西院病例-鼠鼠马纵江

1、: 男: 52岁职业: 其他入院日期: 2017-06-29 13:29出院日期: 2017-07-01 23:59主诉：咳嗽8月余，发现肺癌4月入院情况：患者2016年10月受凉后出现干咳，未诊治。行胸部CT平扫：提示左肺下叶可见不规则形肿块影，大小约4.12.8cm，考虑恶性可能，伴周围多发转移；纵隔左肺门多发淋转移。支气管镜提示左下叶背段支气管开口明显变窄、黏膜肥厚、充血和水肿，荧光异常，无法进镜窥视亚段支气管；左下叶支基底段支气管开口变小，黏膜充血、水肿和紊乱，内-前基底段支气管几乎闭塞。于左下叶基底段及左下叶背段活检，未见癌组织。行经皮肺穿刺，病理（我院会诊）：（肺穿刺）小条状穿刺组

2、织中见低分化腺鳞癌，伴坏死及较多中性粒细胞浸润。原免疫组化 ： Ki67index45%,AE1/AE3(+),CgA(-),Syn(+),CK5/6(+),NapsinA( 部 分+),P40(+),TTF-1(+),ALK(-)。EGFR突变。全身骨显像示：双侧下肢骨异常所见，结合病史考虑肺性骨病；双侧肘关节、跟骨、跗骨异常所见，考虑炎变可能。余全身骨显像未见异常。头平扫+增强MRI提示未见异常。2017-3我院胸腹CT：左下肺靶病灶7.5cm，纵隔淋肿大，未见明显远处转移灶。放疗科会诊考虑左下肺病灶巨大，建议先化疗后再放疗。2017-3-4、3-25行第1、2程GP方案，具体为：健择1.

3、9g d1 ， d8 ，顺铂140mg d1 ， 过程顺利。4-17 行胸腹CT 平扫（ 与2017-03-03本院胸部增强老片对比）：左下肺占位，较前增大，左肺门及纵隔发淋，部分较前变小，左肺下叶膨胀不全、部分不张，较前范围增大，考虑左肺癌、纵膈及左肺门淋转移，请结合临床；右肺中叶内侧段及左肺下舌段淡片条索影，大致同前；心包增厚，大致同前；左侧胸膜局部增厚，大致同前。左下肺靶病灶7.5cm9.5cm，增加22%，纵隔淋较前缩小，建议患者完善第3程GP方案，于第4程再次评价疗效。4-19予第3程GP方案，具体为：健择1.9g d1，d8，顺铂140mg d1，休疗期间咳嗽明显，多为干咳，偶有痰

4、中带血，05-06患者无诱因出现发热，Tmax 39，无明显畏寒、寒战及咳痰，口服拜复乐0.4gqd*3d，5-8体温下降至37.3，并于我院住院治疗，继续口服拜复乐治疗后体温恢复正常，5-12日外出检查后再次出现发热，考虑受凉可能性大，继续口服拜复乐后体温仍高，遂予5-14加用泰能0.5g q8h经验性抗治疗，监测患者体温下降至正常。CTPA（5-8）：未见明显PE征象，左下肺动脉分支为占位病变包绕，显示不清；左下肺占位，较前增大，肿块内新见气泡影；左肺下叶膨胀不全、部分肺不张，范围较前增大；左肺门及纵隔发淋，大致同前，余大致同前，评估患者病情PD，5-16、6-8分别行第1程、第2化疗：1

5、40mg d1，过程顺利，5-26起我院放疗科门诊行左肺放疗*24次（具体剂量不详），患者自觉放疗后呼吸、憋闷缓解。患者近3天出现L1-L2椎体区疼痛，左下肢近端肌无力感，休疗期间定期复查血常规未见明显异常。现为求病情评估及进一步诊治入院。患者此次休疗期间出现食欲不振，排便，伴明显腹胀，精神、睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：高血压病史；脑梗死；个人史：吸烟2年，20支，戒烟10余年。入院查体：生命体征平稳，左下肺呼吸音低，左下肢近端肌力III级，心腹无殊。入院：左肺腺鳞癌（T2N3MO,IIIB期）纵隔、肺门淋转移3程化疗后（GP方案）病情进展2化疗后左肺放疗后脑梗死高血压

6、病（II级，中危）诊疗经过：入院后完善检查：血常规:WBC 6.63109/L,LY# 0.08109/L,NEUT% 89.7,HGB100g/L,PLT 153109/L；肝肾功:K 3.3mmol/L,Alb 33g/L,TBil 6.8mol/L,DBil3.2mol/L,ALT 44U/L,Cr 42mol/L；凝血:PT 14.2s,APTT 37.4s,Fbg 5.93g/L,INR1.23,D-Dimer 3.74mg/L FEU；胸腹盆CT平扫：左肺病变放疗后明显缩小，左主支气管内占位变减少，新见左侧中等量胸腔积液，胸水超声提示肺叶漂浮不宜定位，不能床旁穿刺，考虑灶稳定，患者

7、目前胸闷、憋气症状，考虑患者灶稳定，继续行第3化疗，出院后如出现明显胸闷、憋气症状，嘱患者立即东院科就诊，必要时行CT引导下胸腔穿刺置管。患者新出现L1-L2椎体区疼痛，左下肢近端肌无力感，建议患者行腰椎增强MRI、头增强MRI+DWI除外脑转移、脊髓转移。患者检查，嘱患者腰痛或下肢活动加重，立即就诊完善检查。出院情况：患者诉腰痛、下肢活动较前缓解。查体：生命体征平稳，左下肺呼吸音低，左下肢近端肌力III级，心腹无殊，双下肢无水肿。出院：左肺腺鳞癌（T2N3MO,IIIB期）纵隔、肺门淋转移3程化疗后（GP方案）病情进展3化疗后左肺放疗后脑梗死高脂血症高血压病（II级，中危）出院医嘱：1、均衡

8、饮食，适当活动，避免劳累，预防；2、严密监测血常规至少每周2次，若血白细胞小于3.0109/L，中性粒细胞小于1.5109/L，予GCS-F升白细胞治疗并监测血常规（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白细胞药物并继续监测血常规；若血红蛋白小于70g/L、血小板小于50109/L或有倾向需立即就诊，必要时输红细胞或血小板治疗；定期复查肝肾功能至少每周1次，若有异常及时就诊；3、继续口服地塞片7.5mg bid（10片/次 2次/日）至7月2日服用后完停，共3天。4、继续放疗科行放疗治疗；3待通知返院行下一程化疗，呼吸内科门诊（周三下午东院教授门诊）随诊；5.如腰痛或下肢活动加重，腰椎增

9、强MRI，头增强MRI+DWI；左侧大量胸腔积液，肺叶漂浮不宜定位，胸闷、憋气加重，立即东院科就诊，必要时CT引导下胸腔穿刺置管；6、脑梗方面：继续口服拜阿司匹林1片1次，立普妥1片 每晚1次治疗，银杏叶胶囊0.2g tid（1片/次 3次/日），神经内科门诊长期随诊；7、不适，及时门就诊。出院带药： 银杏叶胶囊0.2G 20粒/盒 X 2盒(20) / 口服 0.2 G三次拜阿司匹灵(阿司匹林肠溶片)0.1G 30片/盒 X 1盒(30) / 口服 0.1G一次立普妥(阿托伐他汀钙片)20MG 7片/盒 X 2盒(7) / 口服 20 MG 每晚八点(乳果糖口服溶液)10G 15ML 6袋/盒