髌骨不稳定的诊治现状

1、髌骨不稳定的诊治现状髌骨不稳定的诊治现状【关键词】髌骨关节不稳定诊断治疗【摘要】：髌骨不稳定是前膝痛的常见原因，是髌股关节常见疾病，是髌骨软骨软化、髌股关节骨性关节炎的重要病因之一。本文通过讨论髌骨不稳定的病理机制、病症、理学检查和影像学，提出准确诊断是合理治疗的前提，治疗的重点是恢复髌骨周围软组织的平衡，选择手术原那么上应根据患者不同年龄、不稳定程度、不同的病理因素确定各个手术方案，一般采用结合综合矫正术式。【关键词】髌骨关节不稳定诊断治疗urrentdiagnsisandtreatentfpatellarinstabilitypanyng-qian,lijian,zhahng-pu,eta

2、l.departentfrthpaedisurgery,thethirdaffiliatedhspital,guangzhuedialllege,guangzhu510150,hinakeyrds：patella;instabilityfjint;diagnsis;therapy1髌骨不稳定的概念和相关术语髌骨不稳定1是指外伤、先天性或后天性疾病使髌骨周围构造平衡受到破坏，髌骨偏离正常位置而发生脱位、半脱位或倾斜，以外侧移位最常见，且易复发，故又称复发性脱位(半脱位)或滑动髌骨。本病年轻女性多见，有既往脱位史者继发髌骨不稳的发生率较首次脱位者高2。髌骨不稳定是前膝痛的常见原因，是髌股关节常见疾

3、病，是髌骨软骨软化、髌股关节骨性关节炎的重要病因之一3。髌骨不稳定模型分类：目前fulkersn4对髌骨不稳定的分类已为国内外学者普遍承受，即分为髌骨半脱位、髌骨倾斜及两者结合三种类型。2发病机制2.2动力性因素3病症疼痛是髌骨不稳定最主要的病症，部位多位于膝前区，呈持续性钝痛，常多发于上楼梯、蹲坐位久时。部分患者有习惯性脱位、半脱位、关节不稳，有时关节无力，打软腿，弹响，既往有一次或以上外侧方向髌骨脱位或错动史。4理学检查4.1股四头肌萎缩以股内侧肌为甚。4.2髌骨活动度髌骨向内侧推移14，推移试验(sage征)，复发性髌骨脱位髌骨外移12。4.3髌骨研磨试验压迫髌骨，使其在滑车沟内外上下挪

4、动引发疼痛。4.4髌骨被动倾斜试验伸膝位股四头肌松弛，使髌骨内外翻，小于0提示外侧支持带紧张。4.5股四头肌阻滞试验伸膝位将髌骨推入滑车，嘱患者收缩股四头肌诱发疼痛。4.6fairbank试验仰卧屈膝30侧方向外推动髌骨，病人自觉恐惧，试图伸膝。4.7q角测定髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线的夹角，正常值男性810，女性1020，大于此范围有脱位倾向。5影像学5.1x线平片(屈膝30站立位)假设髌骨下极在两侧股骨髁最低点连线近侧大于20者为高位髌骨。(1)bluensaat法：屈膝30，髁间窝顶部ludlff三角底边向前作延长线，正常髌骨下极与其相交，假设高于5为高位髌骨。(2)

5、lablle和laurin法：屈膝90，沿股骨皮质前沿向远端引线，正常97%的髌骨上极通过此线，高于此线为高位髌骨。(3)insall和salvati法：屈膝30，测量髌腱长度髌骨最长对角线的长度(正常值0.81.2)。(4)atn法：屈膝30，计算髌骨关节面远端至胫骨平台最短间隔 髌骨关节面长度比(atnlndex)(正常值0.81.2)7。(5)blakbue-peel法：屈膝30，测量髌骨关节面下缘胫骨平台的垂直间隔 髌骨关节面长度比(正常值0.81.0)(1)切迹角(sulusangle，sa)：股骨内外髁最高点与滑车切迹最低点连线的夹角。正常为1386，大于此值提示股骨外髁发育不良。

6、(2)合适角(ngruaneangle，a)：sa的角平分线与滑车最低点和髌骨正中峭连线的夹角，正常值-6+6，a正向增大提示髌骨半脱位。(3)外侧髌骨角(lateralpatellferalangle，lap)股骨内外髁最高点连线与外侧髌骨关节面的夹角，假设开口向内提示髌骨倾斜合并半脱位。(4)髌股指数(patellferalindex，pfi)髌股内侧关节间隙的最小间距与外侧关节间隙最小间距的比值。正常情况下应不大于1.6，pfi大于1.6提示髌骨倾斜、髌骨半脱位。5.2t扫描t扫描提供了股骨后髁的影像，从而克制了髋关节旋转对测量的影响。还能术前评估关节内积液以及髌骨和股骨滑车部位的软骨损

7、伤或缺损。(1)髌股倾斜角(patellferaltiltangle，pta)：外侧髌股关节面与股骨后髁连线的夹角。假设夹角为0或开口向内负成角，那么提示髌骨倾斜。(2)合适角(ngrueneangle，a)：测量方法与轴位片的a一样。(3)股骨髁滑车凹中心与胫骨结节程度间隔 (tagt)(正常值为1015)7：更能客观反映手术前后影像学的改变。5.3ri检查用ri可以反映髌骨异常对合，排除关节内脂肪垫、滑膜皱璧、韧带的病变以及软骨损伤和关节积液，在断定pfl损伤的位置和范围中起重要作用8。5.4超声波检查reilly等检查急性和复发性髌骨脱位的内侧支持带(pfr)损伤的超声图像，关节镜检查结

8、果有完全相关性9。5.5关节镜检查关节镜下可直接观察髌骨在股骨滑车内运动的轨迹，同时进展髌外侧支持带的松解，评估髌股异常对合改善情况。其次，关节镜下可直接观察关节软骨损伤的范围、程度和部位。对于合并的其他关节内紊乱如半月板和韧带损伤、滑膜炎、剥脱性骨软骨炎、游离体等，同时可作相应的处理，有着优越的鉴别诊断及治疗价值10。6治疗6.1非手术治疗髌骨不稳定可以通过限制活动，股四头肌锻炼，手法整复，支具，佩戴护膝，粘胶带固定，肌力平衡和本体感觉训练，主要目的是改变髌股关节面的接触区域，防止关节运动对损伤部位的进一步磨损，另外还可以对抗外侧肌牵拉髌骨向外侧移位的异常应力，故此早期保守治疗获得满意效果。

9、6.2手术治疗那么手术目的是消除髌骨不稳定的因素，重建伸膝构造装置，改善髌骨力线，防止脱位复发和髌骨软骨的进一步损伤。经适当非手术治疗至少半年以上，髌前区疼痛、打软腿病症反复发作，那么需要手术治疗。(1)膝外侧支持带松解术(lrr)：关节镜膝外侧支持带松解术作为复发性髌骨脱位的首选方法11。fithian12发现单纯行lrr术很少(仅2%病例)，常结合其他手术进展。(2)外侧松解、内侧关节囊紧缩：在外侧广泛松解的同时，将内侧支持韧带及关节囊充分切开后两边重叠紧缩缝合，这是任何髌骨脱位手术治疗中的基矗假设无广泛韧带松弛和膝关节发育异常者，关节镜下外侧松解、内侧紧缩关节囊为首选13。na应用小切口

10、行内侧支持带折叠结合关节镜下lrr治疗rdp23膝，随访4.4年，结果6膝优、15膝良、2膝可，平均kujala评分88.214。(3)apbell术：用关节囊组织条向内牵拉股四头肌腱。这种方法适用于年龄孝脱位轻、骨发育异常较轻、q角无明显增大的患者。(4)股内侧肌止点移位术：将股内侧肌止点游离后移植到髌骨外下缘，适用于股内侧肌力正常的病例。夏亚一15应用该术式治疗12例(16膝)，平均随访1.3年，优良率87.5%。(5)insall近端重排术：先施行lrr，在股内侧肌斜头(v)向髌骨内缘远侧及外侧移位。zeihen随访30例(平均6.3年)，larsen和lauridsen评分优良率63.

11、3%(19例)，主观评价满意率达90%16。(6)内侧髌股韧带(pfl)重建术：dele等17用半腱肌肌腱重建pfl治疗复发性髌骨脱位4例(6膝)，随访4年无复发，kujala评分平均96.3分，但发现髌骨上移未完全纠正；nura等18用聚酯人工腱重建pfl和内侧支持带治疗rdp15例(15膝)，平均随访53个月(11109个月)，发现除1例(随访11个月)外均有腱化，但成熟腱化为随访60个月以上者。ikashia19回忆一组20例行pfl重建结合elslie-trillat术，另一组单纯行elslie-trillat手术，随访2年临床检查恐惧试验阳性者e组6膝，组无1例，应力x线片组明显好于

12、e组。(1髁间窝成形术：采用股骨髁软骨下截骨以加深髁间沟，verdnk20治疗因股骨髁发育不良引起的复发性髌骨脱位(rdp)或持续性髌骨后疼痛13膝，结果10膝(77%)获得良好疗效。(2)股骨下端截骨术：对于股骨下端内旋、膝外翻及股骨外髁发育不良的患者行股骨髁上截骨术和股骨外髁抬高术。该术式复杂、创伤大，远期效果不佳，近年罕见报道。(1)缝匠肌移位术：游离缝匠肌下13段，止点不切断，移至髌前固定增进一个动力性髌韧带和增加股内侧肌力量。陈秋生21对13膝随访4年3个月，效果良好。(2)半腱肌转位手术：将半腱肌在止点处切断，其肌腱向下、向外上方斜行通过髌骨隧道，拉紧后反折缝合。特别适用于骨骺未闭

13、的年轻患者。letts22治疗29例，随访22例(26膝)，随访时间平均为3年2个月，23膝无病症，3膝有髌股关节疼痛，其中1例出现复发性髌骨脱位，1例髌骨半脱位。(3)股薄肌前移术：股薄肌近端前移紧贴股四头肌内侧点，特别合适于再次手术及青年患者。陈游23等在膝关节支持带外侧松解、内侧紧缩的根底上，配合股薄肌前移的综合术式治疗髌骨不稳定28例，随访587个月(平均36.6个月)，临床评价优良率为92.8%。(4)rux-gldthait髌韧带转移术：纵行切开髌韧带，将外侧部12从胫骨结节上剥离拉向内侧，缝合于内侧缝匠肌止点鹅足部。该术式适用于没有髁发育不良的病例，结合其它术式效果好。不用于肌肉

14、兴隆，运动较多的年轻病人，以免发生髌腱断裂。havez等24对36膝随访16年，优良率客观评价为77.8%，主观评价为63.9%，复发率为36.1%。(1aquet手术：将胫骨结节截骨前移并嵌入髂嵴植骨块以抬高22.5，此方法在缓解髌股的疼痛和膝功能恢复方面获得了良好疗效，但术后并发症较高。(2)髌韧带止点移位术(hauser法)：将髌韧带连同胫骨结节的骨片向远侧和内侧移位固定，通常与外侧松解和股内侧肌前移术结合应用。适用于髌骨脱位复位后伸屈不受影响，高位髌骨，胫骨结节已发育的青年人。kurda25认为尽管hauser法在防止髌骨脱位很有效，但其增加了髌股的接触压力，长期随访有髌股关节退变的病

15、例。(3)elslie-trillat术式：将胫骨结节内移倾斜，并同时行外侧松解和内侧折叠手术。arai26用该方法治疗18膝随访29年，临床评价优16膝、良1膝、差1膝。(4)前内移位术：从胫骨结节内侧至近端胫骨的三角形外侧面作斜形截骨，将截骨片向前移位。适用于先天性髌骨脱位，髌骨股骨外髁明显畸形，复发性髌骨脱位伴严重髌股关节变性，膝关节功能严重障碍者。单纯髌骨外表置换需严格掌握其适应证。对于合并严重膝外翻造成膝关节外侧间室和髌股关节退变的患者，可行全膝关节置换。由于髌骨脱位原发及继发病理改变复杂多样，目前尚无一种手术普遍成功地用于矫正复发性髌骨脱位，应根据患者的年龄、脱位时间的长短和畸形的

16、程度及部分的病理因素，采取综合结合术式。ssey27报告一组21膝慢性髌股关节不稳患者经保守治疗失败，采用lrr、胫骨结节远端重排及内侧支持带重建pfl,术后平均随访23个月，无1例发生半脱位或脱位。【参考文献】1胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学.第二版.北京：人民军医出版社，2022，1620-1626.2fithiand,paxtne,stnei,etal.epideilgyandnaturalhistryfautepatellardislatinj.ajsprtsed,2022,5:1114-1121.3王亦璁，主编.膝外科的根底与临床.北京：人民卫生出版社，2000，334-3

17、43.4fulkersnjp,shenkp,nnetiutf.disrdersfpatellferalalignentj.jbnejintsurg,1990,9:1424.5verdnkr,jansegerse,stuytsb.trhleplastikneetrhleaj.kneesurgsprtstrauatlarthrs,2022,1:11.7潘永谦，李健，高梁斌，等.关节镜下髌外侧支持带松解结合改进elslie-trillat术治疗复发性髌骨脱位j.中国医师进修杂志，2022，11：26-28.8hintnry,sharak.auteanderurrentpatellarinstabil

18、ityintheyungathletej.rthplinnrtha,2022,3:385-396.9reillya,reillyp,bellj.sngraphiappearanesfedialretinaularplexinjuryintransientpatellardislatinj.linradil,2022,8:636-641.10潘永谦，李健，林淦松,等.关节镜下结合手术治疗髌股关节紊乱症j.中国内镜杂志，2000，5：59-60.11stil,bartlettj.reurrentpatellarinstabilitytreatedbyisslatedarthrspilateralr

19、elease:a13yearsfll-upstudyj.jbnejsurg(br),2002，3:236.12fithiand,paxtne,pstr,etal.lateralretinaularrelease:asurveyftheinternatinalpatellferalstudygrupj.arthrspy,2022,5:463-468.13梁杰，杜远立，刘宪华，等.膝关节镜下外侧支持带松解及内侧支持带紧缩治疗急性髌骨脱位j.中国矫形外科杂志，2022，12：1588-1590.14naek,karzelrp.ini-penedialreefingandarthrspilateral

20、releasefrthetreatentfreurrentpatellardislatin:aediu-terfll-upj.ajsprtsed,2022,2:220-230.15夏亚一，孙正义.改进上砌法治疗髌骨脱位、半脱位12例报告j.中国微创外科杂志，2022，4：346.16zeihenj,lbenhfferp,geriht,etal.ediu-terresultsfthetreatentfthereurrentpatellardislatinbyinsallprxialrealignentj.kneesurgsprtstrauatlarthrs,1999,3:173-176.17de

21、le,hi,sueny,etal.renstrutinftheedialpatellferalligaentfrthetreatentfhabitualrreurrentdislatinfthepatellainhildrenj.jbnejintsurgbr,2022,6:887-890.18nurae,inue,sugiurah.histlgialevaluatinfedialpatellferalligaentrenstrutedusingtheleeds-keiligaentprsthesisj.biaterials,2022,15:2663-2670.19ikashiay,kiura,kbayashiy,etal.edialpatellferalligaentrenstrutinfrreurerntpatellarin