高血压脑出血手术方式选择探讨

1、高血压脑出血手术方式选择讨论【摘要】目的讨论高血压脑出血的适宜手术方式，为进步临床疗效提供根据。方法分别采用大骨瓣开颅血肿去除术、小骨窗显微手术、钻孔血肿抽吸引流术共治疗高血压脑出血212例。结果根据不同病情灵敏采用三种手术方式治疗高血压脑出血获得了满意的疗效。结论根据病情变化选择不同手术方式符合微创原那么，三种术式各有其相对的适应证。【关键词】高血压脑出血;大骨瓣开颅血肿去除术;小骨窗开颅血肿去除术;钻孔血肿抽吸引流术Keyrdshypertensiveerebralherrhage;ranityapaniedbyraniplasty;keyhleapprah;heatapuntureand

2、aspiratin高血压脑出血的临床死亡率、致残率均较高，手术治疗是其重要的治疗方法之一。本病手术方法众多，包括大骨瓣开颅血肿去除术、小骨窗显微手术血肿去除术、钻孔血肿抽吸引流术等。我们自2001年1月至2022年12月，根据患者病情变化分别采用上述三种手术方式共治疗本病212例，获得了满意的疗效，现就手术方式的选择做如下讨论。1资料与方法1.1一般资料1.2治疗方法1.3疗效断定统计各组患者术后意识状况分级、死亡例数、并发症以及再出血情况。2结果大骨瓣开颅血肿去除术治疗98例，有6例死亡，死亡率6.1%，死亡病例均为术前双侧瞳孔散大患者，死亡时间都在术后1周之后，其中因持续严重消化道出血死亡

3、2例，严重肺部感染死亡1例。术后意识状况分级：级51例(52%)，级26例(26.5%)，级15例(15.3%)。所有患者术后次日复查头颅T，有4例发生不同程度的再出血，但均无须再次手术;有16例术后早期发生脑梗死，经治疗后好转。小骨窗显微手术治疗26例，无死亡病例，术后意识状况分级：级20例(76.9%)，级5例(19.2%)，级1例(3.8%)。所有患者术后次日复查头颅T无再出血;有1例术后发生脑梗死，经治疗后好转。钻孔血肿抽吸引流术治疗88例，术后均在血肿腔分次注入尿激酶治疗，以剩余血肿5l为拔管标准，平均拔管时间65h。术后有56例发生少量颅内积气，均在1周内吸收。术后发生肺部感染10

4、例，上消化道出血9例，尿路感染7例，经治疗后均治愈。死亡5例(5.7%)，死亡原因为脑疝导致中枢性呼吸循环衰竭。术后意识状况分级：级52例(59.1%)，级22例(25%)，级9例(10.2%)。3讨论尽管目前的随机对照研究仍未说明高血压脑出血的外科手术疗效优于内科治疗，分析可能是由于病例数不够，或者入选外科手术治疗组的患者病情较重所致1，手术治疗仍然是当前治疗高血压脑出血的重要手段。该病患者病情的差异较大，发病后有效治疗时间较短，其治疗提倡个体化：即根据血肿大孝出血部位、对内科治疗的反响、年龄、全身状况、根底疾并有无并发症等，结合现有的医疗条件进展综合判断，选择最适宜的手术方式，不能拘泥于一

5、种术式25。本组患者手术死亡率较低，术后神经功能恢复良好，笔者的体会如下。大骨瓣开颅血肿去除术是常用的手术方法，直视下开颅手术，可应用显微外科技术彻底去除血肿，止血相对可靠，减压充分是其优势，但手术创伤明显较大，适用于术前已经发生脑疝(失代偿期)的患者。该术式对手术设备要求相对较低，适宜在基层医院开展。术中血肿去除后如脑压较低，脑组织明显塌陷，可将骨瓣复位，无须二次手术行颅骨成形术;如去除血肿后脑压仍较高，脑组织无明显塌陷，应果断去除骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧骨质，减张缝合硬脑膜后关颅。小骨窗显微手术也称锁孔手术，是在显微神经外科根底上开展起来的微创新技术，是微创神经外科的重要内容之一。神经外科锁孔

6、手术理念的核心在于：根据病灶的大孝部位、局部解剖等因素，个体化设计手术入路，充分利用自然解剖间隙和有限的空间，减少不必要的构造暴露或破坏，应用精湛的显微手术技术，以最小的创伤获得最好的手术效果6。在临床应用过程中强调“个体化原那么：一方面，术前仔细研究患者的头颅T，根据血肿的大孝部位、重要的骨性标志，以及周围脑沟、脑回的相对位置关系，个体化设计手术切口和骨窗，通过直径23大小的骨窗，在显微镜下尽量沿脑沟别离，通过最短的手术途径进入血肿腔，不断调整显微镜视角和患者的头位，尽量减少脑压板的应用，用较细的吸引器和双极电凝器可完全去除血肿并进展较满意的止血;另一方面，要考虑到手术者的个体化因素，根据手

7、术者个人的操作程度结合患者病变情况进展综合考虑，到达最小创伤和最正确疗效的目的。该术式兼具血肿抽吸引流术和大骨瓣开颅血肿去除术两种术式的优点，既能到达微创的目的，又能在直视下去除血肿，入路简捷，切口小，需要别离切开的肌肉等组织少，骨窗较小，不必要的脑暴露少，脑牵拉细微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反响细微7。但该术式要求术者必须具备丰富的显微手术经历，扎实的显微手术根本功，能独立、稳妥地处理手术中可能发生的意外，要同时兼顾平安、有效、微创要求，对手术器械的要求也相对较高。钻孔血肿抽吸引流术可在局麻下进展，操作简便，手术损伤小，其成功的关键是要保证引流管置于血肿的中心部位，防止损伤血

8、肿壁引起再出血。根据头颅T定位血肿，徒手用较粗的穿刺针带引流管穿刺，假设有条件采用T立体定向仪穿刺血肿那么更为准确。可通过置入的硅胶引流管抽吸局部血肿，对不易吸出的血肿可分次注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物使血肿液化后引出。通过理论，该方法临床应用较广8，适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿;全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种根底疾病者;局部出血量不大、意识清醒的瘫痪患者，本法可促进功能恢复。该术式的缺点是可能发生再次出血，如系动脉出血，因止血困难，可能会造成严重后果;且往往难以一次性彻底去除血肿，故该方法失败者应及时改用开颅血肿去除术，对于那些出血量大、病情进展性加重的患者不宜采用。本组有5例术后死亡，均为术后早期死亡，分析原因，可能与血肿抽吸后再次大量出血、血肿去除不完全造