昏迷的诊治处理

1、昏迷的诊治思路和处理漯河医专第一附属医院急诊科 杨树科基本概念意识正常意识混乱、谵妄嗜睡、木僵昏 迷1234持续性植物状态 脑死亡56正常和受损意识状态 建筑业应用软件意识正常：一个正常人清醒时的状态。在这种状态下个体对刺激有充分的反应，并在行为和语言表达上对自身和环境的知觉的体验同检查者一样。意识混乱：在这种状态下病人不能关注其周围环境的所有事物，通常提示一定程度的不可察觉和不注意的特点。意识模糊状态也可伴随不同部位局部病变，特别是右侧半球。轻度混乱非常轻，偶尔出现不相关的评论才暴露出思维的不连贯性。中度混乱的患者可以短时间的简单对话，但思维缓慢且不连贯，反应并且不一致，容易分心。重度混乱一

2、般不能完成最简单的指令，对时间和地点不能识别，不能抓住瞬间发生的情况，经常认错人或物。.基本概念1建筑业应用软件谵妄：是以活动亢进为主的意识模糊状态。但是妄想性震颤综合征患者可以出现生动的幻想、患者平时能做的而此时却不能做、极度激惹、震颤、易受惊吓和惊厥。嗜睡和木僵：这两种状态下，患者的心理和生理活动都减少。嗜睡指没有外界的刺激就不能维持觉醒状态。木僵是指病人只有在强烈，反复的刺激下才能被唤醒，此时患者睁开眼睛，看着检查者。看上去不像是无意识，对口头指令或者无反应或者反应迟滞而不完全。昏迷：患者似乎在睡觉，同时不能被外界刺激和内在需要唤醒，即为昏迷状态。深度昏迷、中度昏迷、浅度昏迷。.基本概念

3、1建筑业应用软件持续性植物状态、闭锁综合征和无动作性缄默：脑外伤后的前1-2周，患者处于深昏迷状态，然后睁开眼睛，首先对于疼痛刺激有反应，后来成为自发性动作并可持续一段时间。对恐吓或者光作出眨眼反应，眼球转动，对刺激表现为呼吸加快和一些自动症，比如吞咽、磨牙症、扮鬼脸、打呼噜和呻吟等。这种状态仍建立在觉醒和非觉醒周期，持续下去这种综合征可能成为持续性植物状态。常见病理基础为闭合性头部损伤造成的弥漫性脑损伤。闭锁综合征常由脑桥腹侧损害引起，是基地动脉闭塞的结果。也叫睁眼昏迷。.基本概念1建筑业应用软件脑死亡：比深度昏迷更严重的状态，诊断要点：1、没有大脑功能，没有接收也没有反应；2、没有脑干功能

4、，包括自主呼吸；3、不可逆性。除了这些再加上致命的脑部疾病的证据（外伤、心脏骤停、脑出血等）.基本概念1建筑业应用软件二者有某些共同特点；但睡眠中的人仍可对非习惯性刺激产生反应，有时可以以做梦的形式表现某些心理活动，并在记忆中留下痕迹。睡眠中的人受刺激时可以唤醒到正常的意识状态。睡眠期间脑对氧的摄取不减少，而昏迷时通常减少。.睡眠和昏迷的关系2建筑业应用软件确定意识障碍最精确的方法之一是神经生理改变引起的EEG变化。除了轻度的意识模糊和紧张症以外，所有的意识障碍都会出现脑电波的改变。.脑电图和意识障碍3建筑业应用软件从丘脑到所有皮质区域的系统性的“非特异性”投射独立于任何特异性的感觉神经核。对

5、正好位于该水平以上的中脑被盖内侧及其附近区域进行电刺激可以引起觉醒。这就提出了维持觉醒状态的上行激动系统的概念，上位脑干被盖的正中和下位间脑被认为是大脑觉醒系统的部位所在。.昏迷的解剖和神经生理4建筑业应用软件许多引起意识障碍的疾病也直接影响大脑皮层神经细胞和脑部中央神经核的代谢活动。缺氧，球缺血，低血糖，高渗和低渗状态、酸中毒、碱中毒、低钾血症、高氮质血症、高钙血症、药物中毒及严重的维生素缺乏等这些情况发生昏迷时，总伴随脑代谢或者血流减少。引起昏迷的外源性毒素不是总能找到的：糖尿病患者酮体浓度增高、尿毒症病人可能存在可透析的小分子毒素积聚，主要是芳香族氨基酸的酚类衍生物、肝性脑病患者的血氨是

6、正常的5-6倍、乳酸酸中毒通过PH降至7.0以下而影响脑功能、伴有肺功能不全的意识障碍患者主要与高碳酸血症有关。各种原因引起的低钠血症120，神经元功能紊乱是因为水分子向细胞内移动，导致神经元肿胀，细胞内氯化钾丢失。.意识障碍的代谢机制5建筑业应用软件细菌毒素的作用方式不同。药物，即全身麻醉剂，酒精，鸦片制剂、巴比妥盐、苯妥英钠、抗抑郁药和地西泮，通过直接作用于大脑或间脑的神经元细胞膜或者神经递质及其受体引起昏迷。其他，如甲醇、乙烯乙醇通过产生代谢酸中毒起作用。以癫痫性惊厥为特征的突然、大量的神经元放电是导致昏迷的常见原因。脑震荡是昏迷的另一种特殊病理生理机制，在钝性或闭合性头外伤中，表现为震

7、荡性外伤的瞬间，颅内压明显升高。或者是打击时大脑受到突然的旋转作用，引起轴旋转。.意识障碍的代谢机制5建筑业应用软件可以产生昏迷的脑部变化分为两大类：1、明显的结构性变化，包括上位脑干、下位间脑、分散性病损或遍布全脑的广泛病损；2、代谢性或者极其微小的病变，导致神经元活动的抑制。三种主要病损可导致网状激活系统功能失常：1、占位性病变主要是肿瘤、脓肿、脑膜炎、大面积水肿性梗死或者脑内、蛛网膜下腔、硬膜下或者硬膜外出血。网状激活系统受压迫，缺血和继发性出血。2、病损位于丘脑和中脑直接受累于网状激活系统。3、脑皮质和白质存在广泛的双侧性损伤创伤性损害（挫伤、弥漫性轴索损伤）、双侧梗死或者出血、病毒性

8、脑炎、脑膜炎、心脏骤停后发生的缺氧或缺血。.昏迷的病理解剖6.昏迷患者的临床方法7先救命再治病1、在首次看到昏迷病人时，必须立即确定病人的呼吸道是否通畅和处于休克状态。假如患者是创伤，必须控制创伤和破裂脏器的出血。如果患者血压低，某些治疗方法如建立中心静脉通路，补充液体和应用升压剂、吸氧、输血或葡萄糖溶液（抽血确定血糖后并且应用维生素B1），应在进行诊断程序前应用。如果患者呼吸浅快或者微弱或者可能误吸，有必要行气管插管术，外伤病人可能有椎骨骨折，注意移动头部及颈部和气管插管时要小心。必须立即询问病人以往的健康情况是否有糖尿病、头外伤、惊厥、饮酒、吃药、昏迷前的情况或是否试图自杀。询问前，送昏迷

9、病人入院的人员不应离开。2、.昏迷患者的临床方法7生命体征变化体温、脉搏、呼吸、血压一般检查发热 发热常由全身感染引起，如肺炎、细菌性脑膜炎或病毒性脑炎；和上皮症有关的体温过高（42或43C）应怀疑中暑或抗胆碱药物中毒；发热归因于体温调节中枢紊乱的脑部病变的称为中枢性发热；体温过低常见于酒精或巴比妥类中毒、溺水、暴露在寒冷环境中、外周循环衰竭和粘液性水肿。.昏迷患者的临床方法7生命体征变化体温、脉搏、呼吸、血压一般检查 呼吸呼吸减慢可能见于鸦片或巴比妥类中毒，偶尔见于甲状腺功能减低症；呼吸深快多见于肺炎、糖尿病或尿毒症性酸中毒、肺水肿或较少见的颅内病变引起的中枢性神经源性过度换气所致；引起颅内

10、压增高或破坏脑部的病变常使呼吸减慢，不规则或周期性Cheyne-Stokes呼吸。呕吐伴有更加缓慢的昏迷时，是药物和酒精中毒的体征。.昏迷患者的临床方法7生命体征变化体温、脉搏、呼吸、血压一般检查 脉搏如果脉搏异常慢，揭示药物引起的心源性休克，例如三环类抗抑郁药物或抗惊厥药物；血压如伴有周期性呼吸和高血压时提示颅内压增高症。血压明显升高见于脑出血和高血压脑部的患者，有时见于颅内压明显增高者。低血压通常见于糖尿病、酒精或巴比妥盐药物中毒，内脏出血、心肌梗死、主动脉壁间动脉瘤、败血症、Addison病或严重脑外伤等影响意识状态的疾病。.昏迷患者的临床方法7一般检查皮肤检查：口唇及指甲床发绀表现缺氧

11、；樱桃红是一氧化碳中毒的典型特征；多处青紫，特别是头皮青紫、耳鼻出血或流出脑脊液或眼周出血时，颅骨骨折和颅内创伤的可能性大；面部和结膜毛细血管扩张和充血是酒精中毒的常见特征；粘液性水肿有特征性面部浮肿，是垂体功能减低的表现，灰黄色面容也是其特点；面色明显苍白表示有内脏出血；出血性斑疹可能意味着脑膜炎双球菌感染、葡萄球菌性心内膜炎、斑疹伤寒或落基山斑点热的可能性；出汗过多表面低血糖或休克；.昏迷患者的临床方法7一般检查皮肤检查皮肤过干则表示糖尿病性酸中毒或尿毒症；肿胀的皮肤可由脱水诱导；如果病人长期卧床，在受压的部位可以出现大水疱或血疱；特别是巴比妥类药物、酒精或鸦片制剂急性中毒时，这种血疱具有

12、特征性。血栓性血小板减少性紫癜，播散性血管内凝血或脂肪栓塞可以引起皮肤瘀点。呼吸的气味酒精的气味；腐烂的水果-糖尿病昏迷；尿毒症有尿味；肝昏迷为腐臭味；氰化物中毒时有烧焦的杏仁味。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查注意肢体和躯干的主要位置、一侧有无自主运动、头和眼位置、呼吸的速度、深度和节律。通过呼唤患者姓名，简单的命令、强刺激如压迫眶上或胸骨、拧颈部的一侧或上下肢的内侧或挤压指关节可以估计患者的反应状态。木僵状态可以保留发音，而发音是昏迷时最早失去的反应；轻度昏迷时可以保留扮鬼脸和对刺激部位快速躲避的动作；它们的存在说明皮质延髓束和皮质脊髓束保持完整。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查脑膜刺

13、激征昏迷是否和脑膜有关。注意有些蛛网膜下腔出血的病人在发病12-24小时内可能不出现脑膜刺激征，在此期间CT和腰穿是最可靠的诊断方法。颈部向任何方向运动都有抵抗感，可能是全身肌强直的一部分或有颈椎病；婴儿前囟饱满是比颈强直更可靠的脑膜炎诊断体征；颞叶、小脑疝或去脑强直也可有颈部被动屈曲受限可以和脑膜刺激征混淆。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查脑干功能最有用的是瞳孔的大小和反应，眼球运动，眼前庭反射和较不重要的呼吸方式。瞳孔反应一侧瞳孔散大是继发于同侧半球占位效应造成的第三对颅神经牵拉或压迫的早期体征，最初仅仅有对光反射消失，随着神经持续的压迫瞳孔可以出现卵圆形或梨形等一过性变化，并且由于瞳孔

14、括约肌的一部分失去神经支配可以出现偏离中心，瞳孔可以继续扩大到直径6-9mm，并伴有眼球向外侧偏移。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查瞳孔反应脑干压迫发展的最后一步往往是瞳孔的大小轻度缩小至5-7mm。瞳孔大小，形状正常，双侧对称、光反应存在说明中脑结构完整，并且昏迷的原因不是脑占位病变。脑桥被盖部病变引起瞳孔极度缩小1mm，仅对强光有微弱反应，这是脑桥出血的早期症状。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查瞳孔反应脑干或下丘脑病变或颈内动脉的壁间动脉瘤可在同侧观察到Horner综合征：瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷和出汗减少。药物中毒和代谢紊乱引起的昏迷，通常不引起瞳孔反应，但也有例外，鸦片中毒可以

15、引起针尖样瞳孔，强光照射时，收缩极微小。大剂量巴比妥类药物的作用相似。阿托品和阿托品类药物中毒时，瞳孔散大固定。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查眼球运动、眼睑和角膜反应轻度代谢性原因引起的昏迷，双眼球一起随机地从一侧到另一侧运动，有时短暂静止于偏心位，随着昏迷加深，这些运动消失，并且随后眼球处于轻度外斜位时仍然静止。 如果眼球位置是一个眼球向外侧和向下轻度偏斜，表示存在动眼神经麻痹，向内侧偏是第对颅神经麻痹；还有双眼球可以一起向一侧偏斜离开大脑半球的病变的麻痹（向病灶侧偏斜），单侧脑桥病变时移向瘫痪侧（远离病侧）。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查眼球运动、眼睑和角膜反应丘脑和上位脑干病变时

16、，有时可以发生错误方式的协同偏斜。一侧肢体痫性发作期间，眼球转向或凝视惊厥侧（刺激灶的对侧）。丘脑和上位脑干血肿或缺血性病变时，眼球转向下和侧内偏斜。缩回和收敛性眼球震颤以及眼球振动分别可以发生于中脑和脑桥被盖部病变。眼球下沉即眼球缓慢地向下运动，然后迅速回到原位可见于由于缺氧和药物中毒引起的昏迷，水平眼球运动不受累。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查眼球运动、眼睑和角膜反应头眼反射，通过迅速转头或倾斜头部可以引出。该反应发生于昏迷时，表现为眼球向相反的方向协同运动，在正常清醒的人中不出现。此反射可以说明：支配眼球运动的动眼神经，中脑和脑桥被盖部结构完整，失去了正常人所具有的控制这些运动的皮层

17、抑制。眼前庭反射10ml冷水刺激耳朵，可以引起双眼球同时缓慢地向被刺激耳朵一侧移动，随后几秒出现代偿性眼球震颤。脑干病变时消失。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查肢体自发运动上下肢躁动不安、抓握和捡取动作表面皮质脊髓束没有受损；对不同方向被动运动抵抗复杂的躲避动作及散在的保护性动作具有相同的意义。复杂的半随意运动经常出现在一侧半球大面积病变的“好的一侧”；明确的舞蹈症，手足徐动症或偏身舞蹈症运动表示基底节或者下丘脑结构受损，和意识清醒的病人没有差别。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查昏迷病人姿势的改变去脑强直，其完全形成的强直形式包括角弓反张，紧闭下颌，四肢伸展强直，上肢内旋和足跖屈。典型的症

18、状比较罕见，通常不是一种持续的稳定状态。-大脑半球肿块压迫中脑、小脑或后颅窝病变，某些代谢紊乱如窒息和低血糖以及罕见的肝昏迷和深度中毒。去皮层强直表现为上肢屈曲内收和下肢伸直，表明病变在高级水平大脑白质或内囊和丘脑。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查昏迷病人姿势的改变只有在中毒和代谢性昏迷最晚期，才可能发生全脑神经元缺血性坏死，咳嗽、吞咽、呃逆和自主呼吸均消失。进一步发展，膝反射和跖反射对诊断意义不大。膝反射通常保留到代谢紊乱和中毒引起昏迷的最后阶段，大面积脑梗死或大量脑出血引起的昏迷，偏瘫侧的腱反射正常或轻度减弱，跖反射消失或呈伸性。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查呼吸方式幕上大面积病变、

19、双侧大脑深部病变或脑部代谢性紊乱可以引起一种特征性呼吸方式，随着短暂的呼吸暂停，这种呼吸方式逐渐规律性的深快而变弱，这一现象是由于脑干呼吸中枢和大脑分离，使呼吸中枢CO2过分敏感。过度换气的结果是CO2下降到低于刺激呼吸中枢的浓度时，呼吸停止，然后CO2聚积，知道超过呼吸刺激阀值，如此循环。通常发生于半球或间脑的深部结构，见于嗜睡或木僵状态。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查呼吸方式呼吸节律的明显异常与网状激活系统水平以下的脑干病变有关，因此，见于脑干受压的晚期和脑干大面积病变如梗死，原发性出血和浸润性肿瘤。中脑下部、脑桥上部被盖的病变，不管是原发或继发于小脑幕疝，均可以引起中枢性神经源性过度

20、换气。特点是呼吸快而深，导致呼吸性碱中毒。脑桥下部病变，通常由基底动脉闭锁引起，有时出现呼吸暂停或称为短周期的潮式呼吸。这种呼吸经过一段快而深的呼吸后，呼吸暂停。.昏迷患者的临床方法7神经系统检查呼吸方式位于延髓背内侧的病变可以表现为呼吸节律紊乱，呼吸不规则，每次呼吸的速度和深度不同（Biot呼吸）。当某些幕上病变发展累及颞叶，并形成小脑幕疝的时候，可以依次观察到呼吸方式的改变（CSR-CNH-Biot）颅内压增高的体征昏迷前头痛病史，反复呕吐，病人静止时严重的高血压和透明膜下视网膜出血时颅内高压存在的最直接的证据。通常由脑出血引起。增高的颅内压通过阻碍延脑的血流引起昏迷。(在极高的颅压水平)

21、.昏迷患者的临床方法7神经系统检查颅内压增高的体征急性脑水肿综合征最常发生于蛛网膜下腔出血或后颅凹肿瘤引起的脑室系统快速梗阻，导致意志力丧失状态，随后出现木僵和昏迷并伴有双侧Babinski征，瞳孔缩小和下肢肌张力增加以及上述的颅内压增高的所有特征。.实验室检查8腰穿其他CT或MRI检查 对于具有证实过的脑占位和急性脑积水患者； 证实具有颅内压增高和脑移位体征的患者 需要排除细菌性脑膜炎或脑炎必要的 怀疑中毒，抽吸或分析胃液会有用。或对血尿的色谱分析。蛛网膜下腔出血后2-3天或发热的病人可出现蛋白尿。尿比重增加，糖尿，酮尿见于糖尿病昏迷；一过性糖尿和高血糖可由严重的脑部病变引起。测定血细胞计数

22、，中性粒细胞增多多见于细菌性感染。脑出血，脑梗死也可以发生。生化，血气等1、伴有局灶性和偏身体征的昏迷脑出血 重要的临床表现：偏瘫、过度通气、周期性呼吸、特异性眼征重要的实验室检查：CT扫描阳性评论：突然发病，经常伴有头痛，呕吐，慢性高血压病史，迟发性瞳孔扩大.分类和鉴别诊断91、伴有局灶性和偏身体征的昏迷基底动脉闭塞 重要的临床表现：伸直姿势和双侧Babinski征，早期眼脑反射消失，眼震颤重要的实验室检查：早期CT正常，MRI显示大脑或脑干丘脑梗死,CSF正常评论：亚急性发病（血栓性），突然发病嘴侧基底动脉栓塞。.分类和鉴别诊断91、伴有局灶性和偏身体征的昏迷颈内动脉供血区大面积梗死和水肿

23、 重要的临床表现：偏瘫，单侧无反应或瞳孔散大重要的实验室检查：CT或MRI显示大脑半球大面积水肿评论：脑卒中嗜睡几天后昏迷.分类和鉴别诊断91、伴有局灶性和偏身体征的昏迷硬膜下血肿 重要的临床表现：慢性或周期性呼吸、血压升高，偏瘫、单侧瞳孔扩大重要的实验室检查：CT扫描阳性，脑脊液改变而蛋白含量相对低评论：创伤的体征和病史，头痛，混乱、进行性嗜睡.分类和鉴别诊断91、伴有局灶性和偏身体征的昏迷创伤 重要的临床表现：颌面部损伤体征重要的实验室检查：CT扫描和MRI可以显示脑挫伤和其他损伤评论：与全身性损伤有关的血压不稳定.分类和鉴别诊断91、伴有局灶性和偏身体征的昏迷脑脓肿 重要的临床表现：与部

24、位有关的神经体征重要的实验室检查：CT扫描和MRI阳性评论：全身性感染，神经外科手术，发热.分类和鉴别诊断91、伴有局灶性和偏身体征的昏迷高血压脑病，子痫 重要的临床表现：血压210/100（子痫和儿童患者较低），头痛，癫痫，高血压视网膜变化重要的实验室检查：CT扫描可疑，CSF压力升高评论：急性或亚急性进展应用氨茶碱或儿茶酚胺治疗.分类和鉴别诊断91、伴有局灶性和偏身体征的昏迷血栓性血小板减少性紫癜 重要的临床表现：瘀点，癫痫，变化性局部体征重要的实验室检查：多发性小的皮质梗死灶，血小板减少评论：与脂肪栓塞相似.分类和鉴别诊断92、不伴有局灶性和偏身体征、伴有脑膜刺激体征的昏迷脑膜炎、大脑炎

25、 重要的临床表现：颈强直、Kernig征、发热、头痛重要的实验室检查：CT可疑，脑脊液细胞增多，蛋白增加，糖含量降低评论：亚急性或急性发病.分类和鉴别诊断92、不伴有局灶性和偏身体征、伴有脑膜刺激体征的昏迷蛛网膜下腔出血 重要的临床表现：鼾声呼吸、高血压、颈强直、Kernig征重要的实验室检查：CT扫描显示出血和动脉瘤CSF压力升高伴有血性或黄变评论：突然发病伴有头痛.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常酒精中毒 重要的临床表现：体温下降，低血压，皮肤发红，呼出酒精重要的实验室检查：血中酒精水平很高评论：可以联合又头部损伤，感染，或肝功能衰竭的

26、表现.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常镇静药中毒 重要的临床表现：体温下降，低血压重要的实验室检查：血尿中可以检出药物，EEG经常为快活动评论：服药病史，企图自杀.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常鸦片中毒 重要的临床表现：呼吸减慢，发绀，瞳孔受限重要的实验室检查：评论：应用纳洛酮可以使患者清醒，体征消失.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常CO中毒 重要的临床表现：樱桃红色皮肤重要的实验室检查：高CO血症评论：.分类和鉴别诊断93、不伴有

27、局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常延髓缺血缺氧 重要的临床表现：强直，去大脑姿势，发热，癫痫，肌阵挛重要的实验室检查：CSF正常，EEG等电位或显示高电压波评论：心脏骤停后心肺发病，假如缺氧超过3-5分钟遗留永久性伤害.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常低血糖 重要的临床表现：与低血氧相同重要的实验室检查：血中和脑脊液糖含量降低评论：通过下列各期呈特征性缓慢进化：精神紧张，饥饿，出汗，面部发红，然后苍白，呼吸变浅并出现癫痫.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常糖尿病昏

28、迷 重要的临床表现：细胞外液缺乏体征，伴有Kussmanl呼吸的过度通气，水果气味重要的实验室检查：尿糖，高血糖，酸中毒，血清碳酸氢钠减少、酮血症，高渗状态评论：多尿，多饮，体重下降或糖尿病病史。.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常尿毒症 重要的临床表现：高血压，无血色，或干性皮肤，抽搐，惊厥综合征重要的实验室检查：尿蛋白和管型，血清BUN和肌酐升高，贫血，酸中毒，低钙血症评论：进行性淡漠，混乱和昏迷前无保持固定姿势能力.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常肝性昏迷 重要的临床表现：黄疸，腹水

29、，门静脉高压的其他体征，无保持固定姿势能力重要的实验室检查：血氨水平升高，CSF黄变，伴有蛋白正常或轻度升高评论：几天内发病或穿刺术后静脉曲张出血后发病，混乱，嗜睡，无保持固定姿势能力，昏迷前伴有特征性的EEG变化。.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常血碳酸过多症 重要的临床表现：乳头水肿，弥漫性肌阵挛，无保持固定姿势能力重要的实验室检查：CSF压力升高，PCO2超过70mmHg，EEG和波评论：晚期肺疾病，罕见特征性昏迷或脑损伤.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常严重感染（脓毒症）、热休克

30、 重要的临床表现：极端高热，快速呼吸重要的实验室检查：根据不同原因改变评论：特异性感染的证据或接触，极其高热.分类和鉴别诊断93、不伴有局灶性和偏身体征、或脑膜刺激体征的昏迷，CT扫描和CSF正常癫痫 重要的临床表现：行动和惊厥性运动，发作性紊乱重要的实验室检查：特征性EEG变化评论：以前的发作病史.分类和鉴别诊断91、不引起局部或偏侧神经体征的疾病，通常脑干正常，CT扫描和CSF正常中毒：酒精、巴比妥类级其他镇静药物，鸦片等。代谢紊乱：窒息、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝衰竭、非酮症高渗性高血糖、低钠血症、高钠血症、低血糖、Addison样危象、持续性营养不良、甲状腺中毒症.分类和鉴别诊断10全身

31、重度感染：肺炎、腹膜炎、伤寒、疟疾、败血症、Waterhouse-Friderichsen 综合征各种原因引起的循环衰竭（休克）癫痫后状态、惊厥或非惊厥持续状态高血压脑部和子痫高热或体温过低脑震荡急性脑水肿某些变性疾病和Creutzfeld-Jakob 克雅氏病的晚期.分类和鉴别诊断102、引起脑膜刺激的疾病，伴或不伴发热，CSF的白细胞和红细胞偏高，通常没有大脑和脑干的局部或偏侧体征血管瘤破裂、动静脉畸形、有时外伤引起的蛛网膜下腔出血急性细菌性脑膜炎某些病毒性脑炎肿瘤性和寄生虫性脑膜炎.分类和鉴别诊断103、引起局部脑干或一侧大脑体征的疾病，伴或不伴CSF改变，CT和MRI通常不正常半球出血

32、或大面积梗死基底动脉血栓形成或栓塞到导致的脑干梗死脑脓肿、硬膜下脓肿硬膜外或硬膜下出血及脑挫裂伤脑肿瘤小脑或脑桥出血.分类和鉴别诊断103、引起局部脑干或一侧大脑体征的疾病，伴或不伴CSF改变，CT和MRI通常不正常其他:皮质静脉血栓形成，某些病毒性脑炎，细菌性心内膜炎引起的局部栓塞性脑病，急性出血性脑白质炎，播散性脑脊髓膜炎，血管内淋巴瘤，栓塞性细胞缺乏性紫癜，弥漫性脂肪栓塞及其他。.分类和鉴别诊断10昏迷的处理 休克、水、电解质平衡和其他威胁昏迷病人的并发症（肺炎、尿路感染、静脉血栓形成）的详细治疗参见内科学原理.昏迷病人的处理111、如果存在休克，在采取诊断和其他治疗性措施前首先处理休克

33、2、呼吸表浅和不规则，鼾声呼吸（表明呼吸道梗阻）及发绀要保持呼吸道通常和氧气吸入，病人应当侧卧，以免分泌物、呕吐物吸入呼吸道，要及时用吸痰器吸出聚积的分泌物；否则会导致肺不张和支气管肺炎，应当测定动脉血气，并进一步检测氧饱和度，病人不能防止误吸，存在缺氧或换气不足时，应行气管插管和正压呼吸机。3、立即建立静脉通道和抽血测定血糖，药物浓度，电解质及肝肾功能，结果怀疑镇静剂过量，静脉给予纳洛酮0.5mg，低血糖引起的木僵或昏迷通常注射50%葡萄糖2550ml，然后注射5%葡萄糖；必须同时补充维生素，获得尿样进行药物及糖测定。.昏迷病人的处理114、随着大面积病损引起的颅内压增高的进一步进展，应静脉

34、滴注20%甘露醇2550g，应在20分钟内应用，通过瞳孔扩大或昏迷加深来判断过度换气是否由严重病变的恶化引起。反复CT扫描可以使医师了解病损的大小，局部水肿的程度及发现脑组织移位，大面积大脑病变时，对于部分病人可以安装颅内压测定装置。5、如果怀疑脑膜炎或蛛网膜下腔出血应做腰椎穿刺，要注意这一检查的危险性及其处理方法。CT扫描可以发现原发性蛛网膜下腔出血，这时不必再做腰穿。6、控制惊厥7、如前所述，服药引起的昏迷，采用生理盐水洗胃有助于诊断和治疗，水杨酸、鸦片及抗胆碱药物，都可以引起胃无张力，服药后数小时恢复。腐蚀性物质服用时不能洗胃，因为有穿孔危险，某些药物中毒时可以应用.昏迷病人的处理11活性炭，通常提倡应用防止胃穿孔和过度胃酸分泌的方法。8、体温调节机制可以发生紊乱，出现体温过低或过高或变温。严重高热，除用退热药外，还可以物理降温。9、膀胱不能过度膨胀，如果病人无法避免这种情况，应置导尿管减压，病床需干燥，整洁。10、CNS疾病可以破坏水、糖和盐的控制，昏迷病人不能通过饥饿和干渴调节食物和水的摄入，盐的丢失和潴留综合征都可以见于脑部疾病。水中毒和严重低钠血症可以相互影响，如果昏迷时间长，插入鼻胃管可以使病人进食和维持水电解质平衡的问题变得简单，可以接受长时间留置胃管。另外，每24小时应给予约35ml/Kg的等张液。（除脑水肿最好使用等张的生理盐水外，多数患者使用5