一线主管管理能力培训

1、管理安全一线主管的安全技能培训介绍紧急警报和逃生出口安全经验分享个人简介 丘志谦 - 广东客家人 在杜邦工作十七年，从生产经理入职，历任运作经理、安全经理、工程项目经理，行政总监，厂长/分公司总经理，安全顾问，杜邦亚太区外协加工质量经理，安全总监； 今天2月重回顾问行业，在此前2年半里是Apollo设备维保经理和安全经理； 入职杜邦前，自雇在东南亚经营造纸业六年； 1992年离开祖国前在广东一国营造纸厂工作3年 1989年从华南理工大学轻化工系毕业课堂基本要求严禁沉黙： 您的迷茫须表达！ 您的理解-须验证！欢迎挑战 用您理性的思考来诘问！不要做笔记，用心投入思考！杜邦谚语你将达到的卓越安全水平

2、取决于你体现愿望的行动!1802年开始火药生产第一套安全章程创立于1811年杜邦的安全文化直线组织对安全负责 在高级管理层亲自操作之前，任何员工不允许进入一个新的或重建的工厂 E. I. du Pont1912年开始安全数据统计20世纪40年代提出了“所有事故都是可以预防的”的理念。20世纪50年代推出工作外安全预防方案20世纪60年代推出工艺安全管理体系课程目的帮助一线主管提高安全管理的技能，以便在安全工作中嬴得员工的广泛支持和参与；了解管理体系的本质意涵及在一线的应用；学习安全管理的工具，如：审核事故调查主管如何成为安全行为的典范奖励和赞誉设定和维护安全工作的标准沟通课程内容一线主管的职责

3、与能力要求；安全审核与沟通；管理体系在一线的应用；事故调查；安全文化的培育与发展；困难与解决之道；安全方面的优势？安全方面的问题？优势和问题一线主管的责任与能力要求一线主管的责任与能力要求领导团队学习掌握应用生产相关的工艺信息；掌握管控本区域风险因子；操作程序的执行与完善及定期评估；人员的变更管理；设备机械完整性管控；设备变更管理；人员的培训和能力成长；事故调查；紧急应变的培训与演练；安全审核与工作计划的安全分析；KP（关键表现指标）管理与实现；可视化管理与区域秩序管理；效率与成本管控；一线主管的责任与能力要求审核与沟通安全审核的分类現场审核 亦称安全观察 安全与健康管理体系糸统审核 工艺安全

4、管理体系PSM 储运安生管理系统 第一方审核 环保管理系统 笫二方审核 第三方审核 讨论：目前我们海科的安全审核现状 安全审核（传统）检查 与 （现代）审核检查 审核物人员被动互动专家每个人负面正 + 负面记录/跟进 记录/跟进现场审核观察的方法审核审核审审安全审核潜在的危害而非只是违规在进入现场的最早瞬间（通常在前30秒）或停留下来观察一连续过程人员的反应人员的位置人机工程衣着和个人保护用品工具和设备程序和秩序能量与伤害事故切伤害事故的发生都是由于相关能量的失控；化学能量；物理能量；放射性能量；电能；形体能量；观察的类别人员的反应人员的位置个人防护装备工具和设备程序和秩序如何观察？观察个人防

5、护（PPE）：头 眼和脸耳朵 呼吸系统手和臂躯体 脚和腿观察人的位置撞击他物被他物所撞两边夹平地跌到非平地跌到接触太高/低温度的物体触电吸入有害物质有害物质渗入皮肤吞进有害物质在提/拉/推/摸时用力过度人的反应-纠正措施调整或增加PPE改变位置重新安排工作停止工作或离开工作岗位接地给设备上锁观察工具设施使用不适当的工具工具的使用方法不对工具处于不安全的工作状态深度观察-程序有程序吗？ 有工作计划吗？有待过工作安全评审吗？友好性与可操作性如何？效率评估？有以更好的改善机会吗？现场审核观察的是与不是直线领导及各阶层管理人员展示有感领导的方式之一； 公司各阶层雇员一起参与安全管理最有效的手段之一；通

6、过行为讨论来检验信念原则体系程序的有效性；培育安全文化的播种机与宣传队；以鼓励和团队学习为其重要特征；安全文化的关键仪式；安全审核猫抓老鼠的对立沟通； 找人槎子的考核手段；剪箭式的外科处理；一叶障目的莽夫行持；安全审核发现的问题意识与信念/程序 。的友好性/体系的可操性/培训/直线领导的责 任/日常生产活动管理与协调员工士气 、冰山死亡 损工事件医疗事件急救事件不安全的行为不安全的状况不安全的行为不安全的状况管理系统的缺陷；个人能力的不足；组织纪律的疲软；体系审核的技术实质针对某一管理要素，从组织中找到适当的证据来确定其所在的状态位置，并提出提升一至二级的建议措施。没意识有所意识而没有作为时有

7、作为而无程序有程序而执行有欠缺良好的程序但未成是成体系来保证结果或简之而成五级；或配以适当的数字来打分；改善措施通常不会超越二级。有效体系且结果良好良好的体系但结果欠佳持续改善安全审核劝善莫太高，要使人可以；止恶匆太甚，要使人堪受；是所有审核员的不二准则！123455432154321覆盖所有流程与设施及部门按计划准时审核自然状态一二三方审核有效结合纠正行动的有效性及时性依赖型审核有效性的评审及改进审核成了彻底的全员培训过程独立型审核团队的培训与轮转转化成基层的日常自检与改进团队自我管理体系化的PSM资源覆盖与再生PSM体系体现在知识技能行为习惯上永续成长及化体系Excellence of P

8、SM Audit覆盖广度实施深度组织成熟度安全审核维持既定的安全标准检测管理效果鼓励安全的行为提高安全意识/能力良好的审核系统 针对接下来放映的幻灯片，列出看起来安全的方面在哪里？你看到哪些不安全的状况？如果其他人进入该区域，他们会遭遇哪些危险？识别不安全的状况 管理体系在一线的应用安全管理系统要览组织运作的动力源非管理系统的“补丁”，是组织“DNA”的质变产出非只安全，是所有管理目标的保障非只管理理念的更新，是管理运作机制的革命个人能力和组织力量的飞速提升努力时间资金原则全员参与领导承诺组织方针政策目的明确目标直线责任有效沟通事故调查激励安全标准培训安全专业人员安全观察业绩成果成本按期交货生

9、产率安全管理系统要览杜邦PSM模型工艺安全管理体系（PSM）安全管理系统要览工艺安全管理体系（PSM）物料一切工艺危害的根源，其在工艺环境中所表现的能量特性特性是体系管理的目标：有毒易燃爆腐蚀性.设备：用于规范管理物料行为的工具；人员：受训的有组织的工具使用者，是工艺过程产出物的拥有者；工艺技术：人员所拥有的使用工具来管理物料行为的知识与技能；PSM：为了消除危险物质在工艺过程中带来的伤害和事故而建立的识别，理解和控制的应用体系。其关注点为：人员/技术/设备安全管理系统要览工艺安全管理不仅是企业现代化安全管理的核心，并且与企业的生产活动紧密结合，不但能够提升企业的安全绩效，而且在促进企业发展和

10、提升经济效益中同样起到重要的作用。源于CCPS对针对大型化工与石油企业的研究数据：5% 生产能力3% 生产成本 5% 维修成本 1% 项目建设成本 20% 事故保险 工艺安全管理体系（PSM）安全管理系统要览海科技术资料管理现状：？工艺技术 信息管理工艺技术 信息管理工艺技术 信息管理工艺技术 信息管理物料特性 原料/中间体/半成品/产品三废（废渣、废气、废水）- 包括但不限于（超出MSDS的范围）：物理数据（如沸点、凝固点、蒸汽压、闪点、燃烧极限可燃范围和燃点）（例：粉尘）腐蚀性数据热和化学稳定性数据反应数据涉及聚合、分解和异构化（包括震敏物质或热分解物质）的自我反应物料与其它物料的反应性，

11、包括水和氧（如引火物和过氧化生成物）与工艺设备（金属）或可能的污染物的反应性热力学的、动力学的和物理参数（包括反应热），并且这些数据是为辨识危害所必需的和足以用来设计旨在抑制、控制或减轻危害的各类安全系统毒性数据急性和慢性（口服、吸入、皮肤、眼睛）长期暴露极限/指南可预见发生的不同物料由于疏忽而混合的危害后果非化学性质相关的危害（如：机械的或储存的能量、 热、压力或窒息）化学品反应矩阵工艺技术 信息管理工艺技术工艺设计基础方块流程图或简化工艺流程图。工艺化学原理，包括潜在的不希望发生的副反应和/或失控反应。工艺步骤和标准操作条件（SOC），包括一些如温度、压力、流量和/或组成等这些参数的最大、

12、正常范围和最小条件。超过最大或低于最小的偏离后果。危害物质的最大计划库存 (HHP)。工艺流程主要的工艺设备，以及它们如何连接主要的工艺设备和安全系统的功能的描述化学反应反应热动力学催化剂特殊的反应条件副反应失控反应副产品 工艺技术 信息管理工艺流程的操作流程示意图过程中的重大步骤（例如，一个间歇生产的配方）确定主要原辅料，产品流程，操作条件。 标准操作条件（例如，物料温度，压力，流量），正常范围/最大值。对标准的操作条件偏差（高/低）的后果，如反应失控或释放。物料平衡与能量平衡界定的工艺流程中的所有物料的流向和能量源，工艺流程数据，包括流量、温度和原料、中间体和产品的成分能量的流向与平衡计算

13、废物流向和排放工艺技术 信息管理设备设计基础工艺流程图，包括物料和能量平衡设备设计基础，视情况而定材质泵规格和特性搅拌设计基础管道和仪表图（P&ID）管道系统仪表设计基础，视情况而定计算机硬件和软件电气图电气接地和跨接设计质保检测报告所用的设计规范和标准供应商指导手册基础数据报告（如：工艺手册）建筑和土建工程（A&C）图设备布置图管道伸缩性分析专用吊架、弹簧设计、滑动支座绝热规范能源供应系统设计工艺技术 信息管理- PSM关键性的设备它包括，但不限于：压力容器和贮槽（包括贮运容器）压力释放和排气系统和装置（包括排气总管、呼吸器和阻火器）按杜邦工程标准DX3S 分类为A 或B 类事件的关键性控制

14、、联锁、报警、仪表和传感器紧急装置包括停车系统及隔离系统消防系统和设备（见杜邦SHE标准S30F）高能量转动设备管路系统，包括管件（如阀门、软管和膨胀弯管/节等）关键的工艺系统与公用工程系统的连接处电气接地和跨接紧急报警/通讯系统监测装置和传感器泵类工艺通风系统粉尘系统 (Solids Handling Equipment)工艺技术 信息管理123455432154321最更新100%齐全新手外在可比度有效管理方便使用熟手有效的变更管理转化成培训体系 并充分培训高手趋势分析集成到操作体系并周期性审核推手协调的监控管理体现在知识技能行为习惯上专家卓越的工艺技术信息管理覆盖广度实施深度组织成熟度工

15、艺技术 信息管理工艺技术信息管理优化路线图工艺技术 信息管理工艺危害分析的分类封存、拆除可行性研究初步设计下达投资计划详细设计、施工图设计开车投产运行项目建议书筛选性工艺危害评审设计工艺危害分析周期性工艺危险分析（每35年）封存、拆除安全分析PHA基准工艺技术试车前的安全检查标准操作程序技术变更管理项目建设阶段设计回顾风险评估工艺危害分析风险评估工艺危害分析工艺危害分析流程与方法PHA = PHR + CA + RE + FS + HF + ISP + IECPHR = 工艺危害评审 CA = 后果分析FS = 装置定点分析 RE = 危害评估HF = 人的因素分析 ISP = 本质安全过程I

16、EC = 联锁分类风险评估工艺危害分析计划和资料准备 危害辨识PHR后果分析 CA危害评估RE提出和管理建议强制性文件化要求后果分析 CA“假如”/核查单 (What If” / Checklist) 失效模型和影响分析 FMEA危害和可操作性分析(HAZOP) 故障树分析（FTA）保护层次分析LOPA定量风险评估（QRA）风险评估工艺危害分析谁的风险大？风险评估工艺危害分析风险 = f (后果，频率) - 只有理性分所后才能确认风险水平风险评估工艺危害分析PHA的关键是重大危害风险管理识别评估制定控制方法后果频率风险评估工艺危害分析本质安全工程控制管理控制个人防护风险评估工艺危害分析工艺危害

17、分析实施深度路线图完整专业的PHA;PHA的结论在运作系统中彻底执行;所有风险因子为基层所熟悉； 监控分析调整风险因子；风险水平不断降低；PHA的扩展使用PHA应用于所有流程；PHA分折工具的推广应用；PHA逻辑的推广应用；PHA成为组织性格特征，风险评估工艺危害分析风险评估工艺危害分析讨论ALARP区域有何定义的弹性？PHA流程是如何降低整体运作风险的？风险评估工艺危害分析风险评估工艺危害分析各种风险削减措施风险评估工艺危害分析风险评估工艺危害分析SIS风险降低增加风险后果严重程度 可容忍风险区域 ALARP 风险区域 不可接受风险区域 降低风险后果，如：减少材料、建围堤、机械保护等工艺固有

18、风险非SIS风险降低，如压力泄放阀SIS风险降低SIL 1SIL 2SIL 3 可能性风险评估工艺危害分析风险评估工艺危害分析目前海科集团在操作程序的执行中有何不足之处？1234操作程序和安全工作实践操作程序和安全工作实践基本特性 与工艺技术要素相一致综合的安全、职业健康和环境控制：化学品的性质及其危 害,人员暴露的控制措施防止爆炸所需的预防措施封闭性丧失控制措施处理在以下阶段的每个工艺步骤：初始开车检修后或紧急停车后开车正常操作正常停车紧急操作紧急停车临时操作（如回流和待机）操作程序和安全工作实践操作程序和安全工作实践工艺步骤的标准操作条件（SOC)：最大条件/最小条件优先的范围或目标值偏离

19、的后果，校正和/或避免偏离的步骤辨识那些对工艺安全紧要的原料和其他物质。将制定质量控制程序并将规定必须符合预定的规格。规定预定的库存极限。（按工艺技术）安全系统及其功能。（如隔离阀、紧急响应排放阀、洗涤器、火炬等）仪表控制，包括报警和联锁设定点操作程序的扩展：管道和设备草图核查单和操作记录单基本特性（续） 操作程序和安全工作实践操作程序和安全工作实践操作程序质量讨论：操作友好性一致性与可重复性程序的效能防呆机制团队成熟度与程序的繁简程序的评审与更新操作程序和安全工作实践程序案例分析孩子拼装玩具的说明书 简洁明了 实用有效F1 赛车的比赛中换轮胎/加油/保养的程序 精准细腻 直指效能目标tUSL

20、LSL目标 USLLSL目标 USLLSL居中过程减少分散偏离中心过于分散中心目标 缺陷操作程序和安全工作实践操作程序的覆盖范围员工上班只做工件事：有程序可依的事，无程序可依，但有已批准工作计划的事频度越过2（3？4？5？）次年的事，须有操作程序操作程序和安全工作实践操作程序和安全工作实践安全工作实践目前海科集团的高危作业的管理现状和提升空间123操作程序和安全工作实践登高作业；动火作业；管线断开作业；挖掘作业；吊装作业；受限空间作业；带电作业；。操作程序和安全工作实践操作程序和安全工作实践讨论：提升高危作业执行标准的关键在哪？介绍：属地原则与直线责任安全工作实践消除故障源操作程序和安全工作实

21、践概述我们海科的维修状况关键词：加班维修计划的提前时间维修业绩标量PPM时间与故障修复时间对比可靠性研究机械完整性与质量保障-MIQA机械完整性与质量保障-MIQAReactiveReactivePlannedPlanned世界级可靠性维修功能与文化模式 - 看看我们在哪？DefectEliminationDefectEliminationAssetOptimizationAssetOptimization计划维修消除缺陷维修设施优化维修被动维修保证被动维修的稳定准确的维修人员配置和加班时间有紧迫感奖励快速反应良好的维修组管理技巧大量的配件库存和快速联系到供应商保证计划维修的稳定性计划功能很强

22、预防性预见性维修占了最大部分的工作负荷完善准确的设备设计基础和管理记录2-4周内的绝大部分工作已安排好奖励严格按计划工作和提升效率合理的配件水平生产部门的接纳与参与良好的工单管理系统组织纪律性极强 保证消除缺陷型维修的稳定有良好的失败数据收集和分析的系统和技能根本原因的分析（事故树）方法被广泛使用组织已行动引导型为主奖励有效运行率和MTBF的改善程序有良好的奉行和跟进内在知识的分享得以提升建议系统广泛使用并反应快速保证设施优化型维修的稳定有弹性应变和多技能的内部整合的维修团队高效能工作体系运作良好流行积极主动的工作态度；维修团队对设施、流程，生产，业务和客户的基本情况了如指掌；维修团队有强烈的

23、主人翁责任感；远景和长期维修策略成了维修团队的主流意识机械完整性与质量保障-MIQA着重点成本生产力有效运行率设施优化特征救火式有计划的避免失败型的基于数据的决定型主要参量两次维修间隔时间两次失败间隔时间有效运行率生命周期的维修成本信息方向成本为重计划活动为重减少失效运行为重设备与流程的内在结合为重培训重点程序流程可靠性及分析技能与风险分析设备策略运行至坏为止预防性预见性维修失效分析产出最大化项目策略追求最低成本可维修性可靠性长期的维修成本机械完整性与质量保障-MIQA机械完整性与质量保障-MIQA提升现有设施和系统的维修有效性失效分析可靠性的提升提升维修团队的技能不断提升有效运行率监控设施可

24、靠性的改善轨迹建立可靠性提升的能力QA 新设备维护程序维护培训测试及检验基础维护材料的质量控制修理及变更可靠性审计机械完整性与质量保障-MIQA设备全过程管理设备设计基础订单制造接收安装设备生命周期管理（程序、维修人员能力提升、备品配件QA、检查测试、维修、可靠性分析等）工艺技术质量保证设备完整性设备变更管理试车前的安全检查机械完整性与质量保障-MIQA机械完整性与质量保障-MIQA下列事项将对我们的业务有多大影响MBTF（两次维修之间的间隔）延长10%有效运行率提升5%利润增加20%?!机械完整性与质量保障-MIQA机械完整性与质量保障-MIQA研讨海科现行开机前检查清单研讨DuPont开机

25、前检查清单样本开车前安全评审PSSR开车前安全评审PSSRPSSR为新的和改造过的设备提供最终检查，以确保所有工艺安全要素的要求都得到满足，并且设备可以安全操作。PSSR确保在工艺系统引入物料之前，所有与保证工艺操作安全相关的管理系统已经到位。PSSR用于新建的或改造过的设施时，须修改相关的工艺安全信息（PSI）。开车前安全评审PSSR基本特性 开车前安全评审PSSR是对整个安全管理体系各要素全方位的检视；針对各要素必须形成相关的文件体系；必须对相关人员完成培训；A类整改措施未完成不得开机；B类整改措施必须按期完成；须组成多维团队来执行，操作维修仪电工艺安全人员缺一不可；责任主体是属地直线领导

26、； 开车前安全评审PSSR实施管理要点开车前安全评审PSSR承包商安全管理讨论目前海科集团在承包商管理中的不足之处承包商安全管理承包商管理流程资格预审核合同准备合同签署入场培训工作协调现场监控承包商评价安全质量成本进度承包商安全管理承包商安全管理常见的问题 没有属地原则和直线领导责任制；无现场全程监管与协调；承包商现场表现与授标和付款脱节；承包商安全表现无评估与跟踪；对承包商的培训质量有欠缺；六个环节中相关部门协调沟通不足；承包商安全管理承包商安全管理变更管理流程任何变化：维修、工艺参数调整、操作规程修改、工艺（相关）的变更设备微小变更工艺技术变更同类替换变更其它变更临时变更永久变更控制严格程

27、度变更管理变更管理变更的分类管理变更管理技术变更：设备变更 变更 微小变更 同类更换人员变更文件化流程；批准文件 (MOC, PCR, COD, TA)终结文件追踪系统变更管理的培训多维团队评审，操作维修仪电工艺安全人员缺一不可；需要时应有试验报告及分析结论；同类更换可例外，但仍须记录；文件化流程；岗位资格认定流程；变更管理讨论变更管理目前海科变更的改善机会变更管理培训体系的流程基础（1）- 针对性基于保障管理目标的岗位设置 岗位关键指标 岗位操作流程 岗位工作量分析岗位人员的能力要求（能力矩阵） 充分性/必要性 具体的细化 培训体系与人员发展各种能力的培训模块（培训材料/考核方法/结果管理）

28、 合格培训师的确认与管理培训实施的硬件与软件；培训管理的程序培训有效性的评审重复培训的安排培训体系的流程基础（2）- 有效性培训体系与人员发展课堂培训在岗演示会议讨论通知/告示口头传达培训/验证的形式- 有效性试卷考试现场表演现实考证实践观察自我申明培训体系与人员发展验证培训 培训方式的本质要点 - 有效性传递与验证被培训者得到您期望他们得到的知识与技能注重效果而非形式验证才是培训的本质受训者行为的改变是培训的终极目标培训体系与人员发展考核形式与考核项目的分类的关系考核形式： 奖励性考核（奖金/评先/表扬) 惩罚性考核(罚款/处分)考核项目： 原因性（过程/前导性）的考核项目 （导致结果的管理

29、要素或行为） 结果性的考核项目 （事故/事故率/ .) 培训体系与人员发展SHE 考核原则奖结果 - 从结果中鼓励学习总结罚原因 - 从原因中实施管理控制重原因 - 培育提升保障结果的组织能力轻结果 - 提高对结果的表现要求原因/结果考核相结合，逐步平衡过度。金玉良言：管理结果的管理者只是在做善后工作；通过管理原因来保障结果才是管理者的本分工作。曲突迁薪无恩泽，焦头烂额是上宾。培训体系与人员发展考核的实施案例工艺事故与操作程序人身伤害与冒险行为设备事故与预防性保养孩子学习成绩与学习习惯培训体系与人员发展安全原则与有感领导讨论：一切事故和伤害都是可以预防的工艺事故：风险因子在你的组织掌控之中，你

30、来决定你的这险水平，要不要工艺事故？你喜欢！人员伤害: 要不要改变自己的不安全行为，要不要按受不安全的状况，你喜欢！因为这是所有伤害事故的源头！安全原则与有感领导领导者应该要用深邃的专业日光看到深层次的本质，而不漂浮在顶端！因地不争，果招迂曲安全原则与有感领导遵循安全文化发展的规律伤害率 管理层承诺 受雇条件 畏惧/纪律 规则/程序 监督控制、强调和目标 重视所有的人 培训个人知识、承诺和标准内在化个人价值 关注自我 时间、习惯行为 个人得到承认 帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉 依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经理 缺少管理层的参与自然本能严格监督团队管理依赖

31、独立本能互助自主管理Business Results业务提升救火員訓練師管理者教練授權領導力觀念與行為的轉化安全原则与有感领导一切事故和伤害都是可以预防的你相信吗？安全原则与有感领导所有的伤害都是可以预防的管理者负责管理安全，并对安全结果负责所有危害因素都可以控制安全地工作是雇佣的条件员工必须接受安全培训管理层必须进行安全审核所有的不良因素必须马上纠正工作外的安全也很重要良好的安全创造良好的业务员工是安全工作的关键安全管理从哪里开始？ 有感领导！安全原则与有感领导楚王爱细腰，宫女皆饿死，明皇喜臃园，富贵杨家女！如何让組织感受到你的领导力安全原则与有感领导领导者询问、测量、评论、称赞、批评与安全

32、相关的事物 领导者在处理危机时，将安全作为第一要务所展现的安全价值观和信念。 领导者在安全上以身作则和表率 领导者个人承诺 授权但不把安全的责任推卸给他人 每位经理、主管、组长和员工都必须为其自身和其工作区域的其他人的安全负责. - 直线责任制与属地原则谁对安全负责安全原则与有感领导您从哪里开始表现您的安全计划？安全原则与有感领导事故分析互动：大家来谈对事故调查的认知事故调查原则除非严重事故和严重潜在事故（包括未遂事件）的关键因素已被确定并已加校正，否则它们将会再次发生。彻底地和坚持地报告和调查所有严重的和严重潜在事故，并同时采取直接旨在防止再发生的校正行动以不断改进安全表现。什么是SHE事故

33、?SHE事故（SHE incident） 一个非计划的或异常的事件，或一系列事件或情境，造成或有可能造成不良的或不希望发生的安全、工艺安全、健康或环境后果:火灾 伤害/疾病 工艺性释放、不正常或操作的防护方法故障 产品有关配送的影响（在厂外装运的物料从容器中释出） 显著的环境影响 什么是未遂事故?未遂事故（Near miss） 具有明确的可能性会产生不希望发生的后果（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的一个事故，即使实际并未产生不希望发生的后果。易燃物的封闭性丧失，但未发生点燃。 激活危害控制系统和安全防护装置。 工艺参数的变动范围超过预先确定的关键控制点或其它预示需紧急停车或工艺中断的工

34、艺参数。 PSM - 关键装置的功能故障。 疏忽失误。 为什么发生事故?管理失误工作条件个人原因不安全行为不安全状态事故伤亡财产损失为什么要调查事故?事故调查的目的:通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。识别和实施防止事故再发生的行动。 通过对于有关事故的沟通和了解促进形成一个开放的氛围。辨识有可能会造成将来事故发生的条件，并提供机会广泛分享这一资讯。 对于制定和改进SHE方针、程序、指南和标准提供意见。 各级管理层的责任各级管理层应该通过领导和承诺，建立起有效地进行事故调查过程的基础。帮助确保所有的事故都要报告。 创建一个信任和尊重的氛围，从而使人在事故的报告和调查时能畅所欲

35、言。 建立有助于确保事故调查过程是有效和高效的系统和程序。告诉大家事故调查的价值在于它是一个持续改进SHE系统和程序的工具。 为及时、彻底和综合地调查提供所需要的资源和给予优先关注为防止类似事故再次发生，实施一些帮助确保事故调查的经验教训和改进建议付之行动的制度，包括把事故的经验教训和调查结果与所有可能受益的人员进行沟通。 事故调查的十一个步骤所有的事故都是可以预防的8.纠正和预防措施7.确定需要加强的系统 6.确定关键因素 4.成立调查组 2.初步报告 1.初始的响应9.最终报告批准 10.沟通调查结果11.跟踪和完成建议5.确定事实3.确定调查方式 1、初始的响应重要证据会因清理现场而消失

36、在正式调查开始之前, 应即采取必要措施以保护相关的证物及资讯:建立围挡以确保现场, 要采取包括预防因天气下雨等变化而破坏现场的保护相关证据的“质”及“量”都会快速消失收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记按需要对事故现场和设备拍照目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清运用各 种文字,录音,录影等方法询问、纪录重要的关系人 根据法律法规的要求，报告相关政府部门2.1、初步报告 初步报告的内容：以纲要条列方式以报告已知的事实为限WHAT：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步分级。WHEN：日期，时间WHERE：事故发生的地点WHY：事故的直接原因WHO: 员工、承包商、客户？HOW：事故

37、是如何发生的立即采取的改正措施贴士：事故分级很重要但是比起救助员工来次要的！2.2、初步报告初步报告的途径：电话书面当面邮件初步报告的方法：通过各级管理层，有的业务平台/部门会制定很详细的汇报方法。重大事故要及时通报事故进展。绝无意外！ No Surprise ! 3、确认调查方式管理层应当对事故的初步报告进行审核并确定是否需要启动正式的事故调查程序。急救事件（FAC）未遂事故（NEAR MISS）： 工厂可以制定如何确定对等事件的调查方式。严重度高于 FAC/ NEAR MISS的事故： 根本原因查找法（RCFA）4、成立调查组相关的SHE资源事故发生区域的管理人员工程或维修人员紧急事件主管

38、和事故指挥员 受影响区域的一线主管 操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工 研究或技术人员 来自与事故无关的其他区域的管理人员 承包商管理层和承包商员工其他专家或顾问5、确定事实作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事故事实的证据(P.R.O.B.E)People 人 - 通过面试了解相关信息Record 记录 - 各种记录是最好的信息源Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、关系Beliefs 信念 - 了解相关人员的信念及其原因Equipment 设备 受到损坏的设备5.1 人 通过面试来获得信息面试是获得事故信息重要渠道，通过面试而得到的信息的可靠性很大

39、程度上依赖于面试人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面试。计划开场白开放式提问封闭式提问结论报告5.2 记录事故调查需要的记录：培训记录设备故障记录设备维护保养记录（Repairing & PPM）同类事故报告交班记录巡检记录DCS，PLC数据工艺安全管理文件（ PT ，PHA）SOP， SMP， JP目击者和相关人员面试记录在哪里可以找到记录：人事部门维修保养部门SAP 或其它CRP系统工程部技术部车间、班组SHE工厂中央档案室生产现场DCS，PLC 机台和打印机安保录像垃圾筒和废物堆场5.3 方位事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的信息。

40、可以使用各种技术进行精确描述：现场测绘绘制示意图照相录像抛射物图方位的数据可以告诉我们：爆炸物飞了有多远？安全阀是否打开？风向？东-南-西-北5.4 信念通过和相关人员的沟通了解他们的信念及其原因。（比如承包商和咨询机构基于他们的业务性质和产品的信念：供应商总是认为我们错了。） 沟通包括：挑战偏见和思维定式认清假设和事实因为太过熟悉而忽视关键的证据过分相信程序、和系统5.5 设备直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：这些设备使用了有多久了?周围环境如何?零件是什么材质?图纸和零部件表备件使用情况设

41、备维修保养记录使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。6 确定关键因素即使在看来因素是显然的时，也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。确定事故的关键因素的步骤:证据分析时间表原因分析结论6.1证据分析证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。 在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。证据分析的技术列举如下：目视检漏机械测试化学分析重演事故场景 （图示电脑模拟或实物模拟）6

42、.2 重演事故经过当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：画图法模型现场重演FLASH电脑模拟 （模型）6.3 时间表时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和 WHY TREE 和 FTA 结合使用效果更佳。简单的格式：时间 - 事件时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。要包括行为和条件。充分使用已经收集的信息。注意使用统一的时钟。根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。我们工厂常用的方法有：拍脑袋法一对一讨论法脑力风暴法排除法； 检查表 （B

43、P）六西格玛逻辑树 REASONWHY TREE； FT； ET复杂程度效率事故严重程度调查成本6.4 原因分析WHY TREE 使用的符號邏輯門符號及閘符號(AND)，上面事件發生時，下面直接的同時兩個或所有原因必須是真。或閘符號(OR)，上面的事件發生時，下面直接其中有一個原因是必須是真。事象符號故障，觀察到的現象和中間原因。假設，沒有得到解釋和核實的原因，核實或解釋後改成實線長方形。確認不真實的假設，改成實線長方形後用交叉線標識。根本原因，物、人和系統的原因。連接符號導入符號，為了連接不同的枝。導出符號，為了連接不同的枝。11WHY TREE 的九個步驟搜集故障資訊：提供盡可能多的包括故

44、障的照片、圖紙和樣品的資訊，帶到第一次WHY TREE分析會來。描述、定義故障：介紹WHY TREE的方法篩選：按照現象發生頻率或對事件發生的可能性篩選出優先分析的現象和資訊。從最優先的現象開始 WHY TREE。假設：通過問“為什麼”尋找現象的假設原因。核實：核實假設的真假。通過對頻率和可能性的判斷，對假設評分選出最優先的假設，使用正確的(AND, OR，AND/OR)的符號。繼續進行假設的選定，核實，評分。確定根本原因：只有在找到系統的根本原因後才可停止。整理 WHY TREE事故的改正和預防措施6.5 结论关键因素：已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理地认为是已造成事

45、故发生的情况。设备的人的系统的其它因素：对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。7. 确定需要加强的系统通过调查应当辨识出那些应当予以加强的系统，以帮助防止事故再发生，并使能作趋势分析和持续改进。工艺安全管理需要改进的要素操作纪律需要改进的要素8. 建议纠正和预防措施必须提出有关校正和/或防止行动的建议，以处理作为调查结果所认定的关键因素。对于每个关键因素应当至少有一个建议。建议有三个重要的部分： 明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动 负责实施人员的名字/职位 完成日期 注：涉及工艺流程的事故应当明确地认定在操作恢复前要完成的建议和再开车的标准/条件。其它建议（如长期与系统有关的改进

46、或评估）通常有一个延期至开车后的完成日期。 8.1 纠正和预防措施的策略本质安全工程控制管理控制个人防护9. 最终报告的质量控制当调查小组完成事故报告的草案，在报告正式批准前，对发生事故的工厂、业务和部门负有主要责任的管理层要对报告草案的完整性和质量进行审核。足够的调查小组成员完整性和彻底性相关事实，时间序列，根本原因分析分析解决关键因素的建议和时限的充分和具体性需要加强的体系要素清单的准确性管理层审核要求有记录“明智”（SMARTO）的纠正行动计划S (Specific)- - 明确具体的M ( Measurable) - 可测量的、有标尺的A（Agreed） - - 团队认可的/同意的R

47、(Realistic) - - 现实可行的T （Time-limit) - - 有时限的O (owner) - 责任人10.沟通调查结果 沟通事故调查的结果: - 防止事故再发生 - 广泛地分享经验教训11. 跟踪和完成建议必须建立和实施一个系统来处理未按时完成的建议。必须定期向工厂管理层提交建议完成状态的报告，直至所有建议付之行动和终结。对于建议的完成行动必须予以文件化，包括具体描述做了什么来满足建议。在最终终结一个建议前，工厂管理层应当确定任务完成，并已达到建议的目的。另外，还建议系统要包括对于校正行动的实施及其有效性的验证。事故调查要点找的事故原因而非事故责任；适当的分析工具是必须的；经

48、验很重要但不能仅靠有经验；三个层次的原因须清楚是位： 事故发生的物理原因機理 事故发生人员失误 事故发生的系统缺陷证据链或逻辑链足以回证事故的原因；及时让组织充分沟通事故的关事故教训，事故调查 脑力风暴法排除法； 检查表 （BP）六西格玛RCFA逻辑树 REASONWHY TREE； FT； ET事故调查在实施的深度和广度上进步必将邦助组织管理系统不断走向成熟！标准的调查流程覆盖所有事故和未遂事件全方位多角度的人员参与报告：全员沟通和学习 系统/人员/物理原因；地毯式的整改提升分析思维逻辑体现在基层的行为可惯上基层分析能力的成长纠正措施的有效分析和沟通专业化工具和分析质量管控方法论在其他领域的

49、应用推广事故调查WHY TREE 使用的符號邏輯門符號及閘符號(AND)，上面事件發生時，下面直接的同時兩個或所有原因必須是真。或閘符號(OR)，上面的事件發生時，下面直接其中有一個原因是必須是真。事象符號故障，觀察到的現象和中間原因。假設，沒有得到解釋和核實的原因，核實或解釋後改成實線長方形。確認不真實的假設，改成實線長方形後用交叉線標識。根本原因，物、人和系統的原因。連接符號導入符號，為了連接不同的枝。導出符號，為了連接不同的枝。11WHY TREE 的九個步驟搜集故障資訊：提供盡可能多的包括故障的照片、圖紙和樣品的資訊，帶到第一次WHY TREE分析會來。描述、定義故障：介紹WHY TR

50、EE的方法篩選：按照現象發生頻率或對事件發生的可能性篩選出優先分析的現象和資訊。從最優先的現象開始 WHY TREE。假設：通過問“為什麼”尋找現象的假設原因。核實：核實假設的真假。通過對頻率和可能性的判斷，對假設評分選出最優先的假設，使用正確的(AND, OR，AND/OR)的符號。繼續進行假設的選定，核實，評分。確定根本原因：只有在找到系統的根本原因後才可停止。整理 WHY TREE事故的改正和預防措施创建安全的风气/文化安全文化的定义安全文化是存在于组织和个人之中的特征和态度的总和，它确立了这样一个高于一切的优先考量。一个组织的安全文化是个人和群体的价值观、态度、理解、能力和行为方式的产

51、物，它决定组织对健康和安全管理的承诺，和健康和安全管理的作风和精通程度。具有积极的安全文化的组织以相互信任的沟通、共有的对安全的重要性的理解和对预防措施的信心为特征 什么是安全文化? 如何描述安全文化 历史 故事 英雄 语言 符号(图腾) 禁忌 仪式和常规表象价值观信念 (基本前提)例如：DuPont 如何描述其安全文化1802, 由 E.I 杜邦先生创办，最初生产火药。 1811, 提出第一个安全规则。1818，大爆炸，34人死亡1912，开始统计安全绩效。1940，提出 所有的伤害和职业病都是可以预防的。1950，二十世纪五十年代，推出工作外安全计划。1965，路易维尔事故，12人死亡19

52、66，推出工艺危害评估管理。1978，发布工艺安全分析标准1979，发布工艺安全管理标准1980，参与责任关怀计划。1985，发布高毒物质管理标准1994，在全球推行责任关怀计划 历史与英雄例如：DuPont 如何描述其安全文化语言PPE, LTCT, DNSHE Footprint. Fac, MTC RWC LWC.PHA PSM CA.ER NER.Safety Contact例如：DuPont 如何描述其安全文化1811，符号 违反上锁、挂标签、清理和试车（LTCT）规程;违反不可触摸（DNT）规程未经许可旁路安全联锁；未经许可进入受限制空间杜邦员工在公务乘车时不戴安全带安全是雇佣的条

53、件!。禁忌例如：DuPont 如何描述其安全文化例如：DuPont 如何描述其安全文化新员工培训 庆祝安全里程碑 安全会议 安全审核安全日活动 安全暂停安全分享仪式与常规例如：DuPont 如何描述其安全文化什么是最重要的？ 我们最有价值的资源是我们的员工。保护环境Environment职业道德Business Ethic安全Safety人People以人为本的安全管理理念。价值观例如：DuPont 如何描述其安全文化所有的伤害和职业病都是可以预止的。我们最有价值的资源是我们的员工。防止伤害和职业病产生经营效益。管理层对安全负责人是安全健康管理计划成功最关键因素。信念良好安全风气的要点建立并贯

54、彻安全工作的标准。体现个人对于安全的承诺。鼓励员工参加安全工作。Chart 19奖励Chart 20优点注重安全。鼓励全体共同努力。增加成就感。 缺陷只注重奖赏。影响伤害事件的报告。使一部分人感觉不好。造成期待得到更多。展现你个人的承诺经由Chart 21透过自身良好的典范。透过与员工每天的交流。透过个人对于安全的意识与注重。你对自己工作区内人员的安全责任感。关心你的员工 回想过去两周：什么事例可以体现你是安全典范？有否错过展示安全典范的机会？或者，有否可以做得更好的事例？ 以身作则逐步在你的管辖区域内培养大家的安全责任感1. 你本人和你的下属2. 其他员工3. 公司内其他成员4. 承包商5.

55、 访客/客户Chart 22通过分享，交流安全成绩安全统计数据审核结果事故调查结果个人成功经验你自己的审核/观察工作内及工作外安全Chart 23通过下列方式推动安全工作交流 讨论安全工作。发布安全信息。提出相关问题。 Chart 24找出差距比较衡量个人安全表现如果自己不知道，要记下去问哪个人“我做得怎样？” 调查Safety Action Meetings安全行动会议轮班开始时的安全会议传统的安全会议安全行动会议（SAM）会议类型持续1530分钟一次一个主题，有问答时间和你的员工讨论，不要“指教”围绕行动计划和后续工作达成一致有效的安全会议Chart 25安全行动会议一般程序Leader主

56、持人 1.叙述会议主题2.列出事实3. 提出要讨论的问题Group小组脑力激荡选择行动方案决定由何人何时来做什么事 积极参与澄清、分析安全问题提出并确认谁执行纠正措施/完成时间在小组责任范围内安全行动会议会议主题明确写出一句话表达在小组职责范围行动导向，而非说说而已 清晰简练地陈述事实提出问题以供讨论计划一个安全行动会议“SAM”安全行动会议提出的问题必须15分钟内可以回答。对问题的讨论可以带来行动。针对你的职责范围内潜在问题。用类似的句子开头“我们可以做什么? ”“我们怎样做 ？”Chart 26主题：维修部的员工没有佩戴安全眼镜Facts: 事实：去年一件损工时间两件未遂事件上两个星期发现

57、5起不安全行为问题：我们怎样才能让维修部的员工佩戴安全眼镜安全行动会议领导的预备工作练习安全行动会议的技巧叉车漏油事故例子根据调查过程，列出2或3个可能通过安全会议来解决的困难.选择其中一个话题并提出一个问题指导“互动式”会议的技巧让发言人完整表达意见。一次只允许一个人发言。避免老生常谈 避免争吵不涉及人身攻击就事论事 不要游离主题。脑力激荡时不要批评他人的想法。Chart 27要：在会议期间，那些可以让你的员工参与讨论和决策的事情不要：那些会阻止你的团队为会议负责的事 成功的安全行动会议：要与不要安全行动会议程序领导陈述会议目的并主持（15分钟）观察者15分钟末提醒时间并报告所观察到的。其他

58、成员，不包括主持人，分享那些他们认为有帮助或者没有帮助的言语团队确认出现过哪些问题。主持人怎么处理问题的。其它处理这些问题的方法。Chart 28Action Plans行动计划履行你的安全责任工具营造安全的风气建立鼓励安全行为的系统技能如何与安全和不安全作业的的员工交谈如何与涉及事故的员工沟通进行调查取证如何主持小组安全会议目标共同协作、鼓励员工共同承担安全责任行动计划Chart 2Tools工具Safety audits安全审核Incident investigations事故调查Example setting树立榜样Talking with people与人交谈Safety action

59、 meetings安全行动会议Chart 29个人的根据你的工作环境可执行的“在未来的10天内，我会”“在未来的4个月内，我会”你将采取的行动如果你总以过去的方式做，你得到的总是同过去的一样DuPont Safety Resources.Building a Safer World杜邦安全管理咨询建立一个更安全的世界困难与解决之道操之在我的做事态度： 个人案例分享。您永远不要只把您的抱怨/投诉带到领导/老板的办公台！如果您硬要让领导/老板知道，请将解决方案/建议一起带来！安全原则与有感领导Achieving Operating Excellence实现优秀操作Through Operation

60、al Discipline通过操作纪律The DuPont Approach toManaging Process Safety and Risk杜邦管理工艺安全和风险的方法Four Key Steps 四个关键步骤Establishing a safety culture 创建安全文化Providing management leadership and commitment 提供管理层领导和承诺Implementing a comprehensive PSRM program 贯彻综合性的工艺安全等风险管理(PSRM)计划Achieving operating excellence thr