CRRT相关性营养不良

1、CRRT相关性营养不良CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)调整体液负荷去除溶质和纠正酸碱紊乱改善组织水肿和呼吸功能改善血流动力学紊乱AKI严重全身炎症反响危重症患者CRRT时有效而合理的营养支持很重要CRRT+处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由此导致严重应激及代谢紊乱，营养支持必要常常合并肾脏功能障碍，导致营养和代谢改变、调节功能受损或丧失，进一步发生营养不良，影响预后CRRT对营养状态影响“双面性，影响营养治疗目标的实现CRRT时营养支持面临的问题 AKI患者的营养代谢特点 CRRT对营养代谢的影响AKI时分解代谢增加高分解代谢：蛋白

2、质分解代谢增加代谢率增加：能量消耗增加30%JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;35:217-222糖代谢：胰岛素抵抗和血糖脂代谢：低密度和极低密度脂蛋白 高密度脂蛋白甘油三酯脂肪廓清能力受损蛋白质代谢：分解代谢增加氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反响蛋白和生成血糖三大代谢 AKI时电解质和微量元素钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加高钾血症、高镁血症高磷血症、低钙血症微量元素和维生素缺乏：水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏AKI时内环境紊乱酸中毒：激活分解代谢和氨基酸氧化液体过负荷或对液体不耐受AKI营养支持目标蛋白质摄入量1g/kg/

3、d，高分解代谢，不超过 或氮的摄入量葡萄糖不超过5g/kg/d脂肪，监测甘油三酯补充微量元素和维生素控制维生素C和A的过多摄入Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449Assessment of protein catabolism and amino acid posology in AKICurr Opin Clin Nutr Metab Care. 2021； 12:241Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein, up to

4、 a maximum of 2.5 g/kg/day. Protein should not be restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapyGuidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN 2021Crit Care Med 2021 Vol.

5、 37, No. 5Uchino S, et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563AKI患者的营养支持尤为重要：预后与全身免疫和代谢情况密切相关改善患者的免疫功能加强胃肠道粘膜屏障减少感染发生率调节机体内稳态营养评估防止营养不良和营养支持过度回忆既往病史选择营养支持途径，以肠内为首选防止加重肾脏损害 AKI患者的营养代谢特点 CRRT对营养代谢的影响CRRT的方式和治疗剂量对营养代谢的影响Jennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176Advantages and disadvantages of

6、various CRRT modalitiesCVVHD -弥散去除小分子物质 碳水化合物丧失CVVH -对流中小分子物质去除增加 蛋白质氨基酸丧失CVVHDF -弥散+对流 SCUF -对流液体的去除 溶质去除不明显治疗剂量越大，通过滤器次数越多，丧失营养素量也越多Laura Maursetter, NClP 2021 26: 382CRRT对营养代谢的影响某些元素过负荷：如乳酸盐、糖等激活生物不相容导致的代谢改变：CRRT对营养代谢的影响营养丧失热量丧失：营养素丧失：AA、Vits 等电解质丧失：磷酸盐、镁，钾短链蛋白(shot-chains)去除：激素、介质Molecular Clear

7、ance硒铬锰CRRT相关的其他生物学效应热量丧失：能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丧失，并相应增加热量摄入生物相容性：相容性差导致刺激蛋白分解缓冲试剂乳酸、醋酸、枸橼酸人工膜吸附内毒素CRRT对营养代谢的影响- 糖代谢CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜CRRT期间，糖的丧失量大约 4080 g/d透析液中糖的浓度较好的策略是：使用较低的糖浓度透析液(0.1% to 0.15%)适当控制血糖和防止过度喂养Nutr Clin Pract. 1999;14:120123.CRRT对营养代谢的影响- 蛋白质代谢各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解

8、代谢蛋白质分解代谢: ARF承受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为氨基酸谱发生改变Adv Ren Replace Ther. 2002;9:229244影响蛋白质丧失量的因素：滤器大小 (膜面积) 和材料溶质本身的特性分子大小置换液量越大，通过滤器次数越多，丧失AA也越多总超滤量血浆氨基酸和蛋白质的浓度困惑：能量与营养的丧失量往往又较难评估，特别是承受CRRT治疗的病人氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得蛋白等水平：动态评估CRRT期间，大约丧失10%17%输注的蛋白质，补充时需要考虑添加的局部推荐蛋白质补充量：，改善氮平衡获得正氮平衡需要蛋白质热氮比低于1501Frankenfie

9、ld DC,et al/. Nutrition. 1995;11:3883932 Pupim LB et al. Semin Dialysis. 2003;16:224232CRRT对营养代谢的影响- 脂肪代谢AKI患者常合并外源性脂肪廓清障碍高甘油三酯血症脂肪不经CRRT滤过，不需额外补充监测血脂水平及脂肪廓清能力: CRRT对营养代谢的影响- 微量元素和维生素水溶性维生素丧失： C适当补充、B6丧失、叶酸丧失；脂溶性维生素不影响Mg, Ca丧失，Zn及P需要增加，2倍维生素C、B6及叶酸，2倍维生素D，其它微量元素丧失不明显Calcium 生理功能45%的Ca与蛋白结合形式存在：骨代谢；凝

10、血；心肌及平滑肌电生理；促分泌作用Am J Clin Nutr. 2004;80:410CRRT治疗期间营养支持推荐意见 Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT ptsJennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176CRRT期间不必严格限制蛋白质、液体和电解质蛋白质1.5 2.5 g/kg根据患者需要提供热量补充；应提供100-130%的静息能量消耗量Summary of nutrition support recommendations for adu

11、lt CRRT pts建议提供能量25 35KCal/kg首选肠内途径；当胃肠道功能障碍或血流动力学不稳定时，建议肠外途径供给营养CRRT时有必要补充水溶性维生素Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts肠外营养时补充多种维生素和营养元素CRRT时细胞内外电解质转移和体内外去除导致电解质水平异常；CRRT时需予以适当补充Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT ptsCRRT同时予以胰岛素持续静脉泵入控制血糖水平稳定根据患者病情和代谢状态进展营养物质的补充Practical Implications for Nutrition SupportFrom a working group of the European Society for Clinical Nutrition and Metaboli