-Meyer、Berg平衡量表、协调测试、步态分析等。肢体感觉功能利用Fugl-Meyer感觉评分标准评定上肢、手掌、大腿、足跟的轻触觉，0-2分计分，共8分。

11、以及肩、肘、腕、拇指、髋、膝、踝和足趾的本体感觉，0-2分计分，共16分。 VAS疼痛评分。实体觉、形状觉、定位觉、质地觉、重量觉、两点辨别觉等。颅脑损伤功能评定认知功能评定 简易智能评定量表（MMSE）、MoCA、FAB、改良长谷川痴呆量表、临床痴呆评定量表、HACHINSKI缺血指数量表 、Rivermead行为记忆功能、偏侧忽视症、失认症、失用症、注意力、记忆力、失语的WAB、ABC法、简式Token测试量表、构音障碍Frenchay法评定。颅脑损伤功能评定情绪、行为障碍评定借助焦虑（SAS）、抑郁(SDS)、躁狂等量表。也可依据症状，观察记录。如攻击、冲动、丧失自知力、强迫观念、癔病等

12、。颅脑损伤功能评定日常生活活动能力（ADL） 改良Barthel指数（MBI）、功能独立性评定法（FIM）、功能综合评定（FCA）。FIM和FCA不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能。ICF37颅脑损伤结局Glasgow结局量表（Glasgow outcome scale GOS） 颅脑损伤常用的评定工具 颅脑损伤康复的特点在智能、行为、情感方面严重临床上的表现复杂与脑卒中患者相似康复的目的系统、细致地评价患者在进行各种活动时的障碍以及残存的机能，帮助患者最大限度地改善、利用这些机能，提高和改善生活质量。康复的目标提高随意运动的能力和耐力；增强运动和感觉机能的统合；提高言语交流能

13、力；提高知觉、注意力、思维、记忆力、解决问题等方面的能力；改善和提高日常生活自理能力；提高生活、职业技能回归社会。急性期的康复治疗目标：稳定病情，预防并发症，提高患者的觉醒能力和反应水平，以及对自身及环境的认识，促进功能的恢复。 急性期的康复治疗包括:药物治疗、良姿位（对抗痉挛模式、防止挛缩的体位 ）、知觉刺激（促醒治疗）、改善ROM、矫形器的应用、吞咽处理、排痰引流并保持呼吸道通畅、理疗（包括高压氧）、针灸、尽早活动（直立床）、家属陪护的教育。 急性期的康复治疗抗水肿治疗：人体白蛋白、甘露醇、速尿等。 神经节苷脂 ：施捷因、申捷 脑细胞代谢功能活化剂：胞二磷胆碱 、甲氯芬酯 、吡拉西坦 、都

14、可喜 皮质激素：地塞米松或氢化考的松。 冬眠低温疗法：应用冬眠药物结合物理降温 。抗癫痫治疗：苯妥因纳、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸纳等。药物治疗：急性期的康复治疗知觉刺激：通过可控制的知觉刺激提高和改善患者的意识水平。知觉刺激可以从患者早期半昏睡状态或昏睡状态下就开始实施。知觉刺激的方式多种多样，一般可采用视觉、听觉、触觉等方面的刺激。急性期的康复治疗视觉：让患者靠坐在床上或者坐在轮椅上，使患者脱离只有天花板的视觉环境，对周围环境注视的本身，就是最基本的视觉机能的训练。下一步就是指导患者注意观察周围环境的人或物。在室内放置鲜花、头上放置五彩电灯，通过不断变换的彩光刺激视网膜、大脑皮层。急性期的

15、康复治疗听觉：利用铃铛、拨浪鼓等发声物体在各个方位发出声响，练习对听觉刺激的反应。有时视觉刺激和听觉刺激可同时进行。定期听亲人的录音和言语交流，收听广播和音乐等。通过患者的面部表情或者脉搏、呼吸、睁眼等变化观察患者对各种刺激的反应。 急性期的康复治疗触觉：以表浅感觉为例，利用粗糙或者细软等不同质地的布或冰块，在患者皮肤表面摩擦，指示患者指出磨擦的部位。 急性期的康复治疗原则：了解患者受伤之前性格和兴趣爱好，给予他有意义的感知觉刺激。治疗小组中包括一名家庭成员。随着训练的进展，应从单一刺激逐步过度到多种复合刺激，对感觉刺激和口头命令有反应的患者，可以加上必要的训练。恢复期的康复治疗恢复期患者是清

16、醒的，但经常表现出混乱、动摇和不适宜的反应。康复目标：减少患者的定向障碍和言语错乱，提高记忆、注意、思维、组织和学习能力；最大限度地恢复感觉、运动、认知、语言功能和生活自理能力，提高生存质量。 恢复期的康复治疗改善运动感觉及活动功能：物理治疗神经肌肉促进技术 牵张训练 肌力训练 关节活动范围训练 平衡训练 步行训练医疗体操生物反馈治疗 功能性电刺激 1985年首创英国Magstim重复经颅磁刺激repetitive Transcranial Magnetic Stimulation（rTMS） 恢复期的康复治疗改善运动感觉及活动功能：作业治疗日常生活能力训练 强迫性治疗矫形器和辅助具的使用 恢

17、复期的康复治疗改善运动、感觉及活动功能：药物口服巴氯芬妙纳丹曲林钠恢复期的康复治疗改善运动感觉及活动功能：药物神经肌肉阻滞利多卡因无水酒精（石碳酸）肉毒毒素（BTXA）：衡力、保妥适DAI case reportChen Yongning, 7 yrs boy victim of Sichuan Earthquake, 2008In coma for almost 2 monthsNormal single joint movement with normal muscle power and tone. Abnormal functional action and movement with

18、 multiple joints.Unable to sit and stand Recovered from vegetate status in July恢复期的康复治疗行为障碍的治疗 对行为异常的康复目标是积极消除他们的不正常的、不为社会所接受的行为，促进他们的亲社会行为。稳定限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。恢复期的康复治疗躁动不安与易激惹性处理安全、安静、布局合理房间；减少不良刺激，如导管、引流管；避免过于限制或约束患者的行动能力;避免治疗次数过多时间过长；对恰当的行为提供积极的反馈,奖励方法如实物、代币券；在每次不恰当行为发生后的一个短时间内，杜绝一切奖励性刺激；对于

19、不安的情绪提供宣泄的方式，如散步或体力性活动；最大限度减少与不熟悉工作人员的接触;在极严重的不良行为发生后，给患者厌恶刺激。药物：氟哌啶醇、佳乐定、再普乐失认症训练单侧忽略（半侧空间失认）训练法不断提醒患者集中注意其忽略的一侧。站在忽略侧与患者谈话和训练。对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激，并嘱其说出刺激的部位和感觉。将患者所需的物品如将食物、电话等放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取。拣满桌硬币。恢复期的康复治疗失认症训练单侧忽略（半侧空间失认）训练法在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意。阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的夹子，或使其用手摸着书的边缘，

20、从边缘处开始阅读，避免漏读。穿衣时用镜子。左颈部肌肉振动、遮盖眼镜右半、佩戴棱镜恢复期的康复治疗颜色失认：用各种颜色的图片先让患者进行辨认、学习，然后向患者提供各种物体的轮廓和彩笔，训练他填上正确的颜色，或将轮廓图和色板配对不正确时给予指示或提醒，反复训练。恢复期的康复治疗面孔失认：先用亲友的照片，让患者反复看，然后把这些照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲友的照片。 地理方向失认：在市区路线图上画出回家路线等。如画一张地图，让患者用手指从某处出发到某处停下，让患者手放停止处，要求其能原路找回出发点，如此反复训练。连续无误可再增加难度。恢复期的康复治疗结构失认：让患者按治疗师要求用火柴、

21、积木、拼板等构成不同图案。如用彩色积木拼图，治疗师向患者演示拼积木图案，然后要求患者按其排列顺序拼积木，如正确后再加大难度。恢复期的康复治疗恢复期的康复治疗Gerstmann综合征训练法左、右失认：治疗者经常提供左右方向的暗示，可说出左或右侧的参照物予以诱导，也可在物体的左或右侧系上彩带或重物予以区别。让患者反复辨认身体的左方或右方，接着辨认左方或右方的物体。左右辨认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活活动中。如“让我看看你的右脚，将左肘朝向我”。恢复期的康复治疗手指失认：给患者手指以各种触觉刺激如用砂纸、冰等，至少2min，让其呼出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。也可教患者做手指运

22、动如树大拇指、屈食指、对指捏、做数字手势等。恢复期的康复治疗失算：给患者以能自动出现数目的作业，让他辨认和熟悉其中的数字，如玩扑克牌、投骰子等可以训练患者的数目知觉。借助引起兴趣的物体摆放，完成简单加减计算。失写：辅助患者书写并告知写出材料的意义，着重训练健手书写 。从系列书写、姓名、抄写开始。恢复期的康复治疗5身体失认训练法 训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称。再用人体拼板让患者自已拼配；同时，刺激患者身体的某一部分，让其呼出这一部分的名称，或呼出患者身体某一部分的名称，让其刺激自己身体的这一部分。也可以看图说明，让患者按要求指出身体各部分和呼出身体各部位名称

23、。恢复期的康复治疗触觉失认训练法患者先看它，治疗者将物体通过各个平面移动，让患者注视，然后让患者用健手持此物移动，也用双目注视；然后改为双手移动；以后再改用病手操纵和移动。移动几次后，让患者闭目进行。用上述方法让患者移动过几种物体后，将这些物体放入一个不透明的暗箱内，让患者按治疗者要求用手摸索出正确的物体。在连续几次成功后，再加入新的物体。同样，术者可让患者看图片，然后在暗箱中找出匹配的物体，这种方法含有多种感觉输入，可用来增加对神经通路有触觉作用的有效信息量，可以促进触觉鉴别。 恢复期的康复治疗7听觉失认症训练法可让患者闭上眼睛听从录音机中传出的动物叫声或其他声响，然后在画有动物的图片或图式

24、上指出声音有谁发出，如有误及时给予指正。也可进行按门铃、拨打电话、看电视等功能活动，随时向患者提出问题，给与纠正和补充。训练时治疗者在言语刺激的同时增加手势，能提高疗效。恢复期的康复治疗失用症训练运动性失用：如训练患者完成扣纽扣，治疗师可与患者一起讨论此活动的重点，示范给患者看，然后手把手地教患者。反复训练，改善后可减少暗示、提醒等，并加入复杂的动作。 恢复期的康复治疗意念性失用：当患者不能按指令要求完成系列动作，如泡茶后喝茶，摆设餐具后吃饭等动作时，可通过动作分解、示范暗示帮助患者。如令其倒一杯茶，患者常常会出现顺序上的错误，即不知道先要打开杯子盖子，再打开热水瓶塞然后倒水这一顺序等，那么就

25、必须把一个个动作分解开来，演示绘患者看，然后分步进行训练，上一个动作要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识的活动，或用手帮助患者进行下一个运动，直到有改善或基本正常为止。恢复期的康复治疗意念运动性失用：训练前向患者说明活动的目的、方法和要领。治疗时要设法触动其无意识的自发运动。如要让患者刷牙，可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列动作。如患者划火柴后不能吹熄它，可把点燃的火柴放到患者面前他常能自动吹熄。因此要常启发患者的无意识活动以达到功能目的。重复练习某项活动时，每次都要按照同样的顺序、方法去做。 恢复期的康复治疗穿衣失用：教给患者对各类衣服的辨别，分清衣服的各个部位及他们与身体某

26、个部位的对应关系。训练穿衣时，训练者可用暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步地用言语指示并手把手教患者穿衣。最好在上下衣和衣服的左右、领口袖口作上明显的记号、彩带以引起注意。注意训练1、猜测游戏：取两个杯子和一个弹球，让病人注意看着由训练者将一杯反扣在弹球上，让其指出球在哪个杯里。反复数次。如无误差，改用两个以上的杯子一个弹球，方法同前；成功后可改用多个杯子和多种颜色的球，扣上后让病人分别指出各颜色球被扣在那里。恢复期的康复治疗注意训练2、删除作业：在纸上连续打印成组的数字符号或字母，让患侧用笔删去指定的符号或某段，反复多次无误后，可增加难度。如可缩小字体，增加字符行数，要求区分大小写等。

27、恢复期的康复治疗注意训练3、时间感：给病人秒表，要求病人按训练者指令开启秒表，并于10秒内自动按下停止秒表。以后延长至1分钟，当误差小于1-2秒时改为不让病人看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延长至2分钟，当每10秒钟误差不超过1.5秒时，改为一边与病人讲话，一边让病人进行上述训练，要求病人尽量不受讲话影响分散注意力。 恢复期的康复治疗注意训练4实践活动，如听讲、做笔记、瞄准、小实验、参观等，以加强注意的目的性和调节注意的紧张性。 恢复期的康复治疗记忆训练1朗诵法：反复地朗诵需要记住的信息，在朗诵的随后，大脑回忆与朗诵相一致的图示印象，如回忆不出再朗诵，最终能回忆起来。2提示法：用活动信

28、息的第一个字母或首个词句来提醒记忆，如“今天我要练习步行”，让患者记住“今天”一词。在练习步行前可问患者“今天”有何安排，使患者回忆“今天”一词，随之联想到“练习步行”。 举例:protection，rest，icing，compression，elevation 恢复期的康复治疗记忆训练3、叙述法：将需要记住的信息融合到一个自己熟悉或感兴趣的故事里，当患者在表达故事情节时，记忆信息不断的叙述出来，提示患者去从事已安排好的工作。4、印象法：在患者的大脑中产生一个影像帮助记忆，比如将购物活动信息在大脑中形成一个熟悉的商店形象，当这个形象出现之后，随之回忆商店的距离、交通条件等，为购物作准备。5、辅助物记忆法：利用笔记本、时间表、地图、闹钟、手表、清单、记号、标签等帮助记忆。药物：可辅助用尼莫通，或哈伯因、双益平、安理申。 恢复期的康复治疗智力障碍的训练也就是解决问题综合能力的训练。1、选择一项功能活动，如入厕、洗澡、寄信、购物等，与患者一起讨论，决定活动步骤和方法，其后让患者自己确定另一项活动的计划，治疗师给予补充、纠正，得到患者同意后再执行。2、提出一些难题，问患者如何解决，如“钟表的时针旋转一周，秒针需要旋转多少周？”、“在回家途中不慎小孩走失，怎样处理”等，让患者分析、判断、提出解决问题的方法和步骤。恢复期的康复治疗智力训练3