人卫版外科学颈部疾病第一、二节课件

1、第二十二章 颈部疾病第一节 甲状腺疾病第二节 甲状旁腺功能亢进的外科治疗第三节 颈淋巴结结核第四节 颈部肿块重点难点熟悉了解掌握甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治甲状腺癌不同病理类型的特点、临床表现和治疗原则颈部肿块的检查和鉴别诊断熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证熟悉甲状腺机能功进的外科治疗原则熟悉颈淋巴结结核的诊断和治疗颈部不同部位肿块的性质甲状腺疾病第一节形态位置外科学（第9版）一、甲状腺解剖生理概要甲状腺的位置和形态甲状腺的被膜、血供及神经外科学（第9版）一、甲状腺解剖生理概要甲状腺的静脉上、下甲状腺的位置（后面观）甲状腺淋巴引流外科学（第9版）一、甲状腺解剖生理概要甲状腺的淋巴管起

2、源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网。甲状腺中、上部淋巴引流可以注入颈深中部淋巴结、喉前淋巴结（环甲膜前）、气管前淋巴结（位于气管前甲状腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注入颈深下淋巴结；甲状腺下部的淋巴回流直接注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入胸导管 颈部淋巴结分区外科学（第9版）一、甲状腺解剖生理概要1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区，2002年美国癌症联合会（AJCC）增加第区，即上纵隔淋巴结颈部淋巴结分区甲状腺主要功能外科学（第9版）一、甲状腺解剖生理概要合成、贮存和分泌甲状腺素调节甲状腺激素分泌的反馈系统TRH - 促甲状腺激素释放激素

3、TSH - 促甲状腺激素 + = 促进 - = 抑制下丘脑垂体前叶甲状腺T4T3血液T4 T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+调节甲状腺激素分泌的反馈系统外科学（第9版）（一）甲状腺素原料(碘)缺乏（二）甲状腺素需要量增高（三）甲状腺素合成和分泌的障碍二、单纯性甲状腺肿的病因外科学（第9版）临床表现（一）女性多见，一般无全身症状（二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动（三）周围器官压迫症状（四）继发甲亢或恶变甲状腺肿大外科学（第9版）诊断及治疗原则诊断：临床表现+超声诊断治疗原则1.生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗2.20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或优甲乐（左甲

4、状腺素钠片）3.手术治疗指征： 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者 结节性甲状腺肿疑有恶变者外科学（第9版）三、甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进 (hyperthyroidism) 是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称 外科学（第9版）甲亢分类原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病等 继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等外科学（第9版）临床表现症状：

5、1.性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动 2.怕热、多汗、皮肤潮湿 3.食欲亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲劳 4.心悸、脉快有力、脉压增大 5.内分泌紊乱（如月经失调） 体征：甲状腺肿大+眼部体征外科学（第9版）诊断及治疗原则 诊断：临床表现+辅助检查 可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定公式：BMR=（脉率+脉压）-111正常值10%；轻度甲亢+20%30%； 中度甲亢+30%60%；重度甲亢+60%1.基础代谢率测定（basal metabolic rate，BMR)外科学（第9版）诊断及治疗原则2.甲状腺吸碘率测定2040608024h426100时间2040608024h甲

6、状腺功能亢进正 常甲状腺功能减退426100时间甲状腺吸碘率（）甲 状 腺 吸 131I 率 ：2小时25%， 24小时50%3. 血清中T3和T4含量增高外科学（第9版）诊断及治疗原则甲亢外科治疗：手术是治疗甲亢的主要方法之一手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体大有压迫症状的甲亢甲亢复发或不能坚持长期服药者禁忌证青少年病人症状轻者不能耐受手术者外科学（第9版）手术前准备 术前检查心理和一般准备药物准备目的：降低基础代谢率药物准备：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服 B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂 C.服用受体阻滞剂（普萘洛尔），后加用碘剂 外科学（第9版）碘剂注意事项

7、碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬 常用的碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，共两周左右为宜 凡不准备施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重 外科学（第9版）甲状腺手术主要并发症及处理术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤）喉返神经损伤喉上神经损伤甲状旁腺功能减退甲状腺危象（镇静、

8、抗甲状腺药物、碘剂口服或静脉注射、普萘洛尔、激素氢化可的松）外科学（第9版）四、甲状腺炎临床表现诊 断治 疗亚急性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎）颈前肿块和疼痛；多见于3040岁女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，摄碘率降低（分离现象）波尼松治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎Hashimoto）甲状腺肿合并甲状腺功能减退；多见于3050岁女性甲状腺肿大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小剂量左甲状腺素钠片（优甲乐）或甲状腺素片亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特征比较外科学（第9版）五、甲状腺腺瘤临床表现最常见的甲状腺

9、良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面光滑多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别外科学（第9版）治疗手术为主手术方式：开放（传统）、微创、完全腔镜切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除术注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片检查 五、甲状腺腺瘤外科学（第9版）六、甲状腺癌病理类型 乳头状癌约占成人甲状腺癌的90%以上和儿童甲状腺癌的全部多见于3045岁女性常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺颈淋巴结转移早、常见分化好，恶性程度低，预后好外科学（第9版）病理类型 滤泡状

10、腺癌常见于50岁左右中年人有侵犯血管倾向，血运转移为主：肺、肝、骨、中枢神经系统颈淋巴结转移：少，10%分化较好，恶性程度中等，预后较乳头状癌差 乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌 外科学（第9版）病理类型 未分化癌多见于70岁左右老年人颈淋巴结转移：早， 50%局部浸润：气管、喉返神经食管等血行转移：易，肺、骨等分化差，恶性度高，预后很差，平均存活36个月，一年存活率仅5%15% 外科学（第9版）病理类型 髓样癌来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细胞（C细胞）可经淋巴和血行转移恶性程度中等，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好外科学（第9版）临床表现甲状腺肿大或结节：为常见症状

11、，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动压迫或浸润症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑远处转移表现：肺、骨外科学（第9版）诊断临床表现B型超声等辅助检查细针穿刺细胞学检查血清降钙素测定外科学（第9版）诊断超 声甲状腺结节的超声良恶性特征实性低回声结节结节内血供丰富（TSH正常情况下）结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常弹性B超提示结节硬度4级以上纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节体积

12、、呈海绵状改变的结节提示良性提示恶性外科学（第9版）诊断 CT、MRI检查 细针穿刺细胞学（FNAC)检查外科学（第9版）诊断FNAB结果判定FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性03%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定5%30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤外科学（第9版）诊断FNAB适应证强度根据超声检查结果及病史，行FNAB适应证的强度单纯囊性海绵状混合性(囊/实性)实性低回声结节 1cmAACE,ETA

13、,AME, Endocrine Practice，2010,16 (S1):1-43.外科学（第9版）诊断FNAB的适应证均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素：显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 超声提示为纯囊性的结节 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节甲状腺结节不推荐常规行FNAB但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 18F-FDG PET显像阳性 伴血清Ct水平异常升高1cm1cm外科学（第9版）分期甲状腺癌的临床分期外科

14、学（第9版）治疗手术治疗：手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之一满足以上所有条件者 最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除 指征： 无颈部有放射史 无远处转移 无甲状腺外侵犯 无其他不良病理类型 肿块直径小于1cm外科学（第9版）2016中国PTMC专家共识：PTMC建议观察指征1.非病理性高危压型2.肿瘤直径5mm3.肿瘤位于腺体内，不临近被膜周围组织侵犯4.无淋巴结或远处转移5.无青少年或儿童时期颈部放射暴露史6.无甲状腺癌家族史7.病人心理压力不大，能积极配合满足以上所有条件，具备16属于低危组治疗外科学（第9版）治疗 最大切除范围：全甲状腺切除 指征：颈部有放射史 已有远处转移 双侧癌结节 甲

15、状腺外侵犯 肿块直径大于4cm 不良病理类型 双侧颈部多发淋巴结转移明确的甲状腺癌，有以上任何一条指征者外科学（第9版）治疗 1.颈淋巴结清扫 最小范围：中央区淋巴结清扫 临床淋巴结阳性病人依据器官受累程度和淋巴结转移的范围 可选择以下手术方式： 改良颈淋巴结清扫 根治性颈淋巴结清扫 扩大根治性颈淋巴结清扫 择区性颈淋巴结清扫外科学（第9版）治疗2.放射性核素治疗：131I，适用分化型甲状腺癌术后，远处转移3.TSH抑制治疗：服用甲状腺素片（干燥甲状腺片、左甲状腺素）4.放射外照射治疗：未分化甲状腺癌外科学（第9版）各种类型甲状腺癌的比较病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌年龄2040岁

16、、儿童50岁左右中年老年性别女性、儿童多见女性偏多男女相近男女相近转移途径淋巴血行为主淋巴、血行淋巴、血行恶性程度较低中度中度高度临床表现单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压症状肿块硬、边界不清，发展较快有家族史，产生降钙素，有低血钙的表现浸润广泛，生长迅速，甚至先有颈、肺转移治疗手术根治手术、放疗手术放疗预后良好较差尚可极差发病比率70%15%少见 5%10%外科学（第9版）14良性多发结节甲功正常者，无压迫症状者，观察、多不考虑手术甲状腺单发结节，尤其是儿童和男性病人，应警惕，多考虑手术细针抽吸细胞学检查，结合核素扫描和试验性治疗决定是否手术23如术中冰冻切片报告为良性病

17、变，而术后石蜡切片报告为癌时，应根据前次手术方式确定是否再次手术治疗七、甲状腺结节诊断和处理原则甲状旁腺功能亢进的外科治疗第二节外科学（第9版）一、解剖生理概要上下甲状旁腺的分布图（侧面观）外科学（第9版）一、解剖生理概要甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH），其主要靶器官为骨和肾。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血

18、钙、高尿钙和低血磷。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放 外科学（第9版）二、病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤、增生及腺癌。甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）中单发腺瘤约占80%，多发性约1%5%；甲状旁腺增生（parathyroid hyperplasia）约占12%，4枚腺体均受累；腺癌仅占1%2% 外科学（第9版）三、临床表现型：最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处型：以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病病人中，约有3%是甲状旁腺腺瘤，病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症 型：为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石 其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状