脑出血幻灯片

1、护理查房 脑出血中医诊断：中风-中经络（肝阳暴亢，风火上扰） 主讲人：刘巧玲（内一科）健康教育护理诊断内容护理措施病情简介概述康复锻炼06概述病因定义治疗要点临床表现辩证分析临床表现典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出

2、现迅速昏迷、死亡。临床表现脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。病 因高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动脉畸形其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。定 义 出血性中风相当于西医脑出血，是指引起脑动脉、静脉系统或毛细血管破裂，导致脑实质内血肿（可破入脑室或蛛网膜下腔）的一个组疾病。

3、 中风根据病情轻重和病位的深浅沿用金匮要略的分类方法辨中经络还是中脏腑。一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼喎斜、语言不利、半身不遂等症，属中风中经络。中医辨证根据1993年卫生部制定发布中药新药临床研究指导原则中有关中风中经络的辨证方法，分为肝阳暴亢、风火上扰证；风痰瘀血、痹阻脉络证；痰热腑实、风痰上扰证；气虚血瘀证；阴虚风动证等五型。治疗要点治疗原则：防止再出血控制脑水肿降低颅内压维持机体功能防止并发症病史病情进展与诊疗病情简介辅助检查体格检查现病史47床何前金 ,男性， 62 岁，因”右侧肢体活动障碍1+小时, “于2014-7-12 16:15分入院 于1+小时前，饭后被工友发

4、现言语不利，肢体活动障碍，呼之能应，回答问题清楚，无大小便失禁，无恶心、呕吐，无气紧、胸闷，无外伤史，遂急诊于我院就诊，并行头颅CT检查提示：左侧基底节区血肿，大小约为4.5X1.9X4.0cm （约17.1mmol/L),伴周围环形水肿灶，左侧基底节区斑点低密度灶，多系腔隙性梗塞灶。急诊以“脑出血，高血压”收入我科进一步治疗。患者至发病以来精神差，食欲可大、小便无异常发现。1病史神清精神差，急性病容，全身营养状况良好，平车推入病房，皮肤弹性可，头颅无畸形，睑结膜无苍白，球结膜无明显水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球无震颤，外耳道无溢液，鼻腔通畅。右侧鼻唇沟变浅，口唇无发绀，伸舌右偏，胸

5、廓对称桶状，肋间隙增宽；呈腹式呼吸为主，呼吸运动双侧对称。叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，右下肺闻及湿罗音。二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音。四肢关节无红肿、畸形。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，Babinski征 ，右侧阳性。余病理反射未引出。舌红，苔黄腻，脉弦数。首测T:36.5P:81次/分R:20次/分BP:174/94mmHg，SPO2为95%。2体检检查2体检检查中医诊断：中风病-中经络（肝阳暴亢，风火上扰 ） 西医诊断：1.脑出血 2.腔隙性脑梗塞 3.肺部感染 4.高血压病。入院诊断：辩证分析：中医辨病辨证依据:本病属中风-中经络（肝

6、阳暴亢，风火上扰 ）病机 “阳气者，烦劳则张”。烦劳过度，易使阳气升张，引动风阳，内风旋动，则气火俱浮，或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。因肝阳暴张，血气上涌骤然而中风者，病情多重。分析 肝阳暴亢，风火上扰症状 半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜， 眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。病位 左脑病性 本虚标实 3辅助检查CT检查：头颅CT是确诊脑出血的首选检查方法。头颅CT检查提示：左侧基底节区血肿，大小约为4.5X1.9X4.0cm（约17.1mmol/L),伴周围环形水肿灶，左侧基底节区斑点低密度灶，多系腔隙性梗塞灶，胸部CT示双肺段改变，多系炎症，双侧胸膜增厚，随机

7、血糖为：7.0mmol/L。生化报告： 7-12电解质：钾3.40mmol/L（3.5-5.3）。血常规报告：中性粒细胞百分比为86.7%。（40-75）7-17复查头颅CT显示：1.左侧基底节区血肿，大小约为4.5X1.9X3.2cm ，对比7-12片血肿有吸收，周围低密度水肿灶有增多。2.左侧基底节区斑点低密度灶，考虑陈旧性腔隙性梗塞灶，对比前片无变化。4病情进展与诊疗入院后立即遵医嘱予病危，持续心电血压血氧饱和度监测，持续鼻导管吸氧2L/分，留置针建立静脉通道。 甘露醇注射液125mlQ12h静脉推注 降低颅内压，减轻头部疼痛静脉滴注 盐酸氨溴索注射液100mlqd 化痰 注射用美洛西林

8、钠舒巴坦钠2.5g bid 消炎 注射用多索茶碱0.2gqd 解痉平喘 参麦注射液100mlqd 益气扶正 注射用还原型谷胱甘肽钠1.2gqd 营养神经 单唾液酸四己糖神经节苷酯钠注射剂40mgqd 营养神经 穴位予黄芪行足三里，三阴交注射 益气扶正 口服药: 盐酸溴已新片 16mgtid 止咳化痰 灭菌注射用水+注射用糜蛋白酶雾化吸入 bid 湿化气道，稀释痰液。 4病情进展与诊疗7-14患者神清，精神差，肢体活动较入院时好转, 指导良肢位摆放，加强安全防护，留陪护。加强言语功能及吞咽训练。7-17患者神清，精神差，肢体活动较入院时好转，纳眠可，二便调。测得患者血压偏高，今日加用硝苯地平缓释

9、片20mgbid，康复科协助康复治疗予电针，通经活络，改善肌力，为恢复期做准备。护理诊断舒适的改变头痛：与血液刺激导致颅内压增高有关 躯体移动障碍 病人躯体不能自主地移动，与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关。生活自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关 语言沟通障碍 、病人失语及发音障碍 、吞咽困难：与脑血管病变累及舌咽、迷走神经及大脑优势半球语言中枢有关。有皮肤完整性受损的危险：与肢体瘫痪，病人长期卧床，皮肤受压，皮肤感觉减退有关。焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关便秘：与自主神经功能紊乱、长期卧床和饮食型态改变有关。 有废用综合征的危险 ，与肢体瘫痪不能活动有关。

10、潜在并发症再出血、脑疝、坠积性肺炎。护理措施（1）绝对卧床休息46周，头部抬高 15-30，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动，避免剧烈活动和用力排便，多食水果蔬菜，保持大便通畅，以免诱发再出血。（2）指导病人使用放松术，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、冥想。保持病房安静，空气流通，减少探视。（3）控制血压在180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg及时报告医生，遵医嘱正确及时给药，如卡托普利、倍他乐克等降压药。（4）遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇125mlQ12h静脉推注，以降低颅内压，从而缓解头痛避免情绪波

11、动。（5）密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。（6）监测血压，保持血压平稳。舒适的改变头痛躯体移动障碍1、协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。2、遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。3、遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。4、遵医嘱中药熏洗：在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。5、观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。6、加强对患

12、者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身12次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。7、肢体功能锻炼护理：按摩 （可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。） 自理能力缺陷吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，保持“三短七洁”。加强皮肤护理，协助定时翻身，按摩受压部位皮肤，促进血液循环预防压疮发生。保持床单元清洁平整，干燥无皱折，无渣屑，使用便盆时避免托

13、，拉，拽，防止损伤皮肤。给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。保持二便通畅，定时使用便器训练床上大小便，鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛周护理。有皮肤完整性受损的危险协助病人q2h翻身，避免局部持续受压，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤。观察骨骼突出部位的受压情况。保持皮肤清洁干燥，便后及时擦洗，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。严格执行交接班制度，每天做好评估及记录。 语言沟通障碍1、观察患者言语功能情况，建立护患交流板

14、，与患者达到良好沟通，对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。鼓励患者开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量减少纠正，以增强患者的信心。对遗忘性患者应有意识地反复进行，以强化记忆。配合康复治疗师进行语言康复训练，包括放松疗法、发音器官运动训练、呼吸训练、发音训练及语言矫正等。鼓励患者读书看报，适当听收音机。对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。2、训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，再做舌部训练，还有唇部训练，指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、叩齿等动作。采用吞咽言语治疗仪电刺激发音肌群同时配合发音训练。3、利用口形及声音训练采用“示教模仿方法”，即训

15、练者先做好口形与发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音的口形，来纠正发音错误。4、进行字、词、句训练，单音训练1周后逐步训练患者“单词词组短句”发音。从简单的单词开始，然后再说短句：阅读训练及书写训练，经过12周时间训练，掌握一般词组、短句后即能接受跟读或阅读短文的训练。5、遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴，促进语言功能康复。协助医师进行吞咽试验以观察有无呛水、呛食等情况。对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。如采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况，一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物。保持环境安静、舒适，减少进餐时分散注

16、意力的干扰因素，如关闭电视、收音机等，指导患者进餐时不要讲话，防止误吸。 吞咽障碍情志护理1、关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。鼓励 家属多陪伴患者，家庭温暖是疏导患者情志的重要方法。通过戏娱、音乐等 手段或设法培养患者某种兴趣、爱好，以分散患者注意力，调节其心境情志， 使之闲情怡志。2、向患者及家属讲解疾病的发生发展及转归，使患者了解及早开展康复锻炼的 重要性和必要性。3、制定可行的康复锻炼计划，积极指导患者进行康复训练。4、五行相胜法。在情志调护中，护士要善于运用内经情志治疗中的五行制 约法则，即“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心,恐胜喜；思伤脾,怒胜思；忧伤肺,喜 胜忧

17、；恐伤肾,思胜恐”。同时，要注意掌握情绪刺激的程度，避免刺激过度 带来新的身心问题。便 秘1、观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。2、指导患者保持生活规律，定时排便，忌努挣。习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。3、指导其腹部按摩方法，取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部,以腹内有热感为宜，每次20-30周，每日2-3次。4、鼓励患者多饮水，建议每天饮水量在1500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。热秘患者以清热、润肠、通便饮食为佳，可食用白萝卜、蜂蜜汁；芝麻粥适用于各种

18、症状的便秘。5、穴位按摩，遵医嘱取穴：天枢（肚脐旁开2寸）、内关（腕横纹上2寸）、气海（肚脐下1.5寸）、足三里、中脘（剑突与肚脐中点）、关元（肚脐下3寸）等穴。一、脑疝 : 要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒

19、息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。潜在并发症潜在并发症二、再出血：1、严密控制血压，避免血压过高；2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。三、坠积性肺炎1、保持室内空气流通，温湿度适宜，避免外感风寒。2、保持呼吸道通畅，密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。3、协助定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每日用中药漱口液清洁口腔2次；痰液黏稠时多饮水，或遵医

20、嘱予雾化吸入，促进痰液排出；神昏或痰多无力咳出者可行机械吸痰。4、循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每日23次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。5、遵医嘱穴位贴敷，取穴肺俞，脾俞，肾俞等。生活起居健康教育心理护理用药指导康复训练饮食护理护理评价生活起居 病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。急性期遵医嘱绝对卧床休息，翻身时注意保护头部，动作轻稳，以免加重出血，抬高床头1530，减少

21、脑部血流量，减轻脑水肿；如有瘫痪肢体要保持肢体功能位；保证病人安静休息，严格控制探视人员。 饮食护理 饮食宜清淡疏利之品，喂食宜在患侧，刺激患侧神经，喂食不宜过多过急，抬高床头；避免呛咳，误吸。病情平稳后可吃些普通饮食，但一定要限制盐的入量，每日食盐摄入量应在25g，多食含纤维多的食物如：芹菜、韭菜等可促进肠蠕动，防止大便干燥，每天保证充足的水量。心理护理稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气

22、用力，配合治疗和护理。应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。用药指导 中药汤剂宜温服。肝阳暴亢，风火上扰 。治法：平肝泻火通络。 处方药：天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤平肝熄风，生石决明镇肝潜阳，川牛膝引血下行，黄芩，山栀，夏枯草清肝泄火。伴头晕头痛加菊花、桑叶；心烦易怒加丹皮、白芍；便干便秘加生大黄。若症见神识恍惚，迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。若风火之邪挟血上逆，可加用凉血降逆之品以引血下行。按时服药，积极配合治疗原发病，定期复查。康复训练康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下

23、循序渐进，持之以恒，对脑出血偏瘫病人进行心理康复指导, 能有效消除抑郁的不良心理状态。病态的心理反应会使其瘫痪肢体的自主运动及被动运动减少, 从而影响病人肢体康复。据统计脑出血发病后半年内约有50%以上的病人伴有不同程度的心理障碍,以抑郁与焦虑为主。护士应以良好的服务态度和行为去关心病人, 有针对性地做心理指导, 另外应取得家属的配合。在训练中, 任何的微小进步都要给予肯定和赞扬, 从而增强患者的主动训练意识, 增强康复训练的信心。脑出血急性期需卧床休息46周，待生命体征平稳后进行康复锻炼。告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。做好心

24、理护理，应按照人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下：床上移动翻身坐位坐位平衡 双膝立位 平衡单膝立位平衡坐到站站 立平衡步行上下楼梯。康复训练其次是对手的锻炼，患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。保持良肢位 急性期, 患者症状明显, 主要处于卧床期, 在不影响抢救工作的前提下, 可进行康复体位摆放和适量的关

25、节运动。良肢位的摆放贯穿在脑出血早期康复的全过程, 对今后的肢体康复、预防并发症、降低致残率起重要作用。 良肢位摆放仰卧位：偏瘫侧肩放在枕头上，保持肩前伸，外旋；偏瘫侧上肢放在枕头上，外展2040，肘、腕、指关节尽量伸直，掌心向上；偏瘫侧臀部固定于枕头上；偏瘫侧膝部膝外应放在枕头，防止屈膝位控制不住突然髋膝旋造成股内收肌拉伤，膝下垫一小枕保 持患膝稍屈，足尖向上。正确正确错误患侧卧位：患侧卧位：躯干略后仰，背后放枕头固定；偏瘫侧肩向前平伸外旋；偏瘫侧上肢和躯干呈90，肘关节尽量伸直，手掌向上；偏瘫侧下肢膝关节略弯曲，髋关节伸直；健侧上肢放在身上或枕头上；健侧下肢保持踏步姿势，放枕头上，膝关节和踝关节略为屈曲。健侧卧位：躯干略为前倾；偏瘫侧肩关节向前平伸，患肩前屈90100左右；偏瘫侧上肢放在枕头上；偏瘫侧下肢膝关节、髋关节略为弯曲，下肢放在枕头上，避免足外翻；健侧上肢摆放以患者舒适为宜；健侧下肢膝关节、髋关节伸直。在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。训练中应包含患侧恢复和健侧代偿。 （1）床上训练： 包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、上下肢活动以及洗漱、穿衣、进餐、使用便器等日常生活活动训练。康复训练（2