颈肩痛的临床康复治疗

1、颈肩痛的临床康复治疗颈肩痛的临床康复治疗北京积水潭医院康复科郭险峰颈肩痛诊断要点有无结构异常：椎间孔狭窄有无姿势异常及其原因：头前倾有 无颈部肌肉的过度紧张、有无激痛点有无肩峰撞击征的可能有无腰部、膝、足异常的影响颈肩痛的治疗要点软组织炎症：理疗、牵伸治 疗、中医治疗肌肉过度紧张：悬吊运动训练、自我牵伸、对激痛点的 刺激、肌肉松弛剂姿势异常导致后部结构压力过大：健康指导与运动 训练加强多裂肌训练配置足部矫形器等椎间孔静态狭窄：牵引椎间孔 动态狭窄：颈部稳定性训练神经根肿胀：休息、制动、激素及脱水药 物的使用第一节颈肩痛的病理机制从生物力学角度解释颈部疼痛的 演变与转归颈部可产生疼痛的组织及其可

2、能机制一从生物力学角度 看颈肩痛损伤与修复自然老化：软骨退化导致颈椎小关节易受损伤寰 枕关节老化导致仰头时对椎动脉的刺激黄韧带中弹力纤维减少导致 颈椎伸展时黄韧带在椎管内褶皱棘上韧带老化导致抵抗力下降出现 颈后部疼痛损伤破坏模式身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某 种形式的损伤而进一步负荷就会导致进一步的损伤无论是短时间内 发生的超过极限的负荷还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱 组织就会导致损伤如果持续的损伤超过修复能力 （修复能力往往因各 种原因而受到抑制）就出现慢性的损伤和慢性疼痛“ U”型关系大量 的流行病学调查表明这样简单、 直观、符合逻辑的模型并不足以解释 现在所观察到的现象更准

3、确的一个模型提出了 “ U”型关系即长时间 的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织)而过高的符合会导致劳损在“U”的底部适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强 壮。在“U”两端正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的 负荷都可能产生损伤颈肩结构的保护机制运动肌群与稳定肌群急性 疼痛：疼痛抑制肌肉活动为修复创造条件慢性增生：钩椎关节增生增加稳定性的同时造成椎间孔狭窄黄韧带钙化导致椎管狭窄对损伤的 修复：取决于遗传稳定肌(stabiliser)与运动肌(mobilisor)局部肌 肉(Local)与全局肌肉(Global) Rood()

4、根据功能的不同将背部肌肉 区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单 一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力运动肌 一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制体的 运动和产生功率 Bergmark ()还根据肌肉解剖位置的差异将背部肌 肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎它们的活动 控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性全局肌肉一般连接胸廓 和骨盆这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量稳定肌与运动肌比较 位于背部深层腱膜状(aponeurotic)慢肌为主耐力活动时激活选择性 弱化募集较差可以被抑制在- MVC条件下激活位于背部浅层梭状(

5、fusiform)快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大 于 MVC条件下激活稳定肌运动肌核心力量”Localmuskler头长肌颈长肌头后大直肌头后小直肌头上斜肌头下斜肌多裂肌 Globalmuskler胸锁乳突肌斜角肌颈夹肌最长肌骼肋肌斜方肌肩胛提肌Suboccip让almusclesTravelJGSimonsDGMyofascialPainandDysfunction TheTriggerPointManualW川iamsWilkins,Baltimore,p* 局部稳定肌紧贴 骨骼、负责控制与稳定NormalChronicneckpainMcPartland头后大直肌 *Im

6、agesfromtwodifferentlevelsoftheneck局部稳定性下降运动感觉功能 下降肌肉力量下降肌肉萎缩心血管功能下降慢性运动系统疾病感觉 运动系统的问题感受器：感知能力下降中枢处理：控制紊乱如颈前肌 群的激活延迟效应器：局部稳定肌的失活和萎缩整体运动肌过度活动 结果关节间的生理位移加大关节囊和韧带应力增大疼痛关节软骨对 合不佳疼痛整体运动肌痉挛和劳损疼痛局部有氧代谢能力下降，乳酸堆积疼痛骨骼过度受力、炎症疼痛运动系统疾病的病理过程结构上的 问题导致力量在关节区域的分布和传递异常（通常无法逆转这一过程）控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的分布和 传递异常（通常可

7、以逆转这一过程）力量在关节区域的分布和传递异 常导致这一区域的结构微型、反复的损伤出现慢性疼痛损伤激发修复 反应慢性劳损导致慢性炎症在机械性损害（局部不稳定）和化学性损 害（慢性炎症）的长期作用下出现结构改变（代偿与永久损坏）结构 的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙化、突出的椎间 盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）结构的永久性破坏：纤维环 的断裂、关节软骨的退变部分患者有遗传因素对疾病的整体认识早期 以机械性不稳定为主中期出现炎症晚期为结构破坏（间盘突出）和增生机械性不稳定：运动训练和生活指导急性期辅助以矫形器炎性：药 物、理疗、针灸、按摩生活指导牵伸和有氧训练微创手术（射频和激

8、 光）结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿、肌肉保护韧带（本题感 觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、手 术二颈部可产生疼痛的组织及其可能机制 （一）颈肩部的生物力学生 物力学、功能解剖与临床的联系姿势：头前倾的姿势导致后部韧带的 劳损运动与椎管：过伸位时椎管容积下降椎间孔静态狭窄： 钩椎关节 增生导致肩部深层的不适感椎间孔动态狭窄： 椎间不稳时过伸位置下 上位颈椎向后滑移导致椎间孔狭窄出现神经刺激颈部肌肉的紧张刺 激枕大神经、臂丛神经颈椎的曲线与身体的姿势颈椎曲线的重心与其 下面的胸椎后凸曲线、腰椎的前凸曲线平衡在一条线上。腰椎前凸是主要曲线它影响着其上方的两条曲线但腰

9、前凸本身的 曲度又受到舐骨倾角的很大影响。任何一条曲线曲度的变化都必须由其他两条曲线成比例的变化加 以代偿否则脊柱在矢状面上将失去平衡。胸椎曲线在矢状面上变化很小因此明显的变化必然发生在下腰部 （腰前凸）和颈椎（前凸）曲线上。重心铅垂线经过外耳道、枢椎的齿突、第一胸椎和第十二胸椎椎 体、舐骨岬、魏关节中心的稍后方在膝关节中心的前方下行并在外踝 的稍前方穿过跟骰关节。成人的姿势受着三个主要因素的影响：遗传疾病习惯。父母和祖父母的姿势传给子孙是影响姿势的家族遗传因素脊柱侧 弯导致姿势的遗传是疾病影响姿势的例证习惯的因素较为隐蔽其中 包括感情与情绪、训练等的影响。冗长而乏味的工作在全身各部位中最容易

10、引起颈部神经肌肉的紧 张。常见不良的姿势为头部前移从而加大颈椎后部韧带的负担各种原 因导致的腰椎前凸加大可导致头部前倾如脊柱骨折、竖脊肌过度紧 张、平足等颈椎的运动颈椎的大部分运动发生在上颈椎即头颅到第三 颈椎之间。伸展、屈曲、侧屈和旋转运动的大部分发生在枕骨和寰椎（第一 颈椎）及寰椎和枢椎之（第二颈椎）间。枢椎以下的运动范围取决于韧带的松弛程度、椎间盘的扭曲性和 可压缩性及肌肉筋膜组织的弹性。寰椎主要伴随枕骨而发生运动而第七颈椎起胸椎的作用因此颈部 的运动基本上限于中间的五个椎骨。在枕骨和寰椎之间仅有前后方的屈伸运动即在矢状面向上和向下 的“点头”运动。屈曲为0伸为0。枕骨和寰椎的其他运动由

11、于其关节面的对合方向而受到限制。当头颈侧屈和旋转时枕骨寰椎做为一个整体而运动。在整个颈椎中运动最大的部位产生在寰椎和枢椎之间。在寰枢椎之间从极左到极右可旋转 0。在颈部完全旋转的过程中的旋转首先发生在第一和第二颈椎之间 此后才见有其他颈椎的旋转运动。在第二至第七椎骨间均可以发生屈曲、伸展、侧屈和旋转运动屈伸运动是上一椎骨在下一椎骨之上的“滑动”。屈曲时椎间盘的前部被压缩变窄而后部增宽伸展时则与之相反。在颈椎中部正常的椎管呈椭圆形其前后径平均为 mm成人颈部脊髓的最大前后径为mm。椎管的前后径在屈颈时加大伸颈时缩小。屈曲时椎管后部的长度增长多于前方而伸展时则与此相反。头部向左或向右旋转时也使椎管

12、变得狭窄但这并不是骨性狭窄而是硬膜本身扭转引起的狭窄。颈部屈曲时硬膜被拉紧神经根随之变得紧张位于椎间孔的最上部与椎弓根下面相接触。颈在伸展位时硬膜呈折曲或皱纹状外观神经根也变得松弛并在椎间孔内下降而脱离与上方椎弓根的接触。神经根被牢固地固定在椎间孔内颈部屈伸时它不在椎间孔中滑动。在正常情况下神经根仅占据椎间孔的到只有椎间孔发生狭窄、神经根本身发炎时神经根的功能才发生障碍。颈部屈曲时椎间孔开大伸展时变小。头侧屈和转向的一侧椎间孔缩小。对侧的椎间孔开大。正常的脊柱椎间孔缩小的程度不足以压迫其中的组织。也就是说当颈部屈深和旋转时椎间孔留有适当的间隙椎间孔的内壁是由椎体的外侧部和钩椎关节构成外侧壁由关

13、节突关节组成（关节 突关节上关节突、下关节突和关节囊组成）。混合神经在传出椎间孔之前其运动与感觉部分仍保持分离。神经的运动根（腹根）紧贴钩椎关节感觉根（背根）则靠近关节 突及其关节囊。椎间孔病变与颈肩痛的关系由上述解剖可以推测来自于关节突的 增生更可能刺激感觉根出现典型的根性刺激症状。而来自于钩椎关节增生及椎间盘突出的压迫可能导致运动根的刺 激进而出现肌肉的痉挛性疼痛临床则表现为肩部、肩胛区、上臂等处的深在的不适感。颈椎伸展时椎间孔狭窄而神经根变得松弛颈屈曲时神经根变得紧 张并移向椎间孔的上部神经根型颈椎病自我保护体位的临床意义神 经根型颈椎病的很多患者出现上肢放射性疼痛时采取头歪向患侧并 前

14、倾的体位可以减轻患侧上肢的放射性疼痛在这个体位下由于头部、 颈部向患侧的上肢靠近神经根得以松弛但实际上在此体位椎间孔是 缩窄的会导致对神经根压迫的加重。在此体位下症状能否缓解取决于神经根松弛获得的益处是否大于 椎间孔缩窄的弊端临床上大部分病人可以通过此一体位缓解症状的 事实说明椎间孔具有足够大的空间抵消体位变化造成的椎间孔缩窄。颈部的姿势在临床中的意义颈部在轻度屈曲位置对大多数病人是 有利的因为这种体位能使后部关节分离并使椎间孔增大。挥鞭性损伤的病人通常喜欢过伸位置因为在这一位置上颈后部损 伤的韧带与维持肌肉受到的应力较少屈曲时颈椎管变大伸展时缩短。老年人普遍有颈椎管的轻度狭窄所以放风筝治疗颈

15、椎病这一方法 显然不适用于老年患者。（二）颈部可产生疼痛的组织及其可能机制颈神经颈神经是一种 混合性神经由来自颈脊髓两侧的前根（腹根或称运动根）和后根（背 根或称感觉根）联合而成前根和后根在离开椎间孔之前合并为一条混 合神经。混合神经在出椎间孔处分为前原支和后原支每一对颈神经都以相 应颈椎的顺序而命名，实际上组成神经根的神经纤维由脊髓发出的水 平与相应的每个椎骨水平之间有一定的距离即颈神经根离开脊髓的 位置一般在颈椎体的位置第一、第二颈神经主要为感觉神经：离开椎 管之后它们的绝大部分经路是在柔软的结缔组织并主要是在肌肉之 间。这些神经的感觉支配区是在头皮的后外侧。第三颈神经的分支与第一、第二颈

16、神经的分支构成枕大神经和枕 小神经。其感觉范围向前延伸到前额眶上部。所以该神经在颅底受累时可以引起牵涉性疼痛类似鼻窦疾病的表 现。前中斜角肌紧张可刺激臂丛神经引起类似于神经根型颈椎病的症 状引起神经根疼痛的刺激可能发生在三个部位： 神经根硬膜鞘的神经纤维背根（感觉根）受累运动根的感觉纤维疼痛也以不同方式作用于肌肉。神经根受压可引起反射性肌肉痉挛痉挛又导致疼痛。疼痛还可因肌肉缺血而发生。持续性肌肉收缩使代谢性产物聚集于肌肉组织内并使肌肉的血液 供应减少。代谢的最终产物具有刺激性并在“颈紧张状态”的颈痛中起一定 作用。（激痛点）强力的肌肉收缩与持续性收缩一样能使肌筋膜的骨膜 附着处受到牵拉对骨膜的

17、牵拉性刺激引起局部疼痛和压痛。此外被动地牵拉肌肉或使肌腹主动地收缩都可能产生疼痛。椎间盘对疼痛不敏感髓核组织中未见有神经组织和神经末梢。后纵韧带是由脊膜返神经的纤维支配压力作用到韧带上可引起颈痛细小肌纤维的撕裂或肌肉内纤维成分的断裂可产生同样的后果。关节突关节的滑膜富有感觉神经和支配血管运动的交感神经。当这些滑膜的神经和血管受刺激、挤压或其他炎症累及时能够产 生显著和相当剧烈的疼痛。肩峰撞击综合症导致肩部疼痛软组织疼痛的可能机制广义的颈痛 包括两种：颈痛和自颈部产生的疼痛。产生疼痛的部位很多而其机制各异。疼痛可以在颈部直接感觉到或者是产生于颈部而在其他部位感觉 到。疼痛常常不表现在它发生的部位

18、骨和皮肤引起的疼痛位于发病部位而由躯体其他深部组织引起的 疼痛其疼痛部位常模糊不清分布弥散并向远方牵涉。颈痛和头痛可发生于颈部肌肉。颈紧张状态和紧张性头痛是由于肌肉持续收缩所引起的。肌肉紧张所致的疼痛机制有许多种。疼痛可以发生在肌肉附着的骨膜部位因为大多数颈部肌肉的末端 不是肌腱而是借助于筋膜组织与骨膜融合附着在骨上。肌肉的牵拉作用会在骨膜上引起疼痛和压痛。持续性的肌肉收缩如精神紧张或长时间处于不良姿势都可以使肌 肉止点部受到持续性牵拉。肌肉的剧烈收缩或韧带受牵张如意外损伤或头部急速活动都能强烈牵拉肌肉附着部的骨膜并使其受到刺激。无论是急剧的或是持续的牵拉收缩都会使这些对疼痛敏感的组织产生局部

19、疼痛或压痛。常见的局部压痛部位是在颅底枕骨的颈伸肌附着部肌肉在枕部的 附着点是枕上神经穿出和行走的部位当此神经受到刺激时能使疼痛 传导并牵涉越过头顶或头皮侧方到达额部。当肌肉急剧或持续收缩时疼痛和压痛发生在肌腹内肌肉的强力收 缩会导致肌肉内的小血管萎陷、肌肉纤维撕裂、肌肉内压增高临床常 见的挥鞭性损伤的发生机制与此有关。颈椎的局部稳定肌功能下降外层的运动肌代偿性紧张持续的肌肉紧张导致肌肉内压增高血管被压缩并阻断肌肉内的血循环无氧代谢 产生一系列的代谢产物引起进一步的刺激出现剧烈的疼痛。持续牵拉紧张的肌肉可使疼痛减轻或消失。这是因为肌腱中的高尔基腱器受到反射性抑制的缘故。由于高尔基腱器被拉长产生

20、中枢性反应从而解除肌梭细胞的负荷 使肌肉纤维松弛。头部突然或过度旋转可使一对或多对关节面的活动超过其正常范 围导致过度牵张关节囊并将韧带拉长。此时关节面之间失去其正常关系头部侧屈及转向那一侧的两个关 节发生拨顿而对侧关节面则互相分离。产生疼痛的原因包括：关节囊被拉紧和撕裂滑膜受撞击而出 现滑膜和关节囊肿胀关节突关节炎症一侧椎间孔缩小挤压椎间孔 内的神经根和其他组织。在进行椎间盘造影时针头触及间盘前表面就能引起肩胛带部疼痛 因此认为椎间盘的盘内破裂可能是颈椎病患者常见的肩胛区疼痛不 适的原因。椎间盘突出和关节突关节的炎症与增生可导致椎间孔狭窄可导致 神经后根的损害前根较少遭到损害。神经根受累引起的疼痛可分为神经源性和肌源性疼痛。神经根的感觉部分受刺激引起神经源性疼痛腹侧运动神经根受刺 激时则出现肌源性疼痛。试验证明刺激背侧根时可引起“闪电”或“电休克”样疼痛在肢体远端最明显疼痛范围与已知的皮节分布一致刺激腹侧运动根时疼痛在近侧的肩部、腋部和上臂是深在性穿凿 样不适感。这种痛感模糊不明一般位于深部组织如肌肉、肌腱和筋膜。第二节颈肩疼痛治疗的常用技术一悬吊运动训练植物神经肌肉系统内层肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时神经网络按照自己收集的信息（本体感