2022年重症医学科质量与安全管理制度

1、第PAGE4页共NUMPAGES4页2022年重症医学科质量与安全管理制度一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照侵权责任法、病历书写基本规范、抗菌药物临床应用指南、处方管理办法及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。五、成立科室质量与安全

2、管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。体现医疗质量持续改进。六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对各种检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。八、发生或者发现医疗事故，可能

3、引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。九、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。4.8.5.1材料目录1科室质量与管理安全小组2科室质量与安全管理小组工作职责3科室质量与安全管理小组工作计划4科室质量与安全管理工作记录本5重症医学科制度汇编6重症医学科岗位职责7临床诊疗指南(重症医学科分册)8临床技术操作规范(重症医学科分册)9科室质量与安全管理工作记录本10医院治疗与安全管理检查

4、反馈表2022年重症医学科质量与安全管理制度（二）1、进入监护室着装整齐，进门换拖鞋，非本室人员不得入内。2、坚守岗位，制止串岗、脱岗的现象发生。3、各种急救物品、药品、器械齐全，定点、定位放置，确保功能良好。4、熟练掌握呼吸机、心电监护仪等各种抢救设备的基本知识及使用方法。专人保管，定期维修、保养。5、严密观察病情变化，详细做好特护记录，随时制订、修订诊疗护理计划，并责任到人。6、各种护理表格要书写规范，无漏项，无涂改。监护室资料妥善保管。7、严格无菌技术，遵守监护室消毒隔离制度。8、治疗、用药、输血时严格执行“三查、七对”制度，做到用药及时、准确，治疗、护理到位，防止差错事故及并发症发生。

5、9、监护室人员熟练掌握急救复苏技术，结合病情正确分析、监测资料，根据需要做出相应急救措施。10、保证各种管道畅通，并妥善固定，避免脱出。11、危重病人标记、护理级别、饮食种类一览表、床头牌应与病历相符。12、本室仪器不能外借，如有特殊情况，一定要有借用手续，机器性能、附件应当面详细检查，交代清楚，如有损坏，按制度赔偿。2022年重症医学科质量与安全管理制度（三）一、产科重症监护室为高危孕产妇的抢救、监护及治疗专用，应随时做好应急抢救的准备。二、产科重症监护室设专业管理，一切抢救器械、物品、药品、氧气湿化瓶均需固定放置，保持设备完好，标记清楚，以备再用。不准随意挪用或外借。三、抢救孕产妇时，抢救

6、人员要严格执行各种抢救程序，做到准确、及时、配合默契、抢救得力。四、每次抢救工作结束后，由科主任主持，医学教育网搜集整理做好现场抢救技术评估和初步总结，即时补记抢救记录。五、保持房间整洁干净，严格执行消毒灭菌制度，做好房间终末消毒。2022年重症医学科质量与安全管理制度（四）1、凡需住重症监护室的危重患者，由主治医师以上的人员确定，制定监护和抢救方案。护士24h对病人实施监护，制定实施护理计划，并准确记录。2、监护室护士独立上岗前，必须经过有关专业知识培训及考核，通过医院重症监护专科护士准入认证，熟练掌握急救技术、急救器材的性能和使用方法。3、医护人员进入ICU应换鞋或穿鞋套，戴口罩、帽子，着专用工作服。4、值班护士应坚守岗位，密切观察病情，准确进行生命体征监测，及时记录，遇有病情变化，向医生汇报并给予处理。5、保持室内安静、整洁，实行无陪护管理，每日定时探视，探视人员应着探视服，戴口罩、帽子、换鞋或穿鞋套。6、严格执行无菌技术操作规程，无菌容器、器械、敷料定期消毒，消毒液定期更换。室内定期进行空气消毒和细菌培养，并将报告单留存备查。7、对贵重医疗仪器、设备应指定专人管理，建立档案，定期检查、维修。各种器械与药品应定人、定位保管，用后及时补充，保持良好状态。8、严格消毒隔离制度，操作前后洗手，一床一巾，定时空气、床单位消毒，呼吸机等管道使用后按规定处理，并建立使