2022中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识

1、2022中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（全文版）摘要中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）发挥了规范腹 腔镜胃癌手术临床实践，提高腹腔镜胃癌手术安全性及质量，使腹腔镜胃 癌手术操作同质化的作用。随着新证据陆续发表，有必要对其进行更新。中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）基于当前最佳 临床研究证据，参考最新国际指南与共识，结合中国外科专家组意见,针 对腹腔镜胃癌手术术前、术中、术后等众多质量控制关键点，包括术前精 准分期、手术风险及手术指征评估，术中手术操作，术后标本处理、病理 学报告和随访等均提出相关建议和推荐。关键词胃肿瘤；手术操作；质量控制；共识；夕卜

2、科；腹腔镜检查、背景胃癌是我国常见的恶性肿瘤发病率和病死率位均居所有恶性肿瘤第3位, 严重威胁国民健康1 L胃癌治疗是以手术为核心的综合治疗,其中手术 是胃癌治疗的基石，手术质量决定患者预后2-3 1近年来，腹腔镜技术 在胃癌外科领域得到持续发展和更大范围的普及与推广，完全腹腔镜手术 比例也在逐渐增高。相较于开腹手术，腹腔镜胃癌手术操作难度更大，学 习曲线更长,技术要求更高，不同地区和医师之间仍存在技术差距及淋巴 结清扫程度的差异4 1为进一步规范腹腔镜胃癌手术的临床实践，提高 腹腔镜胃癌手术的安全性及规范化水平，使腹腔镜胃癌手术的操作同质化, 由中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、

3、中国研究型医院学 会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国腹腔镜胃肠外科研究组牵头于 2017年联合发布中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识：2017版）5 L该共识对腹腔镜胃癌手术术前、术中、术后等多个关键点均给出相 关建议和推荐，包括术前应对肿瘤进行精准分期、评估手术风险及手术指 征；术中应遵循肿瘤外科基本原则，进行标准淋巴结清扫及合理消化道重 建；术后应建立质量监控体系和强调随访数据以不断反馈及改善临床实践 等。该共识的发布在外科界引起较大反响，达到规范手术操作、提高手术 质量的既定目的，成为国内学者规范化开展腹腔镜胃癌手术的指导性标准。 近5年来，随着日本胃癌治疗指南淋巴结清扫范围的变化

4、、食管胃结 合部外科治疗的进展及腹腔镜胃癌手术相关高质量研究结果的发表,有必 要对中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）进行更新。二、方法中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）（以下简称共 识）由中国医师协会腹腔镜外科医师培训学院、中国抗癌协会胃癌专业委 员会、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国腹腔镜 胃肠外科研究组共同牵头，组建共识专家组，综合国内外文献报道，并形 成草案。本共识中每项陈述和推荐均由Z3位相关领域专家总结国内外文 献,并将结论提供给专家组；由60位专家组成专家组并形成共识草案。 本共识按照Delphi方法进行2轮匿名投票后产生推荐

5、意见，并附专家组 赞同率以及相应评论说明理由和证据水平。在第1轮投票后进行专家组全 体成员讨论，对共识内容中存在分歧和争议的部分提岀讨论及修订，于 2021年12月16日再进行第2轮投票得出最终专家组赞同率,2022年3 月完成专家组全体成员的最终通讯评审及认可，形成终稿。本共识参考文献中回顾性临床研究、前瞻性临床研究及Meta分析均通过 检索PubMed数据库获得。此外,美国癌症联合会（AJCC）第8版肿瘤 TNM分期6 1美国国立综合癌症网络（NCCN ）胃癌指南（2021版.V2 ）71日本胃癌治疗指南（第4版、第5版、第6版）8-101腹腔镜 胃癌手术操作指南（2016版）11 中国腹

6、腔镜胃癌根治手术质量控制 专家共识（20I7版）5 胃切除术后消化道重建技术专家共识12胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识13 完全腹腔镜胃癌手术消 化道重建专家共识及手术操作指南（2018版）14 食管胃结合部腺癌 夕卜科治疗中国专家共识（2018年版）15 Siewert II型食管胃结合部 腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）16 胃癌4K腹腔镜手术 操作标准专家共识（2020版）17 等纳入共识作为参考依据。证据级 别和推荐强度分级采用GRADE （ grading of recommendations assessment; development and evaluation

7、 ）系统，将证据级别分为高 质量证据（进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度）；中质量 证据（进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评 估结果）;低质量证据（进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信 度，且该评估结果很可能改变）;极低质量证据（任何疗效评估结果都很 不确定）o将推苻强度分为强推荐（明确显示干预措施利人于弊或弊大于 利）和弱推荐（利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当）18-191三、术前质量控制（一）术前分期推荐意见1 ：胃癌治疗策略的制订依赖于肿瘤TNM分期。因此，术前对 肿瘤进行精确的临床分期有助于选择正确治疗手段及手术方式。（证据等 级：高

8、，推荐级别：强推荐，专家赞同率：100.0% ）胃癌治疗策略制订依赖于肿瘤TNM分期。因此,术前对肿瘤进行精确临 床分期有助于选择正确治疗策略及手术方式。应该结合病史询问、体格检 查（包括营养状况评估），胃镜或超声胃镜、CT、MRI、诊断性腹腔镜探 查等检查方法综合判断肿瘤位置、范围、分期，制订下一步手术、新辅助 治疗或姑息治疗的方案。鉴于各类检查的灵敏度及特异度、可获得性及便 利性等因素，推荐常规行腹盆腔增强低张CT检查三维重建术前需饮水 约1 000 mL或服用产气粉使胃扩张以便对月中瘤浸润深度的临床分期（cT分期）进行判断L超声胃镜检查提倡在有实施条件的医疗单位开展，有 助于判断患者cT

9、分期；尤其对于cT分期偏早（cT1期及CT2期）的患者, 超声胃镜检查对于浸润深度判断的灵敏度及特异度均较高20 1因此， 对于拟行内镜治疗的患者应常规行超声胃镜检查。超声胃镜检查对临床淋 巴结转移分期（cN分期）的判断通常局限于胃周明显肿大的淋巴结，其 准确性不如CT检查。MRI及肝脏超声造影检查有助于鉴别肝脏结节性质。 对于怀疑远处转移，定性困难或多发远处转移时可考虑选择PET/CT检查。 腹腔镜探查肿瘤分期是目前指南推荐的检查之一7L其对腹膜种植具有 较高的灵敏度及特异度，推荐对于局部晚期患者，尤其对怀疑腹膜种植患 者行腹腔镜探查。（二）腹腔镜胃癌根治术适应证和禁忌证推荐意见2:对于早癌

10、及局部进展期癌，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性 及远期疗效不劣于开腹手术。胃肿瘤浸润深度WcT4a期，并可达到根治性 胃切除+D2淋巴结清扫应作为腹腔镜胃癌根治术的适应证。（证据等级: 高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：96.2% ）随着日本JCOG0912 21 1韩国KLASS-1 22等高质量研究证据的不 断充实，第4版日本胃癌治疗指南已将腹腔镜远端胃癌根治术作为术前临 床分期I期胃癌患者的常规性治疗手段之一8L对于进展期胃癌进行腹 腔镜远端胃癌根治术，中国CLASS-01 23-24 及韩国KLASS-2 25 研究结果证实对于远端胃恶性肿瘤,腹腔镜手术可以达到与传统开腹手术 相同的安全

11、性和相当的肿瘤学远期预后。该研究成果也被NCCN胃癌指南 （2021 版.V2 ）采纳7 L 此外,中国 CLASS-02 26 I 韩国 KLASS-3 27 及日本JCOG1401 28 研究结果证实早期胃癌行腹腔镜全胃切 除术及腹腔镜近端胃切除术的安全性和可行性。我国胃癌以进展期为主, 早期胃癌比例较低。结合我国目前腹腔镜胃癌手术的国情及目前已获得的 研究结果，参考中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国研究 型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会在2016年发布的腹腔镜胃 癌手术操作指南（2016版）11 ,以及中国腹腔镜胃癌根治手术质量 控制专家共识（2017版）5 中规定的腹

12、腔镜胃癌手术适应证，限定腹 腔镜胃癌根治术的适应证：（1 ）胃癌肿瘤浸润深度cT4a期，并可完成 D2淋巴结清扫术。（2 ）胃癌术前分期为c I、cH、cm期。基于RESOLVE研究的结果29,围手术期SOX方案化疗较术后辅助化 疗可提高3年无病生存率。因此,2021年版的中国临床肿瘤学会（CSCO ） 胃癌诊疗指南针对适宜手术的m期（CT34aN1 3M0期）患者，将新辅 助化疗+胃癌D2根治术+辅助化疗”从II级推荐改为I级推荐30 L直接 进行腹腔镜胃癌D2根治术+辅助化疗为II级推荐。至于新辅助化疗后是 否适合进行腹腔镜手术,尚需更多研究结果验证。手术禁忌证:（1 ）不能耐受气腹或无法

13、建立气腹。（2 ）腹腔内广泛粘连难 以在腹腔镜下显露操作。（3 ）肿瘤广泛浸润周围组织或有肿大融合淋巴结。（4 ）胃癌急诊手术（如上消化道大出血H5）有严重心、肺、肝、肾疾 病,不能耐受手术。（6 ）凝血功能障碍。（7 ）妊娠期。（三）腹腔镜胃癌手术类型推荐意见3:根据患者肿瘤位置及临床分期,术者及团队技术水平、手术 经验、手术习惯及医院条件综合选择手术方式。（证据等级：高，推荐级 别：强推荐，专家赞同率：100.0%）目前腹腔镜胃癌手术类型包括：（1 ）全腹腔镜胃癌根治术（包括远端胃、 近端胃、全胃和保留幽门胃切除术 （2）腹腔镜辅助胃癌根治术（腹腔 镜完成游离后小切口辅助完成消化道重建X

14、（3）手辅助腹腔镜胃癌根治 术。手术方式应根据患者的情况（包括全身情况和肿瘤情况），术者习惯、 经验和医院实施条件决定。（四）术前风险评估推荐意见4:术前风险评估包括对手术耐受性评估及术后并发症预判，以 制订合适的治疗策略及手术方案，提醒术者在术中遵循损伤控制原则。（证 据等级:高,推荐级别：强推荐,专家赞同率：98.1% ）目前对腹腔镜胃癌手术并没有统一的风险评估工具或模型，各医疗单位可 结合自身实际条件，制订适合区域人群的风险评估体系；其中对年龄280 岁、BMI25 kg/m2、第 1 秒用力呼出量(forced expira-tory volume in one second , FE

15、V1 ) /预计值50%或FEV1占所有呼气量的比例(FEV1/FVC ) 60%.心脏射血分数25 kg/m2. 有合并疾病、肌少症、术前分期为cm期是影响腹腔镜胃癌术后早期并发 症发生的独立危险因素3335L Charlson指数、EPASS评分系统及老 年营养风险指数在预测胃肿瘤术后并发症方面有一定参考价值35-37 L 同时，应给予患者停止吸烟的建议及围手术期用药指导。人员资质评估推荐意见5 :建议担任腹腔镜胃癌手术的主刀医师应具备50例开腹胃癌 手术主刀及50例腹腔镜胃癌手术一助的经历。(证据等级:中，推荐级别： 弱推荐，专家赞同率：65.4% )腹腔镜胃癌手术需要较高的操作技巧，鉴

16、于腹腔镜胃癌手术学习曲线，50 例才能达到较熟练程度38 1作为腹腔镜胃癌手术质量控制的一环，建 议担任腹腔镜胃癌手术的主刀医师应具备50例开腹胃癌手术主刀及50例 腹腔镜胃癌手术第一助手的经历。四、术中质量控制术中质量控制重点在于进行规范化手术。腹腔镜胃癌手术不仅应遵循肿瘤外科无瘤原则，包括气腹压控制，Trocar port种植的预防（控制气腹压 力、气腹完全解除后再拔除Trocar），无瘤原则,en bloc切院整体切除）， 腹腔脱落肿瘤细胞的消灭等；亦应遵循胃癌手术原则:合理切除原发灶及 淋巴结清扫，关注消化道重建的安全性、合理性。（一）患者体位、气腹压力和Trocar位置推荐意见6 :

17、适时调整体位,控制合适气腹压，Trocar放置位置和大小根 据患者体型、肿瘤位置和术者操作习惯决定。（证据等级：中，推荐级别： 弱推荐,专家赞同率：86.5% ）取头高足低两腿分开位，C02气腹压力为12-14 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）,气腹流量Z20 L/min ,通常采用5孑L法，主刀医师 站位可依习惯及患者体型、手术类型等决定。（二）中转开腹指征推荐意见7:是否中转开腹，应根据术中具体情况决定。（证据等级：中， 推荐级别：弱推荐,专家赞同率：94.2% ）中转开腹的指征：（1 ）岀血难以控制。（2 ）侵犯邻近器官或血管致手术困 难o （3）术中难以耐受气腹。（4

18、 ）术中误伤其他器官,处理困难o （5）术 中发现粘连严重。（6 ）主刀医师遇到不可预测的问题认为有必要中转开腹。（三）腹腔镜探查及脱落细胞学检查推荐意见8:术中应充分探查腹腔内有无种植结节及腹水，建议常规行腹 腔脱落细胞学检查。（证据等级:高,推荐级别：强推荐，专家赞同率： 65.4% ）应全面探查腹腔内有无腹水，膈顶、结肠旁沟、壁腹膜、盆底、网膜、肠 系膜等表面有无种植结节，如有结节需行快速冷冻切片组织病理学检查。 探查肝脏表面、双侧卵巢（女性）有无转移灶；评估原发肿瘤情况及周围 淋巴结肿大情况。必要时可调整体位以便彻底探查。建议常规行腹腔脱落细胞学检查。对于腹水务200 mL者可于盆底直

19、接收 集腹水行脱落细胞学检查；对于无腹水或腹水200 mL者则以500 mL 温热0.9%氯化钠溶液依次冲洗双侧膈顶、肝下、双侧结肠旁沟、大网膜 和盆底进行腹腔灌洗（尽量避免直接冲洗原发病灶），然后于双侧膈下区、 肝下和盆底收集X 00 mL灌洗液行细胞学检查39 L（四）合理切除原发灶推荐意见9:以根治为目的的手术，应保证切缘安全,并以此来选择胃切 除的范围。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：100.0% ） 合理切除原发灶主要涉及切缘距肿瘤的距离及胃切除范围选择。以根治为 目的的手术，应保证切缘安全。推荐在离断胃以前，采用术中胃镜检查以 确定切缘距离，尤其拟行全腹腔镜胃癌根治术

20、而肿瘤浆膜面未受累，肿瘤 定位不确切时。对于cT1期及cT2期的肿瘤可考虑保留大网膜,距粵胃网 膜弓外3 cm离断胃结肠韧带即可，但需注意其血供，避免留存大片坏死 组织；对于cT3期及cT4期的肿瘤，目前尚没有明确数据证明保留大网膜 的非劣效性，建议切除大网膜9 关于网膜囊切除的问题，日本 JCOG1001研究结果显示:网膜囊切除并不能提高患者的远期生存,故目 前不应该常规开展40 L1 .切缘距肿瘤的距离T1期肿瘤：切缘&臥中瘤距离22 cm;对于肿瘤边界不清楚的患者,术前 胃镜下采用内镜夹或纳米炭、时I噪菁绿等标记，或联合术中胃镜检查有助 于确定切缘距离。T2期以上肿瘤：术中要确保局限性肿

21、瘤（Borrmann I型及II型）远近 端切缘23 cm、非局限性肿瘤（Borrmann m型及IV型远近端切缘N5 cm。切缘距离不满足上述要求时：要对肿瘤侧断端全层行快速冷冻切片组织病 理学检查确认是否肿瘤残留。食管及十二指肠受累的患者：对于十二指肠切缘距离不作硬性规定，食管 切缘距离建议务2 cm,原则上应保证切缘快速冷冻切片组织病理学检查结 果阴性。2.胃切除范围的选择日本胃癌治疗指南规定对于临床分期T2T4a期或淋巴结阳性的患者，远 端胃大部切除及全胃切除是标准胃癌外科手术方式9 1远端胃大部切除术:凡能满足上述近切缘要求的胃中下部肿瘤，均可考虑 行远端胃大部切除术。全胃切除术:(

22、1 )胃上部或食管胃结合部癌(Siewert DI型及部分II型X (2 )胃体癌，行近端胃切除术或远端胃切除术均无法达到安全切缘。(3) 远端胃切除术可切除原发月中瘤，但已明确第4sb组淋巴结转移的胃大弯胃 体部T2期及以上肿瘤需行全胃切除+脾切除术或保留脾脏的脾门淋巴结 清扫术。(4 )因胰腺浸润而行胰腺联合切除术的胃体肿瘤需行全胃切除术。近端胃大部切除术：(1 )胃上部早期癌且保留1/2胃。(2 )食管胃结合 部口侧的肿瘤(Siewert I型及部分II型)，可考虑行食管下段切除及近 端胃大部切除术。保留幽门的胃切除术：胃中部cT1 NO期肿瘤，远侧边缘距离幽门4 cm。局部切除及胃段切

23、除术：前哨淋巴结导航手术中或可采用，但仍属硏究性 治疗手段。（五）淋巴结规范清扫推荐意见10 :需按肿瘤位置及手术切除范围行淋巴结清扫术。D2淋巴结 清扫术是标准胃癌根治术重要操作,淋巴结清扫数目应215枚，最好230 枚；对符合条件的早期胃癌，可适当缩小淋巴结清扫范围。（证据等级: 高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：96.2% ）1 .淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围应根据胃切除范围而定，目前推荐进行保留血管鞘的脉络 化清扫,无需打开血管鞘进行鞘内清扫。全胃切除：d ）D1淋巴结清扫包括第1 7组淋巴结;如食管受累包括第 110组淋巴结。（2）D1 +淋巴结清扫包括D1 +第8a、9、11 p组

24、淋巴结;如食管受累包括第110组淋巴结。（3 ）D2淋巴结清扫包括D1 +第8a、9、11p、11d、12a、10组淋巴结；如食管受累包括第19、20、110及111组淋巴结。远端胃切除：（1 ） D1淋巴结清扫包括第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋 巴结。（2 ） D1十淋巴结清扫包括D1十第8a、9组淋巴结。（3 ） D2淋巴结 清扫包括D1+第8a、9、11p. 12a组淋巴结。近端胃切除：（1 ） D1淋巴结清扫包括第1、2、3、4sa、4sb、7组淋巴 结。（2 ） D1 +淋巴结清扫包括D1 +第8a、9、11 p组淋巴结;如食管受 累包括第110组淋巴结。与第4版日本胃癌治疗

25、指南比较，第5版日本胃癌治疗指南规定全胃切除 D2淋巴结清扫不再包括脾门淋巴结清扫8-9 1 NCCN胃癌指南（2021 版V2 ）也从D2淋巴结清扫范围中移除脾门淋巴结7 L上述指南变动主 要基于日本JCOG0110研究结果。该研究比较联合脾脏切除与否对进展 期小弯侧胃上部癌全胃切除患者生存的影响，结果显示保脾组与切脾组患 者生存比较，差异无统计学意义41 L由于该项研究中保脾组为选择性 的脾门淋巴结清扫，而切脾组均清扫脾门淋巴结，两组患者生存率比较, 差异无统计学意义。因此,日本学者认为对于肿瘤位于胃小弯侧的胃上部 癌可以不清扫脾门淋巴结。但日本胃癌分期偏早,该研究纳入T1期和T2 期的患

26、者比例1/2。我国以进展期胃癌为主，脾门淋巴结在中上1/3胃癌 中具有较高的转移率。同时，回顾性病例匹配研究结果显示:脾门淋巴结 清扫能给患者带来生存获益42 1因此，虽然清扫脾门淋巴结证据级别 较低，但结合现有研究证据，仍建议在更高质量研究结果发表以前针对分 期较晚的患者，在腹腔镜胃手术经验丰富的医疗单位进行全胃切除时开展 保留脾脏的脾门淋巴结清扫。对于胃大弯侧肿瘤，应行保留脾脏或切除脾 脏的脾门淋巴结清扫术。合理选择淋巴结清扫范围cTlaNO期的患者或月中瘤长径1.5 cm、分化型cT1bN0期患者可行D1 淋巴结清扫术；对于其他cTIbNO期患者应行D1 +第8a、9组淋巴结清 扫术（如

27、为全胃尚需清扫第11p组淋巴结）；对于CT1N + M0期及 cT24N0/+M0期患者应行标准D2淋巴结清扫术。食管胃结合部癌淋巴结清扫根据食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）15 、Siewert II型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版） 16,胸腹腔镜联合入路可在Siewert I、II型中选择性开展。腹腔镜 食管胃结合部癌切除术目前缺少高质量临床研究证据支持，以在经验丰富 的医疗单位基于临床研究开展为宜。关于手术入路及胃切除范围的推荐具 体可参照上述2项共识15-16 L多项关于食管胃结合部癌淋巴结转移的研究结果显示:肿瘤侵犯食管长度 直接影响纵隔淋

28、巴结的转移43 L当食管浸润长度4 cm时，中、上纵 隔淋巴结受累及明显增加。因此，根据上述标准,Siewert I型以及食管 浸润长度4 cm的Siewert II型食管胃结合部癌须行上、中、下纵隔淋 巴结清扫术；食管浸润长度为2.1 4.0 cm的Siewert II型食管胃结合部 癌由于下纵隔淋巴结转移率明显增加须行下纵隔淋巴结清扫术（至少需清 扫第110组淋巴结）；食管浸润长度为2.0 cm的Siewert II型食管胃结 合部癌，下纵隔淋巴结转移率较低，可以不行下纵隔淋巴结清扫术10 1 食管胃结合部癌根据食管浸润长度的淋巴结清扫范围见图1。清扫下纵隔 淋巴结时建议清扫下纵隔食管旁淋

29、巴结（第110组），选择性清扫膈肌上 淋巴结（第111组）和后纵隔淋巴结（第112组；I第19组及20组建议 常规清扫。除清扫胸部淋巴结以夕卜，还应彻底清扫腹区淋巴结。Siewert I 型应彻底清扫贲门旁淋巴结、胃左动脉淋巴结、肝总动脉淋巴结、脾动脉 淋巴结、腹腔干淋巴结；Siewert II型行近端胃大部切除术时需联合行 D1/D1+淋巴结清扫术；Siewert U、DI型行全胃切除术时需联合行D2 淋巴结清扫术。各组淋巴结的界限及清扫标准各组淋巴结界限及清扫标准详见表1 ,图2 44/6 1（六）消化道重建推荐意见11 :应结合患者具体的解剖生理特点、肿瘤侵袭的范围、手术硬 件条件、患者

30、经济水平及手术团队操作技术水平与习惯等，选择合理的消化道重建方式。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：96.2% ）胃切除术后消化道重建手术方式及其改良手术方式众多。然而到目前为止 并没有完美的重建手术方式,尚未形成共识，但无论何种吻合，均应遵循 上要空、下要通、口要正、无张力、血运丰”的原则。远端胃大部切除术 后常用 Billroth I 式吻合、Billroth II式吻合、Roux-en-Y 吻合、Billroth II式+Braun吻合及Uncut Roux-en-Y吻合；全胃切除术后常用食管生 肠Roux-en-Y吻合或食管至肠储袋Roux-en-Y吻合;近端胃大部切除术

31、后常用双通道重建（间置空肠）和食管衰胃吻合（管胃、双肌瓣及SOFY 法等）2大类。具体操作时应结合患者具体的解剖生理特点、肿瘤侵袭的 范围、手术硬件条件、患者经济水平及手术团队操作技术水平与习惯等, 可参考胃切除术后消化道重建技术专家共识12 1胃癌手术消化道 重建机械吻合专家共识13 及完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家 共识及手术操作指南（2018版）14 选择合理消化道重建方式。腹腔 镜胃癌手术的消化道重建与开腹手术比较有其自身的特点，在吻合时需注 扇 :1 .腹腔镜辅助手术及手辅助腹腔镜手术（1 ）对于选择不同重建方式时，切口的高低略有差异，若为Billroth I 式吻合则辅助小切口可

32、相对偏剑突侧，若为Rouxwn-Y吻合则可向相对偏 肚脐侧调整。（2 ）在切开腹膜前需经Trocar排气。（3 ）辅助小切口导致 技术灵活性受到限制，需要在腹腔镜下充分完成游离和清扫。(4 )辅助小 切口对结肠下区的显露存在缺陷，因此，在Billroth II式、Roux-en-Y吻 合及其改良手术方式的吻合中应特别注意空肠系膜方向和近远端关系。(5) 尽管视野狭小、操作空间有限，但依然要求消化道重建在直视下完成,避 免盲目操作带来的误损伤或者钉合不确切。2.全腹腔镜手术(1)由于全腹腔镜手术完全缺乏触觉反馈，因此对切缘距离的判定有时 较困难,必要时需结合术前内镜夹或染料标记，术中X线片或术中

33、胃镜等 检查手段确定满意切缘。(2)由于触觉缺失，对吻合口间的张力判断有时 会产生偏差，造成术后吻合口漏的发生，尤其在Billroth I式吻合与食管 -空肠吻合时需特别注意。(3 )如采用腔内吻合器关闭共同开口，如组织 钉合过多可能导致j肖化道狭窄此外在用腔内吻合器关闭食管-空肠吻合后 的共同开口时(尤其注意吻合平面偏高时)，限于吻合器的角度问题，易 岀现操作困难47 L ( 4 )在选择吻合部位时，需充分考虑切缘血供和吻 合张力；含小肠的吻合口应避免将肠系膜钉入吻合口中。(5)由于直线型 腔内吻合器需要保留较长的食管下段以便于吻合，因此,对于食管受累平 面较高患者，应注意选择合适的吻合器械。五、术后质量控制(-)切除标本的大体评估及淋巴结分组送检推荐意见12:切除的大体标本应遵循日本胃癌处理规约进行肉眼评估 及分型，并且对离体标本进行淋巴结的分组剔捡及送检。（证据等级：高， 推存级别：强推荐，专家赞同率：88.5% ）建议根据日本胃癌规约对切除的大体标本进行肉眼评估及分型45 L标 本离体后首先进行标本测量，推荐对离体标本进行淋巴结的分组剔捡及送 检，并标明淋巴结分检的个数，建议由夕卜科医师完成此部分工作。详情可 参照胃癌根治术标本的规范化外科处理中国专家共识（2021版对切 除的大体标本及淋巴结进行处理48 L推荐对每例患者的标本信息及淋 巴结分检情况