呼吸机的临床应用

1、 呼吸机的临床应用 呼吸机应用适应症 低氧血症 （PaO20.6） 严重肺炎、肺水肿、ARDS等 肺泡低通气 (PaCO2增加） 慢性支气管炎、肺气肿等外伤引起的胸廓畸形，弥漫性肺纤维化或肉芽肿，机械通气应用的生理性指标1、肺活量（VC）10ml/kg2、生理死腔/潮气量（VD/VT）60%3、DA-aO250mmHg(FiO2=0.21)4、DA-aO2300mmHg(FiO2=1.0)5、肺内分流（Qs/Qt）15%6、最大吸气压（MIP）25cmH2O 不同疾病引起呼吸衰竭应用呼吸机治疗的指征 1、呼吸停止或减弱：过量镇静剂、突发性心脏突停。2、慢性阻塞性肺病引起的呼吸衰竭：3、危重症支

2、气管哮喘：4、神经肌肉系统疾病：MIP25cmH2O，VC10ml/kg及（PaCO245mmHg）5、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：FiO20.6， PaO260mmHg。6、手术后呼吸支持：7.肺部感染：机械通气的禁忌症 1气胸及纵膈气肿未行引流者。2张力性肺大泡者。3多发性肋骨骨折未实行固定者。4大咳血急性期。5气管食管瘘。6. 低血容量休克未纠正者。 常用通气模式 辅助控制通气A-CV）同步间歇指令通气SIMV 压力支持通气PSV 压力控制通气PCV 指令每分钟气量通气MMV 持续气道正压CPAP呼气末正压PEEP 其它模式压力释放通气PRV 压力调节容积控制通气PRVCV容积支持通

3、气VSV反比呼吸 最初呼吸机参数的设置 潮气量 VT： 无肺病：1015ml/kgwt， ARDS：68ml/kgwt， COPD: 810ml/kgwtVT的选择应使Pplat 35cmH2O最初呼吸机参数的设置呼吸频率 ：保存自主呼吸：26-20，与自主呼吸协调抑制自主呼吸，使用控制性通气吸/呼时间比(Inspiratory time/Expiratory time,I:E) 吸入氧浓度 FiO2吸气压力:Pplat35压力支持水平 :530cmH2O,使Vt810ml/kg 最初呼吸机参数的设置呼气末正压（PEEP） ：生理性PEEP:35cmH2O 预防性PEEP:35cmH2O 超级

4、PEEP :通常超过20cmH2O 最适最佳PEEP: FiO2小于0.5%时PaO260mmHg，对心输出量无显著影响 呼吸参数的再调整 参数设置后通气30分钟血气出现显著变化，120分钟血气稳定。因此通气后30及120分钟应检测动脉血气 pHPaO2PaCO2人-机对抗的发生与处理 发生原因：呼吸机设置不当、同步性能差、呼吸机管道漏气、缺氧未被纠正、气道分泌物阻塞、合并左心衰竭、呼吸节律变化等。 人-机对抗的发生与处理 (解决方法 )（一） 人工气囊过渡法：（二） 抑制自主呼吸：1、 高氧气吸入抑制法：2、 药物抑制法：。（1）、安定（2）、吗啡（3）潘库溴铵及维库溴铵：24mg iv，疗

5、效可持续90分钟，以后每13hr45mg iv。维库溴铵较潘库溴铵作用强，剂量为0.07-0.2mg/kg体重。COPD与支气管哮喘并发呼吸衰竭的通气策略 气流阻塞患者的通气有以下特点： 高气道阻力引起高气道峰压； 气体陷闭与动态过度膨胀； 动态过度膨胀产生的呼吸末肺泡压力 被称之为内源性呼吸末正压（iPEEP）。 COPD与支气管哮喘并发呼吸衰竭的通气策略低潮气量、低呼吸频率：VT6-8ml/kg，f:1214次/分；延长呼气时间,降低吸气末容积 限制气道平台压 :20)：纠正严重 顽固性低氧血症。4、最佳PEEP：PaO260mmHg, FiO2 0.6,心输出量无显著降低。PEEP的设置

6、方法与依据传统方法：5cmH2O起始,以2.5cmH2O递增；现代方法： 压力容积曲线（P-V）法；PEEPVT后平台压 25-30cmH2O压力容积曲线上折点UIP下折点LIP容积压力压力容积曲线容积压力UIP(Pplat)LIP(PEEP)VTPEEP的选择PEEP=PLIP + 2cmH2OPplat PUIP + 2cmH2O (30-35)PEEP 10-15cmH2OP-V曲线的获得大注射器法阻塞法全身肌肉松弛镇静PEEP=0PEEP的实施方法递增型PEEP，从小PEEP，逐渐增加PEEP值递减型，高PEEP为起点，逐渐降低PEEP值有学者主张递减型，以高于最佳PEEP为起点膨肺与

7、PEEP膨肺始因正常潮气量通气时，许多肺泡未膨胀高气道压及时间开放40cmH2O肺泡峰压持续715秒膨胀正常人全麻后肺不张3540cmH2OCPAP持续3040秒膨胀不张肺原因：开通气道；开通塌陷肺组织的肺泡膨肺的副作用高气道压导致血液动力学不稳定出现气压伤，特别有肺大泡者权衡利弊膨肺的实施确保血液动力学稳定FiO2=1.0, 10 min，应用镇静剂应用CPAP25-30cmH2O维持3040s如无反应，应用CPAP35cmH2O维持3040s再无反应，CPAP40cmH2O维持3040s膨肺时的监测出现下列情况停止膨肺：平均Bp20mmHgSpO2140BPM或300mmHg早期应用每12

8、或24小时一次SpO2降低超过5min时最佳次数未定PEEP的联合设置法高PEEP膨肺28日死亡率降低，氧和改善，气压伤降低，脱机成功率提高无P-V曲线时PEEP的设置先膨肺设PEEP为15-20cmH2O降低FiO2直至SpO2至90-95%每20-30min下调PEEP2cmH2O，直至SpO2降低再膨肺重设置PEEP及FiO2至SaO2降低前水平PEEP的设置如膨肺后，SaO2降低至PEEP=20cmH2O水平，再膨肺，设置PEEP为25cmH2O重复上述PEEP/FiO2步骤先从高PEEP开始PEEP递减方式中出现低氧前的PEEP为阻止肺泡塌陷的压力水平为多数患者PEEP设置在15cm

9、H2O递增时Pplat升高提示过度膨胀显著氧和改善的压力相当于PLIP提升2次PEEP氧合无改善提示肺多数膨胀，应降PEEP3-5日后，降低PEEP，减少并发症最佳PEEP的指标PaO2/FiO2最大肺静态顺应性（最佳PEEP）P-V曲线LIP分流指数递减式PEEPCT右室射血分数机械通气的并发症的防治 低潮气量、低频率、低气道压人工其道清洁预防性消化道出血呼吸及相关性肺炎预防氧中毒机械通气的撤离 1、 静息每分钟通气量（MV）10L/分2、 最大用力通气量（MVV） 2 MV3、 肺活量（VC） 10ml/kg4、 潮气量（VT） 3-5ml/kg5、 最大吸气压（MIP） -30cmH2O 6、 换气指标7、 PaO260mmHg（FiO2200 9、 肺泡动脉氧分压梯度（D（A-a）O2） 350mmHg（吸纯氧时）10、 死腔通气（VD/VT） 0.611、 浅快呼吸征（f/Vt） 9012、 呼吸功（Work