运动障碍的分类和鉴别诊断

1、运动障碍的分类和鉴别诊断基 本 概 念运动障碍性疾病，又称锥体外系统疾病。这类疾病是由于随意运动的调节受损，而肌力、感觉或小脑功能并无障碍。锥体外系统是多神经元结构；在运动中起到保证运动装置的“调理”和“准备动作状态”，以及迅速实现运动时所必需的肌张力；锥体外系统可以为随意运动做好准备。运动障碍的分类肌张力增高-运动减少帕金森病、帕金森综合征、进行性核上性麻痹、多系统萎缩肌张力降低-运动过多 舞蹈症和投掷症、肌阵挛、肌张力障碍、抽动性疾病运动障碍性疾病的诊断步骤1.疾病在神经系统中的定位2.疾病的类型3.家族史4.发育异常史5.脑炎的既往史6.药物史7.神经系统体检8.全面体格检查9.实验室检

2、查运动障碍性疾病的特征速度：快/慢幅度:粗大/细微节律：有/无持续时间：持久/短暂部位：头/躯干/肢体分布：局灶性/节段性/全身性类型：不定/重复的刻板的/流畅的/连续的/间断的单纯的/复杂的触发或减弱因素自发抑制基底节的功能结构尾状核苍白球壳核黑质 丘脑底核丘脑皮质尾壳核丘脑底核苍白球黑质基底节的三个重要神经环路1、皮质-皮质环路: 大脑皮质-尾壳核 内侧苍白球丘 脑-大脑皮质2、黑质纹状 体环路黑质与(新纹状体)尾状核, 壳核之间的往返联系纤维 3、纹状体-苍白球环路尾状核,壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球锥体外系疾病表现与病损部位直接通路抑制 动作迟缓直接通路激活 抽动,肌张力障 碍 间

3、接通路抑制 舞蹈间接通路激活 运动不能，肌强 直乙酰胆硷运动增多张力低下舞蹈病, 手足徐动, 扭转痉挛多巴胺 运动减少僵直震颤病变部位：(苍白球, 黑质) 代表疾病：Parkinsons disease or Parkinsonism旧纹状体损伤综合症病变部位：(尾状核, 壳核)代表疾病：Sydenham chorea，老年性舞蹈病新纹状体损伤综合症代表性锥体外系病帕金森病 Parkinsons disease风湿性舞蹈病Sydenham chorea 亨廷顿舞蹈病Huntington disease肝豆状核变性 Wilson disease肌张力障碍Dystonia特发性震颤Essentia

4、l tremor抽动秽语综合征 Tourette syndrom迟发性运动障碍Tardive dyskinesia帕金森病Monograph by James Parkinson1817PD临床的确诊率临床诊断: 100 例病理确诊: 76 例(Hughes AJ, et al. 1992)最有确诊价值的证据震颤发病时症状的不对称对L-dopa的良好反应帕金森病运动症状和非运动症状运动步态和轴位姿势轴位上的姿势改变在床上翻身困难步态缓慢，拖步慌张步态上、下肢远端症状小字症精细动作损害静息性震颤足趾扭转痉挛头部症状面具脸说话犹豫、语调低平及构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎非运动

5、性精神和睡眠发生于疾病前的人格改变抑郁焦虑非常逼真的梦断续的睡眠感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损植物神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍减少误诊的措施诊断标准化详细病史采集内科体检神经系统查体实验室检查电生理影像学核医学Pars compacta (short solid arrow) of substantia nigra is the relatively hyperintense band between hypointense pars reticulata (long solid

6、 arrow) of substantia nigra and hypointense red nucleus (open arrow). 图1 ET患者，女，57岁，99mTc-TRODAT-1 SPECT DAT显像 图2 PD(H-Y 1级)患者，女，68岁，99mTc-TRODAT-1 SPECT DAT显像 图3 PD(H-Y 3级)患者，男，75岁，99mTc-TRODAT-1 SPECT DAT显像 PET显示PD脑内DAT功能显著降低帕金森病诊断标准 Calne et alT-静止性震颤R-僵直A-运动减少或无、慢、幅度小P-姿势反射的障碍临床可能:以上头三种症状和体征中的任何

7、一种，震颤必须是新近(3年)发生、可静止性或姿势性临床很可能:以上四症状和体征中的任何两种,或TRA三症状中任何一种并且呈不对称临床肯定:以上四症状和体征中的任何三种, 或以上任何两种,并且任何一种呈不对称早期仅有不对称步态或一手笨拙,有助诊断临床可能的PD:伴随减少, 手指阻抗, Meyerson 征强直的肢体,无锥体束征,无力握反射很可能排除PD:早期出现痴呆和植物神经功能紊乱病程早期姿势不稳,出现摔倒共济失调和锥体束征一侧扭转痉挛,下运动神经元征动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹突然发病,病程有缓解, 阶梯性进展发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史其他: 进行性的病程对左旋多巴反

8、应良好无多系统萎缩的表现无继发性帕金森综合征临床诊断PD病理符合76%, 24%为其他原因parkinsonism不能确诊时:每隔数月后再查体直至确诊帕金森病的UK脑库临床诊断标准步骤1-帕金森症状的诊断运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：肌肉强直静止性震颤4-6Hz姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）步骤2-帕金森病的排除标准有动眼危象病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍步骤2-帕金森病的排除标准锥体束征阳性用

9、大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）其他病因(继发性帕金森综合征)反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展反复的脑损伤史确切的脑炎病史步骤2-帕金森病的排除标准在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水接受过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）步骤3-帕金森病的支持性诊断标准确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个)单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程1

10、0年以上（含10年）帕金森病病理诊断标准1、多巴胺能神经元减少 (50%)和 黑质中存在胶质细胞2、在黑质或蓝斑中至少存在一个路 易小体(在这些区域的34张病理 切片，不重叠)3、没有能产生其他帕金森症的病理 证据Lewy body血管性帕金森综合征符合PDS的诊断标准 姿势障碍并非由于原发性视力，前庭，小脑或本体感觉功能丧失所致 。有明确的血管病临床证据:高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切的中风史，广泛的锥体系体征。突然发病、症状非进行性或阶梯性进展,CT或 MRI发现梗塞灶于基底节。步基宽，表情、语音正常，无伴随减少。药物诱导的帕金森综合征诊断标准1、符合PDS的诊断标准

11、2、症状出现前6个月内有服用抗精 神病药（如吩塞嗪、丁酰苯类药 物）或多巴胺能拮抗剂（如氟利 桂嗪）的历史3、第一次使用这些药物前无帕金森 综合征的病史和体征临床表现症状的发生病程震颤类型抗胆碱能药的反应仃服可疑的药物双侧、对称急性、亚急性双侧、对称姿势或静止性可能明显数周或数月内缓解单侧、不对称隐袭、慢性单侧、不对称静止性常轻至中度症状和体征缓慢进展药物诱导的帕金森综合征 帕金森病Hubble JP. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders: Neurologic principles and practice 19971. mild

12、er, a prolonged exposure for dopamine depletors2. Older age with a family history of essential tremor for Ca-entry blockers3. Cogwheel rigidity for some taking Lithium4. Blindness, dementia, parkinsonian symptoms for methanol poisoning5. Tremor, coarse rotatory jaw tremor for amiodarone6. Mild perso

13、nality, cognitive, mild P to sever P+D syndrome for valproate * 12mo 7. Tremor for Chinese herbs多系统萎缩（MSA）具有多系统变性特点是一组有特定临床和神经病理表现的少见神经变性疾病病理特征性的表现为病变部位残留神经元及少突胶质细胞中可见嗜酸性胞质包涵体主要的临床表现为：锥体外系功能障碍帕金森综合征，小脑功能障碍，植物神经功能障碍及锥体束损害等表现进行性核上性麻痹 (PSP) 1963年由3名加拿大神经科医生首先报道，40岁以上年龄组发病，患病率约为6 410万。本病是以姿势不稳，帕金森综合征，垂直

14、性核上性凝视麻痹，假性球麻痹为特征的神经多系统变性病。特征性临床表现是垂直性核上性眼肌麻痹，首先可表现为意向性下视麻痹，继之上视麻痹，渐发展为完全性垂直性麻痹，再发展为完全性侧视麻痹，而眼球中央固定。重要和常见是锥体外系受损表现，肌张力增强是以上颈肌与上部躯干肌为主，致使躯干挺直，头颈过伸后仰，造成严重的平衡障碍，经常向后跌例。其它活动减少，始动困难，小步，慌张步态等也很明显.另外还可出现假性球麻痹及智力障碍等。神经影像学检查提示，中脑顶盖部和四叠体区明显萎缩；神经病理检查可见神经元皱缩和丢失主要位于苍白球、丘脑底核、中脑导水管周围灰质和黑质。皮层可见与Alzheimer病相同的神经纤维缠结。

15、Vertical supranuclear palsyThe difficulty with upward voluntary and pursuit gaze (A) is overcome with the dolls head maneuver (B).From Litvan I. Progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration.Baillieres Clin Neurol 1997;6:167185. NINDS及SPSP的诊断标准 (1996)一.可疑PSP：由三部分组成。必备条件：1. 40岁以后发病，病程逐

16、渐进展。2. 垂直性向上或向下核上性凝视麻痹或出现明显的姿势不稳伴反复跌倒。3. 无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现。辅助条件：1. 对称性运动不能或强直，近端重于远端。2. 颈部体位异常，尤其是颈后仰。3. 有对左旋多巴反应欠佳或无反应的帕金森征群。4. 早期即出现吞咽困难和构音障碍。5. 早期出现认知损害症状，如淡漠，抽象思维能力减弱，言语不流畅，应用或模仿行为，额叶释放症状，并至少有两个上述症状。排除条件：1. 近期有脑炎病史，异己肢体综合征，皮质感觉缺损，局限性额叶或颞叶萎缩。2. 与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想，AD型皮症状质性痴呆（严重记忆缺失和失语或失认）。3. 病程早期

17、即出现明显小脑症状或无法解释的自主神经症状（明显低血压和排尿障碍）。4. 严重不对称帕金森征群如动作迟缓。5 .有关脑部结构损害（如基底节或脑干梗死，脑叶萎缩）的神经放射学依据。6. 必要时可用PCR排除Whipple病。 二.拟诊PSP 由三部分组成。必备条件：1. 40岁以后发病。2. 病程逐渐进展。 3. 垂直性向上或向下核上性凝视麻痹，病程第一年内出现明显的姿势不稳伴反复跌倒。4. 无法用排除条件中所列疾病来解释上述临床表现。辅助条件和排除条件与可疑PSP相同。三.确诊PSP 经组织病理学检查证实的病人。MRI of a patient with autopsy-confirmed N

18、ote the severe decrease of the mesencephalic anteroposterior diameter (A) and the cortical and subcortical atrophy (B)including dilation of the third ventricle.Note atrophy of the entire midbrain, with predominant thinning of the upper part of the quadrigeminal plate. 皮质基底神经节变性(CBD)亦称神经色素缺失性皮质齿状核黑质变

19、性或色素缺失性皮质基底节变性，是一种慢性进展性变性病。1967年Rebeiz等首次报道了伴有神经元退色性改变的皮层、齿状核和黑质变性病例；1989年Gihh等报道3例临床表现与PSP相似，但神经病理检查的特征与Pick病完全一致的病例。临床以不对称性局限性肌强直、肌张力障碍、静止性或动作性震颤、皮质性肌阵挛、皮质性感觉缺损、异己手征等为特征。CBD临床表现由锥体外系统损害和大脑皮质损害两部分组成。CBD诊断主要依据临床表现，迄今尚未发现有特异性的实验室或影象学证据可辅助诊断。1994年Vidaihet等提出的诊断条件包括： 1.病程呈进展性； 2.头CT或MRI未发现局灶性病灶； 3.病程不超

20、过10年； 4.发病症状明显不对称； 5.有帕金森综合征（运动迟缓和肌强直） 6.运用障碍； 7.无自主神经功能障碍症状和核上性麻痹； 8.左旋多巴治疗无效。MRI of a patient with autopsy-confirmed Note the asymmetric cortical atrophy in CBD. B and C, Magnetic resonance imaging features in multiple system atrophy. Note the slit-increased intensity in T2 in the margin of the pu

21、tamen (B) and the so-called hot cross bun sign (C ).Figures B and C from Schrag A, Kingsley D, Phatouros C, et al. Clinical usefulness of magnetic resonanc imaging in multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:6571.弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease)1961年由日本学者首先报道。可占老年痴呆的15-25。临床表

22、现为进行性皮层性痴呆及帕金森综合征，并可伴有植物神经功能紊乱及锥体束损害等神经多系统损害的帕金森叠加综合征。首发症状可以是波动性进行性皮层性痴呆或帕金森综合征，两者可先后或同时出现，并伴有器质性精神障碍。一般认为，如果帕金森综合征和痴呆，先后一年之内出现，则可能是DLBD，如果超过一年则宜诊断帕金森病合并痴呆。本病的病理改变为广泛的大脑皮质萎缩，侧脑室及第三脑室扩大，黑质及兰斑核色素脱失。其特殊的改变是中枢神经系统广泛大量的出现Lewy小体。神经病理诊断标准为每个高倍视野内出现5个以上Lewy小体。免疫组织化学染色泛素阳性，tau蛋白阴性，突触核蛋白阳性。过去认为是少见病，近年渐增多，可能成为

23、老年人痴呆第二大原因。帕金森叠加综合征震颤僵直运动慢而减少姿势平衡障碍锥体束征小脑征植物N功能不良痴呆轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹对L-Dopa反应+00+00good+0+00PoorPD OPCA Shy PSP Striatonigral -Drager Degeneration+0+ +00Absent+Poor+00Poor0=不发生, +=少见, +=常见, +=很常见Goetz CG, et al. 1995原发性震颤Essential Tremor（ET）常染色显性遗传FET1 and ETM50% 的患者有阳性家族史10% 的患者有PD家族史神经系统中有相互联系的振荡环路振荡

24、存在于橄榄-小脑-红核环路PET显示存在异常的小脑-橄榄通路Incidence of ETBrin M, Koller W. Epidemiology and genetics of essential tremor. Mov Disord 1998;13 (Suppl 3):55-63.CNS Influences on a LimbHallet M. Overview of human tremor physiology. Mov Disord 1998;13 (suppl 3):43-48. ET Anatomic Distribution (n=350)美国运动障碍学会和世界震颤研究组

25、织的ET诊断标准核心标准1.双手及前臂的动作性震颤；2.无齿轮现象，不伴有其他神经系统体征；3.或仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。次要标准1.病程超过3年；2.有阳性家族史；3.饮酒后震颤减轻。 排除标准、伴有其他神经系统体征，或在震颤发生前不 久有外伤史；、由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢 进性震颤；、有心因性震颤的病史；、突然起病或分段进展；、原发性直立性震颤；、仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业 性震颤和原发性书写震颤；、仅有言语、舌、颏或腿部震颤。 美国运动障碍学会和世界震颤研究组织的ET诊断标准NIH Collaborative Genetic Criteria Tre

26、mor Severity Scale0=none1=minimal (barely noticeable)2=obvious, noticeable but probably not disabling (4 cm excursions)NIH Collaborative Genetic Criteria: Definite ET2+ amplitude rating for bilateral arm tremor,Or2+ amplitude rating in one arm and 1+ amplitude rating in other arm,Or1+ amplitude rati

27、ng in at least one arm and predominant cranial/cervical tremor with 2+ amplitude ratingNIH Collaborative Genetic Criteria: Probable ET1+ bilateral arm tremorOrIsolated 2+ cranial/cervical tremorOrConvincing history of ETExclude: obvious secondary causes (e.g., physiologic, drug-induced, CMT, etc.)NI

28、H Collaborative Genetic Criteria: Possible ETIsolated 1+ cranial/cervical tremorOrTask- or position-specific arm tremorOrUnilateral arm tremorOrOrthostatic tremorNIH Collaborative Genetic Criteria: Unrateable ET Tremor is coexistent with:Other neurologic diseaseTherapy with anti-tremor or tremorogen

29、ic drugsUntreated thyroid diseaseCoffee withdrawal or abstention, etc. Classic ET: Inclusion CriteriaBilateral, largely postural or kinetic tremor involving the hands and forearms Tremor is persistent and visible OrAdditional or isolated tremor of the head in the absence of abnormal posturingDeuschl

30、 G, Bain P, Brin M, and an Ad Hoc Scientific Committee. Consensus statementof the Movement Disorder Society on tremor. Mov Disord 1998;13 (suppl 3):2-23.Classic ET: Exclusion Criteria1.Other abnormal neurologic signs (especially dystonia)2.Presence of known causes of enhancedphysiologic tremor3.Hist

31、orical or clinical evidence ofpsychogenic tremor4.Convincing evidence of sudden onset orstepwise deterioration(Kiel, Germany; MDS Symposium, July 1997)Classic ET: Exclusion Criteria5.Primary orthostatic tremor6.Isolated voice tremor7.Isolated position- or task-specific tremors8.Isolated tongue or ch

32、in tremor9.Isolated leg tremor(Kiel, Germany; MDS Symposium, July 1997)PD and ETPD and ETClassification of Tremor Based on Relative Frequency (Hz)Frequency in HzTypical EtiologyCerebellar, “ataxic” (brainstem,MS)PD (rest), rubral, neuroleptic-inducedET, PD (postural), drug (VPA), voluntary (max. 6 H

33、z)Physiological, exaggerated physiologic, drug-induced (e.g., epinephrine)肌张力障碍 肌张力障碍(dystonia)是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍性疾病，依据病因分为特发性和继发性；根据肌张力障碍的部位分为全身性、局限性、节段性、偏侧性和多发性。按发病年龄可分为儿童型和成人型。 临床类型一、扭转痉挛(torsion spasm) 是全身性扭转性肌张力障碍(torsion dystonia)，临床以四肢、躯干或全身剧烈不随意扭转动作和姿势异常为特征。1特发性扭转性肌张力障碍

34、2继发性扭转性肌张力障碍二、局限性肌张力障碍 1痉挛性斜颈2Meige综合征3书写痉挛（writers cramp）4多巴反应性肌张力障碍Left, A patient with left hemifacial spasm. Right, 1 month after botulinum toxin injection with marked improvement in involuntary contractions.全身性的肌张力障碍,涉及下肢、躯干和上肢。全身性肌张力障碍的固定姿势：斜颈，脊柱侧突、骨盆扭转和肢体的肌张力障碍。痉挛性斜颈合并部分面肌的肌张力障碍(节段性肌张力障碍)诊断要点一、诊断：根据病史、特征性不自主运动和异常姿势通常不难诊断，诊断特发性扭转性肌张力障碍必须排除其他原因继发的肌张力障碍。特发性者的实验室检查为正常，而继发性者的实验室检查可发现异常。 二、鉴别诊断：本病需与面肌痉挛、颈部骨骼肌先