中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记天疱疮

1、中医执业医师考试中医外科学考点笔记：天疱疮天疱疮是一种慢性、大疱性皮肤病。中医文件中又称火赤疮、天疱等。医宗金鉴外科心法要诀云：“初起小如苋实，大如棋子，燎浆水疱，色赤者为火赤疱;若顶白根赤，名天疱疮。俱延及遍身，掀热疼痛，未破不坚，泡破毒水津烂不臭。”本病以皮肤或粘膜上出现大疱、自觉瘙痒为临床特点。相当于西医的天疱疮和类天疱疮。病因病机心火旺盛，脾湿内蕴，复感风湿热毒之邪，致使火毒夹湿，内不得泄，外不能出，流溢肌肤之间而成。久病湿热毒邪化燥，耗气伤阴，则致气阴两伤。诊疗一、天疱疮多发于中年人，临床上一般可分为寻常型、增殖型、落叶型、红斑型四个种类。(一)寻常型好发于全身而以受压及摩擦部位为主

2、。在正常的皮肤上，出现豌豆至黄豆大或更大的水疱，初起疱液清亮，既而浑浊。水疱初起紧张丰满，很快松弛、破碎，形成红色润湿的腐败面，易出血，结黄褐色痂，常有腥臭。用指压水疱顶部，其疱向四周扩展，或用手指轻擦疱周正常皮肤时，表皮发生剥离，即尼氏征阳性。粘膜损害较皮肤损害出现为早，一般不形成水疱，多呈大片腐败面，以口腔最常见，其次为口唇、眼结膜、鼻、咽、喉、外阴等处。病程迟缓，在病程中，新的损害不断出现，而旧的损害又不易愈合，互相交融扩大，严重者表皮呈大面积剥离。愈合后遗留色素沉稳而不形成疤痕。自觉瘙痒和疼痛，常伴有不同程度的畏寒发热、食欲减退、乏力等全身症状。因慢性消耗，易继发感染，并发肺炎、败血症

3、等。组织病理检查发现棘层松解，有棘层松解细胞;少数病人血清中有抗表皮角朊细胞间物质特异抗体。(二)增殖型好发于腋窝、腹股沟、肛门、外阴、乳房下、脐窝等处。早期损害与寻常型相同，但其特点为腐败面上出现蕈状及乳头状增殖，周围绕有炎性红晕，表面结污秽厚痂，散发腥臭气味。周围常出现新水疱。粘膜损害与寻常型相同：尼氏征阳性。病严迟缓，自觉症状轻微，经过中常有长久缓解。组织病理检查与寻常型基真相同，但有表皮乳头瘤样增殖。(三)落叶型皮损初发多在颜面、头部、胸部及背上方，皮损日渐扩大，渐渐遍及全身。皮损开始为小而松弛的水疱，疱壁薄，易破碎，破后形成浅在性腐败面。此后水疱较少发生，主要以表皮浅分别和剥脱为特点

4、。表面有叶状鳞痂，中央粘着，边缘游离，基底潮红润湿。粘膜损害较少见，多呈浅在性腐败面，症状轻微。自觉灼热疼痛，间有严重瘙痒。损害可长久存在而不影响健康，也有缓解期，但可复发。尼氏征阳性。组织病理检查示颗粒层及棘层松解，形成大疱，阳性皮损可有角化过分、不全，角栓形成，棘层肥厚，轻度乳头瘤样增生。并可见角化不良的谷粒细胞，真皮内有炎症细胞浸润。免疫学检查示有角朊细胞间抗体，外周血中可测出抗角朊细胞间物质特异性抗体。(四)红斑型皮损主要发生在头、面、躯干及上肢等处，粘膜及下肢一般不受侵犯。鼻及颊部出现蝶形红斑，表面被有角化及脂溢性鳞屑，近似红蝴蝶疮或面游风，除掉痂皮可见浅在性腐败面。胸、背、四肢等处

5、可见在红斑基础上，出现松弛性薄壁小疱，破碎后形成鳞屑。病程迟缓，可自然缓解，但常复发，一般不影响健康。尼氏征阳性组织病理学检查与落叶型相像。二、类天疱疮多发生于老年人，也可见于幼儿。皮损为在红班或正常皮肤上出现紧张丰满的大疱，约蚕豆至核桃大小，内为透明浆液，偶呈血性，不易破碎，破后腐败面不大，易于治愈，愈后留有色素沉稳。全身皮肤均可受累，从前臂屈侧、腋窝、下腹、腹股沟、大腿内侧等处多见，粘膜损害较少。尼氏征阴性。自觉有较重瘙痒感，很少有全身症状，病程迁延，可自行缓解，但容易复发，预后较好。组织病理示表皮下有张力性大疱，无棘层松解。免疫学检查血清中有抗表皮基底膜带抗体。鉴识诊疗一、疱疹样皮炎好发

6、于躯干、胸背等部位，皮损为多形性，有红斑、丘疹、水疱、结痂，可同时出现，典型者有小水疱，排列呈环状，四周有红晕。疼痒强烈，粘膜损害较少。尼氏征阴性，血中嗜酸性细胞显然升高。二、大疱性表皮松解症幼年发病，水疱多发生于受撞击或摩擦部位，如手、足、膝，或为血疱，数天后腐败、结痂，有色素沉稳或萎缩、疤痕。粘膜损害少，常因受机械性损害后出现皮损。三、大疱性多形红斑多见于儿童及青年，皮损为在红斑上出现大疱及血疱，可累及全身皮肤或粘膜，有瘙痒或疼痛感，伴高热等全身症状。尼氏征阴性。发病急，病程短。辨证论治一、内治法(一)热毒炽盛发病急骤，红斑，水疱，皮肤灼热;伴身热，口渴欲饮，浮躁不安，大便干结，小便黄;舌

7、质红绛，苔少而干，脉弦数。辨证剖析：热毒炽盛，迫血妄行，故发病急骤，红斑，水疱，皮肤灼热;热在气分，故身热浮躁，口渴欲饮;热结肠道，则大便干结;移热于小肠则小便黄;舌质红绛、苔少而干、脉弦数为热毒炽盛之象。治法：清热凉血解毒。方药：解毒泻心汤加减。若发热高，浮躁甚，加犀角以解热清心;大便秘结，加生大黄通腑泄热。(二)心火脾湿皮损以大疱为主，有口舌腐败，渗液;伴胃纳呆板，发热心烦，小便短赤，大便干结;舌苔黄腻，脉濡数。辨证剖析：湿热之邪流溢肌肤，故皮损以大疱为主，并有腐败、渗出;心主神志，心火盛则心烦;心移热于小肠则小便短赤;舌为心之苗，心火甚则口舌腐败;脾湿外泛亦可有腐败、渗液;脾为湿困则胃纳

8、呆板;热结肠道则大便于结;舌苔黄腻、脉濡数为心火脾湿之象。治法：泻心凉血，理脾利湿。方药：清脾除湿汤加减。高热者，加生石膏、知母以清泻热邪;口腔腐败甚者，加藏青果、金果揽以解毒利咽;水疱、腐败严重者，加茵陈以清热利湿。(三)气阴两伤皮损以脱屑、叶状结痂、水疱不断出现为主，病程较久;伴汗出，口渴，咽干，浮躁不安，疲倦无力，大便于结;舌质红，苔少，脉细数。辨证剖析：热毒炽盛，耗伤阴津，肌肤失养，故皮肤以脱屑及叶状结痂为主;热毒壅结不解，故水疱不断出现;热毒久羁则病程较久;阴液耗伤，故口渴，咽干，大便于结;阴伤内热则浮躁;气附于津液，液损日久则气亦耗，故疲倦乏力;舌质红、苔少、脉细数为气阴两伤之象。

9、治法：益气养阴，清热解毒。方药：生脉饮合益胃汤加减。二、外治法(一)水疱较小未破，面积宽泛者，采用青黛散、石珍散等，植物油调成糊状，外敷。(二)水疱破碎，腐败渗出者，以地榆、银花、野菊花各30g，秦皮15g，水煎湿敷。渗出减少后，外涂黄连膏和生肌象皮膏。(三)鳞屑、结痂多且厚者，外涂湿疮膏、甘草油或紫草油。(四)口腔粘膜破溃或腐败，采用养阴生肌散、锡类散、珠黄散等，外吹或外涂。预防与调摄应实时赐予高蛋白、高热量、低盐饮食，忌食辛辣、鱼腥发物。局部皮损应实时办理，保持皮肤的干燥、清洁，防备继发感染。久病卧床者，应经常翻身，防备褥疮的发生。结语天疱疮相当于西医的天疱疮和类天疱疮。其特点是皮肤或粘膜上出现大疱，自觉瘙痒。本病应与疱疹样皮炎、大疱性表