如何进行病情观察

1、如何进行病情观察 2022/8/242什么是病情观察（评估） 护理人员在工作中积极启动“视、听、闻、触、嗅”等感觉器官和辅助工具来获得病人病情信息的动态过程。 连续、有目的、综合分析2022/8/243培训内容评估的要求评估的方法及内容如何评估2022/8/244首次评估的要求全面2022/8/245评估的要求用自己的感官或传统的工具找出正常或异 常 征 象细致的观察传统的检查找出异常的深层原因2022/8/246评估的内容病情评估入院方式体格检查引流管风险评估疼痛评估既往史与过敏史2022/8/247病情评估基本症状体征：如呼吸困难，胸闷憋气、发热、低血压、SpO2低、心率快入院原因：病人因

2、肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血液滤过治疗。主要治疗经过2022/8/248入院方式方法平车轮椅步行2022/8/249体格检查方法 从头到脚神志:昏迷病人记录格拉斯哥评分、瞳孔生命体征：呼吸、SpO2、心率、血压、体温（常规选择肛温，无论是否清醒）皮肤：有无紫绀、苍白、温度、汗液、血管波动、瘀斑、出血点、皮疹等。四肢活动：双侧对比注：有处理时同时记录处理措施。如给予呼吸机辅助呼吸、给予经口气管插管、遵医嘱用药、给予心电监护2022/8/2410引流管评估方法导管名称接何种引流袋引流液颜色、气味给予的固定方式。 如：脑室引流管给予距穿刺点抬高15固定。2022/8/2411风险评估

3、方法压疮评估坠床/跌倒评估拔管倾向评估2022/8/2412疼痛评估方法第五大生命体征手术后、急腹症、外伤（车祸、坠落伤、他人致伤、刀捅伤等）、心梗、血栓、动脉疾病、妊高症（头痛）患者。 疼痛程度数字评估量表2022/8/2413饮食与睡眠评估饮食：自行饮食、协助饮食、经鼻胃管、经鼻肠管、胃造瘘管、有无咀嚼困难、吞咽困难等睡眠：正常、难入睡、易醒、有无可能睡眠剥夺2022/8/2414过敏史与既往史护士主动落实询问病人本人或直系家属落实后签字确认2022/8/2415资料整理记录与分析 病人因行“手术”后第10天，出现SPO2低，自感气短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，

4、预行床旁血液滤过治疗；）平车由科转入。转入时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，额头多汗（全身冷汗、大汗）。带入胃管1根，接负压引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤情况及进一步发展趋势；坠床评估9分，给予床挡，病人躁动，适当约束双上肢。病人既往高血压病史10年，家属诉无药物过敏史，签字为证： 202

5、2/8/2416资料整理记录与分析找异常 病人因行“手术”后第10天，出现SpO2低，自感气短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由科转入。转入时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，额头多汗（全身冷汗、大汗）。带入胃管1根，接负压引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，q2h翻身、受压部位垫软枕

6、，告知家属皮肤情况及进一步发展趋势；坠床评估9分，给予床挡，病人躁动，适当约束双上肢。病人既往高血压病史10年，家属诉无药物过敏史，签字为证： 2022/8/2417基础护理：清洁、卧位、“六洁四无”排泄、沟通等。饮食：术后10天，胃肠减压禁食或管饲（置鼻肠管）口腔护理：病人胃肠减压，昏迷不能经口禁食 每日不低于4次，保持清洁、湿润会阴护理：留置导尿肥皂水+PVP碘保暖：皮肤湿冷、低血压棉被资料整理记录与分析2022/8/2418专科护理：观察重点、引流管护理、输液管理、叩背体疗病情观察：SpO2：血气分析判断缺氧还是末梢循环差血压低：开辟静脉通路补液（湿冷）、应用血管活性药物昏迷：格拉斯格评估判断昏迷程度引流管护理妥善固定、检查是否通畅胃肠减压：血性液术后一直有？病情变化时？应激？吻合口有问题？腹腔引流：血性（术后10天）凝血问题？感染？吻合口？资料整理记录与分析2022/8/2419安全管理:坠床、跌倒、防走失、防烫伤、压疮风险、拔管、身份识别等。 压疮风险评估：Braden11分气垫床、翻身、必要时减压贴 拔管：烦躁双上肢约束 身份识别：昏迷腕带资料整理记录与分析2022/8/2420需要向家属告知的内容：约束、压疮风险、坠床风险、探视陪