眼与全身病(第七版)本科培训教学课件

1、 全身疾病的眼部表现第一节概述 眼与全身性疾病的关系密切 许多眼病可以反映全身疾病的严重程度和状况直视下观察到眼前段、眼底，有助于全身性疾病的早期诊断、治疗和调整用药全身药物治疗，要考虑可能引起的眼部并发症第二节内科疾病的眼部表现 一、动脉硬化与高血压 （一）动脉硬化性视网膜病变 (arteriosclerotic retinopathy)特点： 动脉非炎症性、退行性和增生性病变 发病年龄：5060岁以上（一）动脉硬化性视网膜病变包括： 老年性动脉硬化 动脉粥样硬化 小动脉硬化流行病学 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、酗酒、不良饮食等（一）动脉硬化性视网膜病变【临床表现】1.视网膜动脉弥漫性变细

2、、颜色变淡、动脉反光增宽，呈铜丝状/银丝状2.动静脉交叉压迹3.视网膜出血、渗出（一）动脉硬化性视网膜病变动静脉交叉压迹正常动脉硬化透明管壁动脉轻度反光静脉受压偏向动脉铜丝状静脉隐蔽动脉银丝状静脉闭塞（二）高血压性视网膜病变(hypertension retinopathy,HRP)高血压分类： 原发性、继发性 缓进型（良性）、急进型（恶性）眼底改变与年龄、血压升高的程度、病程长短有关（二）高血压性视网膜病变主要病变（发展）： 视网膜动脉对高血压的反应: 血管痉挛、变窄，管壁增 渗出、出血和棉絮斑 视网膜水肿、缺血梗死 1.慢性高血压性视网膜病变2.急性高血压性视网膜病变失代偿（二）高血压性视

3、网膜病变1.慢性高血压性视网膜病变分4级级：主要为血管收缩、 变窄、反光增强 A/V小 级：主要为动脉硬化 表现 交叉压迹（二）高血压性视网膜病变1.慢性高血压性视网膜病变分4级级：主要为渗出 （硬性、软性） 出血（火焰状、线条状） 广泛微血管改变 （微血管瘤） （二）高血压性视网膜病变1.慢性高血压性视网膜病变分4级级：级改变 视网膜视盘水肿（二）高血压性视网膜病变2.急性高血压性视网膜病变发病特点：多见年轻人发病 起病急，病程发展快，血压极高 病人就诊时多有严重的临床表现 常见疾病 肾源性高血压、妊娠高血压综合征 嗜铬细胞瘤等（二）高血压性视网膜病变2.急性高血压性视网膜病变症状：视力下降

4、明显体征：视盘水肿和视网膜水肿、出血 渗出、眼运动神经麻痹 极端：脉络膜梗塞灶、视网膜动脉阻塞 渗出性视网膜脱离 （二）高血压性视网膜病变视盘水肿星芒样渗出二、糖尿病 眼部并发症多 视网膜病变、白内障、屈光不正、青光眼、眼球运动神经麻痹等与发病年龄、病程、血糖高低、及对血糖控制的好坏有很大关系 主要损害视网膜微小血管， 毛细血管闭塞 缺氧 微动脉瘤 新生血管 纤维增生 渗出、出血 出血 视网膜脱离（一）糖尿病性视网膜病变（一）糖尿病性视网膜病变1.非增生性 2.增殖性 微动脉瘤 新生血管形成 出血 纤维增殖、出血 硬性渗出 视网膜脱离 视网膜水肿 增殖性的标志是新生血管形成 糖尿病性视网膜病变

5、分型、分期 型 期 视网膜病变 单纯型 微动脉瘤或并小出血点 黄白色“硬性渗出”或并出血斑 白色“棉绒斑”或并出血斑 增殖型 新生血管或并玻璃体出血 新生血管和纤维增殖 新生血管和纤维增殖 牵引性网脱 期 微血管瘤，小出血点（一）糖尿病性视网膜病变 期硬性渗出/出血斑（一）糖尿病性视网膜病变 期棉绒斑/出血斑 期新生血管/玻璃体出血（一）糖尿病性视网膜病变 期新生血管、纤维增殖 期新生血管、纤维增殖、 牵引性网脱（一）糖尿病性视网膜病变微血管瘤（造影）（一）糖尿病性视网膜病变可见大量微血管瘤、新生血管、及荧光渗漏（一）糖尿病性视网膜病变【治疗】1）控制血糖2）激光治疗3）手术：玻璃体切割术（二

6、）糖尿病性白内障机理葡萄糖多醛糖还原酶和辅酶山梨醇透不过囊膜晶状体内渗透压升高吸水纤维变性、混浊正常途径:异常途径:己糖激酶6-磷酸葡萄糖葡萄糖（三）屈光不正 机理 血糖升高时，血液内无机盐含量降低、房水渗透压下降，导致房水渗入晶状体，晶状体变凸，屈光度增加表现：正视可突然变成近视 或原有的老视症状减轻 (五)虹膜新生血管和新生血管性青光眼机理： 由于缺血，诱发 新生血管生长因子， 导致新生血管出现表现：虹膜红变 新生血管青光眼(五)虹膜新生血管和新生血管性青光眼机理：前房角新生血管房水排出受阻青光眼常见是肾小球肾炎 分急性和慢性 主要是高血压引起的眼底病变 尿毒症期眼底表现更明显除眼底表现外

7、，常有眼睑水肿三、肾脏疾病 七、维生素缺乏 （一）维生素A缺乏 病因：营养不良、长期消耗疾病、长期消化不良【临床表现】 1）夜盲症是早期表现2）结膜干燥、皱褶、上皮角化斑 3）角膜上皮干燥、感觉迟钝，灰白混浊 上皮脱落，基质变薄、坏死 继发感染、前房积脓 第四节儿科疾病的眼部表现 四、早产儿视网膜病变正常视网膜血管的发育 36周到鼻侧边缘，40周到颞侧边缘病因：孕期34周以下 出生体重小于1500g 生后吸氧史发病率：约60% 36周40周四、早产儿视网膜病变发病机理：早产出生血管没有到达视网膜周边出生后高氧环境视网膜血管收缩，停止生长周边视网膜没有血管供养诱发新生血管出血、增殖、最后牵引视网

8、膜脱离四、早产儿视网膜病变视网膜分区：区 视盘为中心，60范围区 从到鼻侧锯齿缘区 余下的周边视网膜区区区区60四、早产儿视网膜病变范围按累及的钟点数目计算126931245781011121234567891011四、早产儿视网膜病变严重程度第一期：血管化与非血管化视网膜有分 界线第二期：分界线抬高、加宽、形成脊第三期：脊伴有纤维血管组织增生第四期：不完全视网膜脱离（注意黄斑）第五期：漏斗状视网膜脱离四、早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变（3期）荧光造影无血管区脊大片新生血管纤维增殖四、早产儿视网膜病变治疗一旦发生 ，进展很快，及早治疗 第23期： 激光或冷冻治疗，凝固无血管区 第45期： 行

9、玻璃体切除术，同时做光凝，以挽救视力 四、早产儿视网膜病变预防:1）预防早产2）做好筛查工作 早产儿出生后一周内检查 高危的每周检查3）少吸氧第六节妇产科疾病的眼部表现 妊娠高血压综合征以高血压、水肿和蛋白尿为特征眼部临床表现症状：视力下降、眼花、眼前黑影等体征：1）眼睑皮肤和结膜水肿 2）球结膜动脉痉挛、弯曲、结膜贫血状妊娠高血压综合征眼部临床表现眼底表现： 视网膜小动脉痉挛、狭窄，反光增强，动静脉交叉迹，黄斑星芒状渗出，视网膜水肿、出血和渗出 严重者产生浆液性（渗出性）视网膜脱离或视盘水肿妊娠高血压综合征动脉痉挛、变细视盘水肿动脉纤细大量渗出黄斑水肿浆液性视网膜脱离妊娠高血压综合征治疗1）

10、积极降低血压，改善血液循环2）如果眼部症状严重，反映心、脑、肾等重要器官病变同样严重。衡量利弊，为了保住生命和视力，建议终止妊娠妊娠高血压综合征预后妊娠结束后眼部情况一般大为好转1）轻度病例： 很快完全好转2）严重病例： 条件许可下加用糖皮质激素，和中药治疗（视网膜脱离滤水方）第十节遗传性代谢性疾病的眼部表现 一、肝豆状核变性 由于铜的代谢障碍所致 为罕见的常染色体隐性遗传病 多发生于1025岁 主要病变 基底节变性、肝硬化和肾脏损害 特征性眼部表现：角膜色素环(K-F环)一、肝豆状核变性 角膜色素环(K-F环)特点：1)角膜缘2)后弹力层及附近组织3)13mm宽的色素颗粒组成的环4)呈棕黄色

11、或略带绿色5)色素环与角膜缘间有一透明带 一、肝豆状核变性(体征图片)一、肝豆状核变性眼部其他体征1）晶状体前囊或囊下葵花状混浊2）眼肌麻痹3）眼球震颤4）夜盲等 第十一节眼与全身性免疫异常 三、重症肌无力病因 是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病 主要是乙酰胆碱受体减少多发生于2040岁，女性多见 特点：肌肉力量晨轻暮重三、重症肌无力眼部临床表现 90%病例有眼外肌受累 80%90%的成人患者以眼睑下垂、复视为首发症状诊断：1）病史2）疲劳试验、新斯的明试验、胸片三、重症肌无力治疗 口服溴吡斯的明 60mg 3次/日 严重的摘除胸腺、糖皮质激素、免疫抑制剂 防盲治盲广东医学院眼科学教研

12、室 郑彪第一节盲和视力损伤的标准 盲的定义 双眼视力减退，丧失 清晰识别外界环境的能力盲人的定义不严格 1999年世界卫生组织曾指出，盲人的定义是指因视力损伤而不能独自行走的人，他们通常需要职业和（或）社会的扶持 盲的标准 低视力和盲分级标准 视力损伤 最好矫正视力 类别 级别 较好眼 较差眼 1 0.3 0.1低视力 2 0.1 0.05(指数/3m) 3 0.05 0.02(指数/1m) 或 5视野半径10 盲 4 0.02 光感 或 视野半径 5 5 无光感第一节盲和视力损伤的标准世界卫生组织于1973年提出了盲和视力损伤的分类标准 0.3无光感0.10.050.025级4级3级1级2级

13、低视力盲第一节盲和视力损伤的标准双眼低视力 0.3双眼最好矫正视力0.05双眼盲 0.05 双眼最好矫正视力光感单眼低视力单眼盲一只眼盲、一只低视力，归单眼盲第二节世界防盲治盲状况 2002年人口资料显示 盲人为3700万人 低视力者为1.24亿人 合计：视力损伤者1.61亿人盲患病率：0.7%低视力是盲的3倍第二节世界防盲治盲状况1995年统计数据1.白内障占42 2.沙眼占15% 3.青光眼占14% 4.河盲占1% 5.其他原因占28% 第二节世界防盲治盲状况致盲主要疾病1.白内障（42%）第二节世界防盲治盲状况致盲主要疾病2.沙眼 （15%） 第二节世界防盲治盲状况致盲主要疾病4.河盲（

14、盘尾丝虫病）1% 黑蝇（蚋属） 微丝蚴 幼虫 成虫第二节世界防盲治盲状况致盲主要疾病 儿童盲3.3%第二节世界防盲治盲状况2002年统计数据1.白内障 47 2.青光眼 12%3.年龄相关性黄斑变性 9% 4.糖尿病视网膜病变 5%5.角膜混浊 5% 6.儿童盲 4%7.沙眼 4% 8.河盲 0.8%其他占13% 全世界盲的发病具有以下特点 ：1.不同经济地区的盲患病率明显不同2.不同年龄人群中盲患病率明显不同 3.低视力 会转变成盲4.不同经济地区盲的主要原因明显不同5.人口增长和老龄化，盲人数继续增加 第二节世界防盲治盲状况第二节世界防盲治盲状况“视觉2020，享有看见的权利”行动（WHO

15、.等组织.1999年2月发起）目标： 在2020年全球根治可避免盲重点： 白内障、沙眼、河盲、儿童盲、屈光不正和低视力 第三节我国防盲治盲工作的历史和现状 一、历史 6月6日“全国爱眼日”(1996)二、现状 盲患病率：0.5%-0.6% 盲：670万 双眼低视力者1200万，0.99% 广东省盲人患病率0.35%第三节我国防盲治盲工作的历史和现状目前我国盲的主要原因 1.白内障（46.1）2.角膜病（15.4）3.沙眼（10.9）4.青光眼（8.8）5.视网膜脉络膜病（5.5%）7.先天/遗传性眼病（5.1%）8.视神经病（2.9%）9.屈光不正/弱视 （2.9%）10.眼外伤（2.6%）

16、第三节我国防盲治盲工作的历史和现状我国低视力病因比例图示(张士元,1987)我国盲与低视力患病率分布状况 地理分布男：女=1：1.68城市：乡村=1：1.33第三节我国防盲治盲工作的历史和现状三、几种主要致盲眼病的防治 1.白内障 占致盲眼病首位 患病率（视力0.3） 0.47% 盲人数：全国300-400万 每年新增40万第三节我国防盲治盲工作的历史和现状白内障治疗1.药物2.手术：白内障摘除， 人工晶体植入第三节我国防盲治盲工作的历史和现状3.角膜病： 盲人数：全国约103万 感染致多见治疗1、预防感染2、药物治疗3、手术：角膜移植4、其他第三节我国防盲治盲工作的历史和现状5.儿童盲先天/

17、遗传性眼病、维生素A缺乏早产儿视网膜病变、眼外伤预防 加强宣传、优生优育 完善保健工作 加强幼儿监护第三节我国防盲治盲工作的历史和现状四、展望提高效率、做好人力、财力规划白内障手术效率“3A”原则 1.适当的（appropriate） 2.能负担的（affordable） 3.可接近的（accessible） 合理调整眼科力量和资源第四节盲和低视力的康复 目的： 尽可能使盲和低视力患者过着接近正常人的生活措施1.开展对低视力的研究2.积极治疗相关疾病第四节盲和低视力的康复措施： 3.尽快使盲人适应生活（心理） 4.个体化训练第四节盲和低视力的康复措施4.助视： 光学助视器立式放大镜近用眼镜眼镜式望远镜第四节盲和低视力的康复措施4.助视（电子类）便携式电脑助视器多功能视频助视器第四节盲和低视力的康复措施4.助视（非光学助视器）大字体扑克盲人专用文具第四节盲和低视力的康复措施4.助视（非光学助视器）盲杖第四节盲和低视力的康复措施 4.助视 间接感觉补偿助视器点字写字器、盲人电脑机场声音导盲服务第四节盲和低视力的康复措施5.关注盲人和低视力患者的教育和就业重点动脉硬化临床表现高血压临床表现（慢性、急性）糖尿病视网膜病变分期和表现 （新生血管形成是增殖期的标志）角膜色素环（K-F环）盲和低视力分级标准6月6日爱眼日我国前24位致盲眼病