吉林省科技企业孵化器、众创空间自我考核评价表、在孵及毕业企业调查问卷、年度工作总结（模板）

1、 附件1：吉林省科技企业孵化器自我考核评价表(2021年度)一级指标二级指标综合型（权重）专业型（权重）自我评分服务能力40%1.1种子基金总额或完成融资额度总额551.2创业导师数量与在孵企业总数比例441.3孵化器签约的中介服务机构数量541.4公共技术服务平台建设情况和服务效果451.5参与省科技厅组织的各项活动，并完整、准确、及时地完成统计报表和总结报告551.6举办双创活动数量531.7引入投资机构数量441.8孵化器与高校、院所开展产学研合作的数量461.9孵化器开展的特色工作及突出服务案例44孵化绩效45%2.1新增在孵企业数量占在孵企业总数的比例552.2在孵企业总收入平均增长

2、率552.3申请知识产权的在孵企业数量占在孵企业总数的比例552.4在孵企业获得投融资数量占在孵企业总数的比例552.5在孵企业研发总投入占营业总收入的比重562.6在孵企业中科技型中小企业、高新技术企业数量占在孵企业总数的比例10102.7考核当年累计毕业企业数量552.8孵化器在孵企业吸纳大专以上人员就业人数占在孵企业总人数的比例54可持续发展15%3.1孵化器服务收入占总收入的比重553.2专职服务人员（含技术人员）数量与在孵企业总数的比例563.3接受专业培训的孵化器从业人员比例54加分（10分）4.1面向大学生创业团队开放一定比例的免费孵化空间、促进大学生创业就业、孵化器享受税收优惠

3、等科技创新创业政策落实情况44.2考核期内孵化器中获得省级以上科技人才的情况34.3已建立党组织，经常开展党组织活动，将党建工作融入孵化器业务工作3总分本单位承诺：本打分表中评价得分均按事实所填，所提供的的证明材料均真实、有效，绝无虚报、瞒报，如出现虚报、瞒报情况，自愿承担相应责任。 填报单位（盖章）： 年 月 日指标界定服务能力1.1种子基金总额或完成融资额度总额：指孵化器拥有自主控制的用于为在孵企业投资的资金总额、已完成对在孵企业的投融资。标准：200万元以上为5分；不足200万元为0分。需提供认定是种子基金证明或投融资协议。1.2创业导师数量与在孵企业总数比例：指孵化器聘请的，并在省级以

4、上科技主管部门备案的创业导师的数量与在孵企业总数的比例。标准：比例10%（含10%）以上为4分；1%以下为0分。需提供相关聘书。1.3孵化器签约的中介服务机构数量：指与孵化器签订合同的为在孵企业提供各类专业服务的中介机构的数量，包括会计、律师事务所等。综合型标准：每签约1家为1分，5家及以上为5分,没有为0分。专业型标准：每签约1家为1分，4家及以上为4分，没有为0分。需提供签约合同复印件。1.4 公共技术服务平台建设情况和服务效果：指孵化器对公共技术服务平台的线上、线下平台建设和完善情况，专业技术服务平台以及提供专业技术服务的情况，在孵企业使用公共服务平台的情况等。综合型标准：有自建或合作的

5、公共服务平台（附服务记录）。平台服务在孵企业数量占在孵企业80%及以上为4分；没有为0分。专业型标准：有自建或合作的公共服务平台（附服务记录）。平台服务在孵企业数量占在孵企业80%及以上为5分；没有为0分。需提供服务记录。1.5参与省科技厅组织的各项活动，并完整、准确、及时的完成统计报表和总结报告：指孵化器承担的火炬计划统计、总结报告及有关数据调查等工作，是否完整、真实、准确、及时。标准：符合要求为5分；未完成或缺项为0分。1.6 举办双创活动数量：指孵化器为在孵企业开展相关培训、路演、沙龙等活动数量总和。综合型标准：全年共10次以上为5分；没有为0分。专业型标准：全年共10次以上为3分；没有

6、为0分。需提供相关证明材料。1.7引入投资机构数量：指孵化器与银行、投资机构等资金载体签订的为在孵企业开展投资业务的协议数量。标准：4家为4分；没有为0分。需提供相关协议。1.8在孵企业与高校、院所开展产学研合作数量：指在孵企业与高效、院所签订产学研合作协议数量。综合型标准：2份为4分；没有为0分。专业型标准：4份为6分；没有为0分。需提供相关协议。1.9孵化器开展的特色工作及突出服务案例：指孵化器组织的有关人员培训、项目对接、产品展示、投融资、人才引进、市场开拓、上市服务、深度咨询服务、国际合作等特色服务活动，以及考核期内孵化器对在孵企业服务中成效显著的案例。标准：提供2个以上案例并附证明材

7、料4分，没有为0分。案例：重点为企业提供深度服务方面。孵化绩效2.1新增在孵企业数量占在孵企业总数的比例：指新增入孵企业数量与在孵企业总数的比例。标准：10%及以上为5分；没有为0分。2.2在孵企业总收入增长率：指在孵企业收入总额与上年度在孵企业收入总额相比的增长率。标准：20%及以上为5分；没有为0分。2.3申请知识产权的在孵企业数量占在孵企业总数的比例：指2019年当年获得各类知识产权授权（包括专利、软件著作权、集成电路布图设计、植物新品种等）的在孵企业数量与在孵企业总数的比例。综合型标准：10%及以上为5分；没有为0分。专业型标准：15%及以上为5分；没有为0分。2.4在孵企业获得投融资

8、数量占在孵企业总数的比例：指获得股权和债权融资的在孵企业的数量与在孵企业总数的比例。标准：比例5%及以上为5分；没有为0分。需提供相关证明材料。2.5在孵企业研发总投入占营业总收入的比重：指在孵企业用于技术研究开发的资金总额与在孵企业营业总收入的比例。综合型标准：5%及以上为5分；没有为0分。专业型标准：10%及以上为6分；没有为0分。2.6在孵企业中科技型中小企业、高新技术企业数量占在孵企业总数的比例：指通过科技部科技型中小企业评价或国家高新技术企业认定的在孵企业的数量占在孵企业总数的比例。标准：5%及以上为10分；没有为0分。2.7考核当年累计毕业企业数量：指在考核当年，孵化器累计毕业企业

9、数量。标准：3家及以上为5分；没有为0分。2.8孵化器在孵企业吸纳大专以上人员就业人数占在孵企业总人数的比例：孵化器在孵企业吸纳大专以上人员就业人数与在孵企业从业人员总人数的比例。综合型标准：10%及以上为5分；10%以下为0分。专业型标准：15%及以上为4分；15%以下为0分。3.可持续发展3.1孵化器服务收入占总收入的比重：指孵化器为在孵企业提供各类服务所获得的收入（不包括房租或物业管理等收入）与孵化器总收入的比例。标准：30%及以上为5分；没有为0分。3.2专职服务人员（含技术人员）数量与在孵企业总数的比例：指孵化器服务人员（含技术人员）数量与孵化器内在孵企业总数的比例。综合型标准：比例

10、30%以上为5分；5%以下为0分。专业型标准：比例30%以上为6分；5%以下为0分。3.3接受专业培训的孵化器从业人员比例：指孵化器的从业人员参加国家或我省孵化器行业认可的专业培训，并取得资格或证书的人数与孵化器从业人员总数的比例。综合型标准：比例30%以上（含30%）为5分；15%以下为1分，0%为0分。专业型标准：比例30%以上（含30%）为4分；15%以下为1分，0%为0分。需提供培训证书。4加分项（没有不加分）4.1面向大学生创业团队开放一定比例的免费孵化空间、促进大学生创业就业、孵化器享受税收优惠等科技创新创业政策落实情况。标准：支持2人以上为4分，未支持为0分。需提供证明材料。4.

11、2孵化器中获得省级以上科技人才的情况：指在孵化器内获得省级以上科技人才称号的情况。标准：获得2人次以上为3分，未获得为0分。需提供证明材料。4.3建立党组织和开展活动情况：已建立党组织：指孵化器已经建立独立党组织或联合党组织；经常开展党组织活动：指党支部能够开展“三会一课”、主题党日等组织生活；将党建工作融入孵化器业务工作：指党建与创业服务、孵化企业等业务工作有机结合，充分发挥党组织和党员功能作用，示范带动企业、群众创新创业。标准：建立党组织并开展3次以上党组织活动的为3分，未建立党组织或未开展过党组织活动的为0分。需提供上级党组织批复文件、党建工作材料和党建活动资料。附件2：吉林省众创空间自

12、我考核评价表（2021年度）一级指标二级指标综合型（权重）自我评分服务能力40%1.1种子基金总额或完成融资额度总额51.2创业导师数量与创业企业或团队总数比例41.3众创空间签约的中介服务机构数量51.4公共技术服务平台建设情况和服务效果41.5参与省科技厅组织的各项活动，并完整、准确、及时地完成统计报表和总结报告51.6举办双创活动数量51.7引入投资机构数量41.8众创空间与高校、院所开展产学研合作的数量41.9众创空间开展的特色工作及突出服务案例4孵化绩效45%2.1新增创业企业或团队数量占创业企业或团队总数的比例52.2创业企业总收入平均增长率52.3申请知识产权的创业企业或团队数量

13、占创业企业或团队总数的比例52.4创业企业或团队获得投融资数量占创业企业或团队总数的比例52.5创业企业研发总投入占营业总收入的比重52.6创业企业中科技型中小企业、高新技术企业数量占创业企业或团队总数的比例102.7考核当年新增创业企业数量（含创业团队转化为企业）52.8众创空间在孵企业吸纳大专以上人员就业人数占在孵企业总人数的比例5可持续发展15%3.1众创空间服务收入占总收入的比重53.2专职服务人员（含技术人员）数量与创业企业或团队总数的比例53.3接受专业培训的众创空间从业人员比例5加分（10分）4.1面向大学生创业团队开放一定比例的免费孵化空间、促进大学生创业就业、孵化器享受税收优

14、惠等科技创新创业政策落实情况44.2考核期内众创空间中获得省级以上科技人才的情况34.3已建立党组织，经常开展党组织活动，将党建工作融入孵化器业务工作3总分本单位承诺：本打分表中评价得分均按事实所填，所提供的的证明材料均真实、有效，绝无虚报、瞒报，如出现虚报、瞒报情况，自愿承担相应责任。 填报单位（盖章）： 年 月 日指标界定服务能力1.1种子基金总额或完成融资额度总额：指众创空间拥有自主控制的用于为创业企业或团队投资的资金总额、已完成创业企业或团队的投融资。标准：100万元以上为5分；不足100万元为0分。需提供认定是种子基金证明或投融资协议。1.2创业导师数量与创业企业或团队总数比例：指众

15、创空间聘请的，并在省级以上科技主管部门备案的创业导师的数量与创业企业或团队总数的比例。标准：比例10%（含10%）以上为4分；1%以下为0分。需提供相关聘书。1.3众创空间签约的中介服务机构数量：指与众创空间签订合同的为创业企业或团队提供各类专业服务的中介机构的数量，包括会计、律师事务所等。标准：每签约1家为1分，5家及以上为5分,没有为0分。需提供签约合同复印件。1.4 公共技术服务平台建设情况和服务效果：指众创空间对公共技术服务平台的线上、线下平台建设和完善情况，专业技术服务平台以及提供专业技术服务的情况，创业企业或团队使用公共服务平台的情况等。标准：有自建或合作的公共服务平台（附服务记录

16、）。平台服务创业企业或团队数量占创业企业或团队80%及以上为4分；没有为0分。需提供服务记录。1.5参与省科技厅组织的各项活动，并完整、准确、及时的完成统计报表和总结报告：指众创空间承担的火炬计划统计、总结报告及有关数据调查等工作，是否完整、真实、准确、及时。标准：符合要求为5分；未完成或缺项为0分。1.6 举办双创活动数量：指众创空间为创业企业或团队开展相关培训、路演、沙龙等活动数量总和。标准：全年共10次以上为5分；没有为0分。需提供相关证明材料。1.7引入投资机构数量：指众创空间与银行、投资机构等资金载体签订的为创业企业或团队开展投资业务的协议数量。标准：4家为4分；没有为0分。需提供相

17、关协议。1.8众创空间与高校、院所开展产学研合作数量：指创业企业或团队与高效、院所签订产学研合作协议数量。标准：2份为4分，没有为0分。需提供相关协议。1.9众创空间开展的特色工作及突出服务案例：指众创空间组织的有关人员培训、项目对接、产品展示、人才引进、市场开拓、国际合作等特色服务活动，以及考核期内众创空间对创业企业或团队服务中成效显著的案例。标准：提供2个以上案例并附证明材料4分，没有为0分。孵化绩效2.1新增创业企业或团队数量占创业企业或团队总数的比例：指新增创业企业或团队数量与创业企业或团队总数的比例。标准：10%及以上为5分；没有为0分。2.2创业企业总收入增长率：指创业企业收入总额

18、与上年度创业企业收入总额相比的增长率。标准：20%及以上为5分；没有为0分。2.3申请知识产权的创业企业或团队数量占创业企业或团队总数的比例：指2020年当年申请各类知识产权（包括专利、软件著作权、集成电路布图设计、植物新品种等）的创业企业或团队数量与创业企业或团队总数的比例。标准：10%及以上为5分；没有为0分。2.4创业企业或团队获得投融资数量占创业企业或团队总数的比例：指获得股权和债权融资的创业企业或团队的数量与创业企业或团队总数的比例。标准：比例5%及以上为5分；没有为0分。需提供相关证明材料。2.5创业企业研发总投入占营业总收入的比重：指创业企业用于技术研究开发的资金总额与创业企业营

19、业总收入的比例。标准：5%及以上为5分；没有为0分。2.6创业企业中科技型中小企业、高新技术企业数量占创业企业总数的比例：指通过科技部科技型中小企业评价或国家高新技术企业认定的创业企业的数量占创业企业总数的比例。标准：5%及以上为10分；没有为0分。2.7考核当年创业企业新增就业人员总数：指创业企业当年就业人员总数。标准：20人及以上为5分；没有为0分。2.8众创空间在孵企业吸纳大专以上人员就业人数占在孵企业总人数的比例：众创空间在孵企业吸纳大专以上人员就业人数与在孵企业从业人员总人数的比例。综合型标准：10%及以上为5分；10%以下为0分。3.可持续发展3.1众创空间服务收入占总收入的比重：

20、指众创空间为创业企业或团队提供各类服务所获得的收入（不包括房租或物业管理等收入）与众创空间总收入的比例。标准：30%及以上为5分；没有为0分。3.2专职服务人员（含技术人员）数量与创业企业或团队总数的比例：指众创空间服务人员（含技术人员）数量与众创空间内创业企业或团队总数的比例。综合型标准：比例25%以上为5分；5%以下为0分。3.3接受专业培训的众创空间从业人员比例：指众创空间的从业人员参加国家或我省众创空间行业认可的专业培训，并取得资格或证书的人数与众创空间从业人员总数的比例。综合型标准：比例40%以上（含40%）为5分；15%以下为1分，0%为0分。需提供培训证书。4加分项（没有不加分）

21、4.1面向大学生创业团队开放一定比例的免费孵化空间、促进大学生创业就业、孵化器享受税收优惠等科技创新创业政策落实情况。标准：支持2人以上为4分，未支持为0分。需提供证明材料。4.2众创空间中获得省级以上科技领军人才计划的人数：指在众创空间内获得省级以上科技领军人才计划的人数。标准：获得2人次以上为3分，未获得为0分。需提供证明材料。4.3建立党组织和开展活动情况：已建立党组织：指众创空间已经建立独立党组织或联合党组织；经常开展党组织活动：指党支部能够开展“三会一课”、主题党日等组织生活；将党建工作融入众创空间业务工作：指党建与创业服务、孵化企业等业务工作有机结合，充分发挥党组织和党员功能作用，

22、示范带动企业、群众创新创业。标准：建立党组织并开展3次以上党组织活动的为3分，未建立党组织或未开展过党组织活动的为0分。需提供上级党组织批复文件、党建工作材料和党建活动资料。附件3：科技企业孵化器（众创空间）在孵及毕业企业调查问卷1.本调查问卷是2021年度吉林省科技企业孵化器、众创空间和大学科技园考核评价工作的重要组成部分和重要考核评价依据。2.本问卷由科技企业孵化器（众创空间）安排在孵及毕业企业人员填写。3.为保证结果的有效性，请如实回答全部问题。4.填写电子版问卷，请扫描下方二维码并在手机上完成，选择题请选择对应选项序号，填空题请使用文字填写。说明：本次调查问卷数据截止日期为2021年1

23、2月31日。一、基本情况1.企业名称：_ 企业成立时间：_2. 企业目前是：（1）在孵企业（2）已毕业企业但未上市（3）已毕业已上市3.企业入住孵化器（众创空间）起止时间：_4.企业入驻的孵化器（众创空间）名称为：_5企业入驻的孵化器（众创空间）级别为：（1）国家级（2）省级（3）其他6企业入驻的孵化器孵化器（众创空间）类型为：（1）综合型（2）专业型7企业所属技术领域：1 汽车产业2 装备制造3 医药健康4 电子信息5 冶金建材6 人工智能7 服务业8 农业及农产品加工9 石油化工10 其他11 卫星装备12 新能源13 新材料14 环保产业15 轻工纺织16 旅游产业8企业从业人员数为：_

24、人。二、主要问题9企业最缺乏的人员是：（1）管理人员（2）技术人员（3）财务人员（4）营销人员（5）熟练工人（6）其他（请注明）_10企业融资难易状况：（1）容易（2）比较容易（4）一般（5）比较难（6）难11企业注册资金的变化情况：时间成立时201820192020注册资本（万元）12企业资产、销售额的变化情况：时间201820192020总资产（万元）销售额（万元）13企业获得有关孵化器（众创空间）信息的途径：（1）当地政府（2）公共媒体（3）其它企事业单位（4）社会个人（5）其它（请注明）_14通过孵化器（众创空间），企业寻找和接受高质量服务的成本变化：（1）明显下降（2）有所下降（3）

25、没有变化（4）有所增加（5）明显增加15孵化器（众创空间）收费的合理程度：（1）免费（2）合理（3）比较合理（4）一般（5）不太合理（6）不合理16您认为所在孵化器（众创空间）提供服务中存在问题从大到小的排序：_（1）内容不完善（2）设施不健全（3）能力不强（4）队伍素质低（5）费用高（6）其它（请注明）_17、您认为孵化器（众创空间）识别企业需求的能力：（1）弱（2）较弱（3）一般（4）较强（5）强18、您认为从孵化器（众创空间）角度制约企业发展的因素主要有（可多选，根据重要程度排序）：_（1）孵化器（众创空间）体制（2）孵化器（众创空间）服务特色（3）孵化器（众创空间）服务机制（4）孵化器

26、（众创空间）功能单一（5）缺乏种子资金（6）缺乏外部金融支持体系（7）缺乏外部中介服务支持体系（8）其他（请注明）_三、对相关科技企业孵化器（众创空间）发展建议19、对于以下影响孵化器（众创空间）孵化能力的各一级评价因素，请您根据其重要程度，给出其影响程度占比（总和为100%）：一级评价因素占比（%）政策硬件软件外部支持系统20、请您根据所在孵化器（众创空间）的具体情况，对以下影响孵化器（众创空间）孵化能力的各项二级评价因素评分（每项满分10分）：一级评价因素二级评价因素评分政策科技政策扶植（10分）税收（10分）专项支持资金（10分）硬件房租价格（10分）物业管理（10分）基础设施（10分）公共技术服务平台（10分）软件前期咨询及贵企业注册服务（10分）