家庭医生项目考核细则

1、2017年XXX镇卫生院家庭医生服务工作考核评估细则,一级指标,二级指标,三级指标,指标内容及要求,分值,评分标准,考核方法一、综合管理26分,参与团队,出勤率、培训参与率,每周至少1天参与团队工作，出勤率100%；根据要求参与各类全科医生培训及中心会议，参加率100%。,2,无故缺勤或未参加各类培训、会议，每发现1次扣1分,查看出勤及培训会议记录,报表及时率、准确率,各类家庭医生报表上交及时、准确，每项数据均有相应资料加以说明，及时率和准确率均为100%。,2,未按时上交报表出现1次扣2分，报表数据不准确1处扣1分，弄虚作假不得分,查看报表上交记录，核实报表真实性,系统操作及工作指导,能熟练

2、运用工作平台及健康管理平台进行数据查看、分析；指导乡村医生开展系统操作及其他工作。,2,对系统的具体操作不能熟练运用的扣2分，对乡村医生工作指导不到位扣2分。,现场查看系统操作,签约服务,家庭医生签约率,开展所辖区域内居民的签约工作，常住居民签约覆盖率50%以上，重点人群家庭签约率95%以上。,5,签约覆盖率每下降2%扣1分，重点人群签约每下降2%扣2分,查看签约记录,签约服务覆盖率,为签约居民开展基本医疗、公共卫生各类服务，全年开展持续健康管理不低于签约总人数的50%。,5,健康管理率每下降2%扣1分，扣完为止。,查看服务记录，核对服务报表,签约居民健康管理,开展健康评估率,对签约的重点人群

3、及家庭开展健康评估，有评估分析报告，健康评估率不低于签约居民数的5%，评估报告完整。,5,未开展健康评估不得分，健康评估不足5%，每缺1人扣0.5分，报告不完整每发现1份扣2分。,查看报表及健康评估报告,制订健康管理方案率,根据体检、健康评估或疾病筛查等结果为签约居民制定针对性健康管理方案，有具体管理措施，制订率不低于签约居民的5%。,5,未建立健康管理方案不得分，健康管理方案制订不足5%，每缺1人扣0.5分，方案不完整每发现1份扣2分。,查看报表及健康管理方案资料二、公共卫生服务工作42分,疾病管理,慢性病建卡、审核,完成慢性病患者建卡，对所辖区域内的新建卡1周内完成审核，要求管理卡内容完整

4、准确，审卡及时,3,新建管理卡信息不全或不准确，发现1例扣2分，审卡不及时发现1例扣1分。,通过系统查看建卡及审核情况,慢性病门诊随访,通过门诊就诊开展慢性病随访，有效随访率80%以上，签约慢性病患者门诊就诊随访100%，数据准确真实。,4,慢性病门诊就诊有效随访率每下降2%扣1分，扣完为止，随访数据不真实发现1例不得分。,查看随访记录及系统的操作,重点患者干预,对血压、血糖控制不良慢性病患者制定有干预措施及加强随访记录，并有干预效果的评估，有登记记录。,4,未开展重点患者干预不得分，干预记录不全发现1例扣2分，无干预效果评估没发现1例扣1分。,查看干预记录及随访记录,慢性病管理效果,高血压建

5、卡率40%，管理率95%，血压控制率70%；糖尿病建卡率40%，管理率95%，血糖控制率60%,5,建卡率每下降2%扣1分，管理率每降1%扣1分，控制率每降1%扣1分，数据不真实不得分。,10月查看信息系统进行核算,其他重点人群管理,重点人群上门随访,每月开展一定数量的包括空巢老人、重性残疾人、脑梗等行动不便患者的上门随访服务，有服务记录。,4,未开展不得分，随访记录不详或无健康指导意见每发现1例扣1分。,查看随访记录，抽查服务情况,老年人体检指导干预,协助团队完成老年人体检结果的告知、复查及报表统计等工作，开展体检分析，有指导干预措施,3,年内未开展体检分析不得分，有分析报告无干预措施扣1.

6、5分,查看报表及分析报告,产后访视,按要求完成所辖区域内产妇产后3-7内的访视，病史记录及时完整，信息准确,4,未开展访视发现1例不得分，未按时完成每发现1例扣2分，病史质量不达标每例扣2分。,查看报表及访视记录,精神病人个案管理,做好病情不稳定患者的随访，全年开展至少5例（或不低于10%）病人的个案管理工作，内容具体完整,3,年内未开展个案管理不得分，低于10%或每少1例扣2分，内容不完整每例扣1分。,查看报表计算个案管理数及记录册二、公共卫生服务工作42分,健康教育,健康讲座,按要求有讲座签到、照片、小结等资料，统一格式进行整理，人数30-50人以上，1-2月1次，不少于6次/年,4,讲座

7、每少1次扣2分，资料不全或未按格式整理发现1次扣2分，人数未达到要求不列入计算。,查看讲座资料,健康自我管理小组活动,按小组活动要求开展，做好相关记录，人数一般在20-30人，活动次数同健康讲座,4,活动每少1次扣2分，资料不全或未按格式整理发现1次扣2分。,查看小组活动资料,健康咨询,通过电话、网络交流工具等方式接受签约家庭居民的健康咨询，有相应的咨询内容和解答，有记录,2,健康咨询未登记内容或无相应解答的，每发现1例扣1分,查看报表和记录,疾病筛查,疾病筛查,根据工作安排协助团队开展居民大肠癌、糖尿病高危人群筛查,2,未参与筛查工作，根据实际情况予以酌情扣分,查看工作安排表三、基本医疗22

8、分,家庭病床,设置家庭病床,对符合家庭病床设置要求的签约居民建床，每个家庭医生建床每年不少于签约居民的2,5,全年家庭病床建床数未达到指标的，每少1张扣1分,查看家庭病床报表,家庭病床巡查管理,按要求每周开展家庭病床巡查工作，完成相关病史记录，各类治疗用药必须合理，记录规范完整,3,未按要求开展巡查，发现1例扣2分，病史记录不规范发现1例扣2分，治疗用药不合理1例扣3分,查看家床病史及收费处登记,预约门诊,预约门诊就诊率,家庭医生每月应有一定数量的签约居民的预约就诊，以血压、血糖控制不良的病人为主要预约对象并做好登记，预约就诊率每月不低于签约居民就诊人数的5%。,6,每月未开展预约门诊的不得分

9、，预约就诊率每低于1%扣1分，预约门诊无记录或记录不全，每例扣2分。,查看卫生室报表，预约就诊登记,双向转诊,上转病人管理,协助签约居民开展转诊工作，对转诊前、中一系列过程有详细病情描述，包括转诊医院（科室、专家等），转诊前后有联系沟通记录。,4,发现有重症病人或慢性病新发并发症无转诊记录的，每发现1例扣3分，转诊记录不完整每发现1例扣2分,查看转诊报表及记录单,转回社区管理,对签约家庭中成员由上级医院转回社区的，应及时开展随访，了解并记录病情。,4,对上级转回社区的病人未开展随访的每发现1例扣3分，无病情记录的每例扣2分。,查看报表及记录单四、居民 满意度 10分,对家庭医生知晓情况,签约居民知晓率,签约居民对家庭医生联系方式和服务内容等知晓率90%以上,5,抽查签约家庭20户，知