临床技术操作规范

1、*街道社区卫生服务中心诊疗技术操作规范2012 年临床常用医疗技术操作规范是每位医师应熟练掌握的 基本技术之一，也是临床医生“三基”训练的重要内容，实 践证明，临床“三基”训练，不仅是提高医务人员业务素质 的基本途径，也是提高医院医疗质量的重要环节，同时又是 医院医疗管理的主要内涵。为规范我院临床医疗技术操作， 提高医疗质量，杜绝医疗差错，医务科组织相关人员参考临 床“三基”训练用书，编写了新的诊疗技术操作规范 作为指导全院医务人员进行各种临床技术操作和“三基”训 练的规范用书，望各科医务人员认真学习，并在平时工作中 严格按照诊疗技术操作规范执行。换药术用于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内

2、异物和坏死组织， 通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。【方法】.用手取下外层敷料（勿用镣子），再用镣子取下内层敷料。与 伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组 织或引起创面出血。.用两把镣子操作，一把镣子接触伤口，另一把接触敷料。用 酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。 清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织 较多，可用消毒溶液冲洗。.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸 银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显

3、水肿时，可用高渗盐水湿敷。. 一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面 加盖纱布或棉垫，包扎固定。【注意事项】.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料， 不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手 后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污 染的敷料须立即放污物盘或敷料桶内。.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等；然后再换感染伤口，最 后为严重感染的伤口换药。.换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉 等，并核对引流物的数目是否正确。.换药动作应轻柔，保护健康组织。.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手

4、后方可给另一患者换药。深部静脉穿刺与注射深部静脉穿刺常用者有股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉 等。多用于采血化验或急需加压大量输液、输血而周围浅静 常穿刺又非常困难者。锁骨下静脉穿刺还可用于中心静脉压 测定、肺动脉插管及心血管造影等。【方法】.股静脉穿刺病人仰卧，膝关节屈曲并略外展，股三角区局部常规消毒，医生带无菌手套或用碘酊、酒精常规 消毒左手手指，以左手示指在股三角区触到股动脉搏动最明 显部位，并加以固定。右手持注射器，从股动脉内缘垂直或 与股静脉走向成3045。角斜行刺人股静脉，回抽注射器 内栓观察有无回血，如有回血，即可抽血或注入药液。.颈内静脉穿刺病人仰卧偏向对侧后仰，将一小枕垫于肩下，

5、使穿刺部位肌肉松弛。颈内静脉位于胸锁乳突肌 锁骨头内缘与乳突连线的外侧，多在其中段或下段穿刺。穿 刺点局部常规消毒，医生戴无菌手套，右手持注射器。针尖 向近心端稍偏向外方， 与皮肤成3040角刺入皮下，穿 过胸锁乳突肌，刺破颈深筋膜，刺入颈内静脉则可见回血。.锁骨下静脉穿刺病人仰卧并抬高床尾约 30cm,穿刺侧肩部略上提并外展，使肩锁关节前侧膨由部展平以利穿 刺。锁骨下静脉穿刺一般多选用右侧（左侧靠近胸导管且胸 膜顶位置较高易误伤），因其较直，易于插导管，亦较安全。 穿刺部位多取锁骨中点内侧 12cm,锁骨下0.51.0cm处。 局部用碘酊、酒精严格消毒，医生戴无菌手套并行局部麻醉。 将5ml

6、注射器吸满生理盐水后接于穿刺针头，并排净空气。 在选定的穿刺点进行穿刺，针尖向头与胸骨纵轴约成45 角，与胸壁平面约成15角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的 间隙为准。紧贴锁骨背面缓缓刺入，当刺入 34cm后有穿 透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有 静脉血流入注射器，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨 下静脉，成人 47cm,儿童l3cmi若需输液应在病人呼 气时取下注射器，并迅速接上输液管之玻璃管接头。【注意事项】.局部应严格消毒，医生要戴无菌手套或消毒手指。术中必须严格无菌操作，预防感染。.股静脉穿刺时不可过深或过浅，若过深则可穿透静 脉，应在逐渐退针的同时抽吸注射器内栓，若

7、见有回血应固 定针头进行抽血；若仍无回血，则应改变方向再行试穿。需 要向股静脉内注入药液时，穿刺针头不应垂直而应与皮肤成 45斜刺，以免穿破血管，回血后必须将针头固定好方可推 药。若穿入股动脉则回血鲜红应另换注射器，加压止血后重 新穿刺。.颈内静脉与锁骨下静脉穿刺并发症较多，如气胸、 血胸、损伤神经、感染等，应严格掌握其适应证。必须准确 选定穿刺点及进针方向。.锁骨下静脉压力较低，吸气时可为负压。为了防止 吸入空气形成气栓，在更换接头、注射进行插管时，必须在 病人呼气或处于呼气后屏气的状态下进行。另外胶管与玻璃 管接头等连接处亦应紧密或用线扎紧，以免漏气。若用于输 液时绝对不可等输液瓶内的液体

8、输完后才换瓶或拔针。.穿刺或注射完毕，局部应用无菌纱布加压止血。动脉穿刺动脉穿刺是取血作动脉血气分析，采血作细菌培养，或 进行动脉冲击性注射治疗及作有关介入检查等。常选用的动 脉有梯动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。【方法】.充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明 显处。.常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒。.术者以左手7K指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持 注射器，在两指间垂直穿人动脉，穿刺成功后，以右手固定 针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采 血。.操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。【注意事项】.穿刺应选择动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿 刺广

9、。.做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。.操作完毕，局部必须加压 5分钟，甚至无由血为止。环甲膜穿刺术适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难, 来不及行气管切开的；需行气管切开，但缺乏必要器械的。【禁忌症】.无绝对禁忌症。.已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜 行环甲膜穿刺术。【方法】.体位：如果病情充许，病人应尽量取仰卧位，垫肩， 头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。.穿刺点：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之 间的环甲膜空刺点（或称环甲韧带）。.用碘酒、乙醇进行常规解决消毒。.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉危急情下可不用麻 醉。.

10、术者以消毒的左手示指及拇指触按穿刺部位，并将 皮肤固定，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛， 由现落空感即表示针尖已进入喉腔，患者可有反射性咳嗽。 接10ml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾 测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺 针。.术后处理：可以穿刺针接氧气答给病人输氧。病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。【注意事项】.穿刺时，不要损伤喉部，必须肯定刺入喉腔时，才能 注射麻醉药或治疗药物。.注入药液应以等渗盐水配制，PH适宜，以减少对气管粘膜的刺激。.如发生皮下气肿或少量咯血可予以对症处理。气管插管术用于全身麻醉，心跳骤停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼 吸抑

11、制需机械导气者。【方法】.明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人 头位垫高10cm）,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。.术者立于患者头端（不宜在床头操作者，可立于患 者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极 度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避 免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。.置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人， 将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背 弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以 显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽 面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧

12、贴镜片而 显露声门。.以1 %地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管 前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔由导管管芯。.压迫胸壁，查得导管口有由气气流，即可置牙垫于 磨牙间，退由喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧 呼吸音，再次确认导管插入气管内。【注意事项】.根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止 推进过深或过浅。.对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。.应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上 提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点， 否则极易碰落门齿.导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。.根据

13、年龄、男女、体格选择合适的气管导管.完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。静脉压测定用于右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了 解静脉压增加情况。【方法】.患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上 肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。.病员上肢外展伸直， 使上肢与躯体成4560角， 置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第 4肋软骨水平。.解开无菌包，向测压管内注人生理盐水或 3 %枸檬酸 钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。.取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。.用附有18号针头之注射器抽取生理盐水 l2ml,行 肘前静脉穿刺，

14、确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水， 观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上， 待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高 度，即为肘静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三 通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成 功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。【注意事项】.病人应安静放松，静脉近心端回流必须通畅，不能 有任何回流受压。.接测压管时，应避免血液回流到测压管内。.穿刺时选用18号针头，以保证血流通畅。腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病 因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛 时，可穿刺放液减轻症状。【

15、方法】.术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。.体位：平卧位或斜坡卧位，如放腹水，背部先垫好 腹带。.穿刺点选择：脐与骼前上棘连线中、 外l /3交点, 为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点此处不易损伤腹壁 动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1. 0cmr偏左或偏右1. 5cm处；若行诊断性腹腔灌洗术， 在腹中线上取穿刺点； 少量积液，尤其有包裹性分隔时，须有B超指导下定位穿刺。.常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁 层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。.术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。作诊断性抽液时，可用17-18号长针头连接注射器，

16、直接由穿刺点自上向下斜行刺入。.放液后拔由穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数 分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防 腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项】.术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气 短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处 理。.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不 超过3000mL过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。.放腹水时若流生不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变 换体位。.术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹 水继续漏由；对腹水量较多者，为防止漏由，在穿刺时即应 注意勿

17、使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是 当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围 移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人。如仍有漏由，可用 蝶形胶布粘贴。.放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。.有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病 及卵巢囊肿者禁忌穿刺。胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术常用于查胸腔积液的性质，抽液减压或通 过穿刺给药等。【方法】.病人体位：属患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅 背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前 臂上置于枕部。.穿刺点定位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进 行，一般常选择肩胛下角线 79肋间；腋后线

18、第 78 肋间；腋中线第67肋间；腋前线第5肋间穿刺点。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第 2肋 间或腋中线第45肋间；包裹性积液，可结合 X线或超声 定位进行穿刺。.消毒：分别用碘酒，酒精在穿刺点部位，自内向外进 行皮肤消毒，消毒范围直径为 15cmo解开穿刺包，戴无菌手 套，检查穿刺器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。.局部麻醉：用2%普鲁卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血 液、胸水后方可推注麻醉药。.穿刺：术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤， 右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在 麻醉处经肋骨上缘缓缓刺人，当针

19、锋抵抗感突然消失时，转 动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助 固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，转 动三通活栓使其与外界相通，排由液体。如用较粗的长穿刺 针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳 夹住然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器， 松开止血钳， 抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下 注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。.抽液结束拔由穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫 片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。【注意事项】.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神 紧张者，可于术前半小时给地西泮 10mg或可待因0.03g ,以 镇静止痛

20、。.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍 白、由汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、 昏厥等胸膜过敏反应； 或由现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1 %肾上腺素0.30.5ml ,或进行其他 对症处理。. 一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml; 如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌 试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试 验。检查瘤细胞，至少需 l00ml。并应立即送检，以免细胞 自溶。.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终 保持胸腔负压。.应避免

21、在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔 脏器。.恶性胸腔积液：可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性 胸膜炎，使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新 积聚。注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇 痛剂。心包腔穿刺术心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填 塞时，穿刺抽液可减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、 注药。【方法】.患者取半卧位，可任选下述三个部位之一穿刺:（1）在左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内 12cm处，沿 第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌较低，可以 从第6肋间刺入，此法最常用。（2）在剑突与肋弓缘所形成 夹角内，穿刺针与胸臂成30角，向上穿刺可进入心

22、腔下部 与后部夹角处。（3）如心浊音或心影向右扩大较显著，可于 胸骨右缘第4肋间刺入，此法有伤及乳房内动脉之危险，故 需特别谨慎。.用碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴 无菌手套，并检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅），铺孔巾。.在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成3040角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然 消失时，示针已穿过心包壁层，同时感到心脏搏动，此时应 稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固 定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上 止血钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。.术毕拔由

23、针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布 固定。【注意事项】.严格掌握适应证。因此术会有一定危险性，应由有 经验医师操作或指导。并应在心电图监护下进行穿刺较为安 全。.术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺 部位。选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超 声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。.术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺 过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服地西泮10mg或可待因0.03g o.麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。.抽液量第一次不宜超过 100200ml,以后再渐增到 300500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血液回心 可导致肺水肿。.如抽

24、生鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心 包压塞症状由现。.取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。.术中、术后均需要密切观察呼吸、血压、脉搏等的变 化。腰椎穿刺术腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、 脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔 是否阻塞等。【方法】.嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前 胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术 者对面用一手挽患者头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱 紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。.确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处 为穿刺点并做好标记，

25、此处相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。.自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌 手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾，用2%普鲁卡因自皮肤到椎间韧带作做局部麻醉。.术者用左手拇指紧紧按住两个棘突间隙，皮肤凹陷， 右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头 部，成人进针深度为 46cm,儿童为24cmi当针头穿过 韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢 慢拔生（以防脑脊液迅速流生造成脑疝），即可见脑脊液流出。.放液前先接上测压管测量压力，让病人双腿慢慢伸 直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。 正常侧卧位脑脊液压力为70180m

26、mH20或4050滴/分钟。可继续作 Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻 塞。.取下测压管，收集脑脊液 25mL送检；如需作培养 时，用无菌操作法留标本。.术毕，将针芯插入后一起拔生穿刺针，碘酒消毒之 后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。.去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼 底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。 凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅 后窝有占位性病变者均列为禁忌。.穿刺时患者如由现呼吸、脉搏、面色异常等症状时， 应立即停止操作，并作相应处理。.鞘内给药时，应先放生等量脑脊

27、液，然后再予等量 置换性药液注入。骨髓穿刺术骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，具检查 内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。【方法】.选择穿刺部位：骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后l2cm,该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性； 骼后上棘穿刺点，位于能椎两侧，臀部上方突生的部位； 胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1. 0cm左右），其后方为心房和大血管， 严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其 他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点， 位于腰椎棘突突生处。.体位：胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突 穿刺时取坐位或侧卧

28、位。.常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌孔巾。用1 %普鲁卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿 刺约1. 0cmr骼骨穿刺约1.5cm）,用左手的拇指和示指固 定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成 3040。角），当针尖接触骨质后 则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到 阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔； 若穿刺针未固定，则应再钻人少许达到能固定为止。.拔由针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即

29、有少量红色骨髓液进入注射器 中。骨髓吸取量以 0. 10. 2ml为宜。.将抽取的骨髓液滴于载玻上，急速作有核细胞计数 及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。.如未能抽由骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组 织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入 少许或退由少许，拔由针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽 吸即可取得骨髓液。.抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于 针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔由，随即将纱布盖于 针孔上，并按压l2分钟，再用胶布将纱布加压固定。【注意事项】.术前应作由、凝血时间检查，有由血倾向患者操作 时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。.注射器与穿刺

30、针必须干燥，以免发生溶血。.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸 骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。.抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影 响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有 败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液 1.0ml, 送骨髓培养。.骨髓液取由后应立即涂片，否则会很快发生凝固， 使涂片失败。膝关节腔穿刺术膝关节腔穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽 液后向关节腔内注药。【方法】.患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。.穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套， 铺消毒孔巾，用2%利多卡因作局部麻醉。.自骸骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可

31、从骸骨后面 进入膝关节腔。.抽液完毕后，如需注人药物，则应另换无菌注射器。.术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。【注意事项】.穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关 节腔渗液继发感染。.动作要轻柔，避免损伤关节软骨。.如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。耻骨上膀胱穿刺术用于急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者，需穿刺 法置管建立膀胱造痿者。【方法】.仰卧位，可不剃毛，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套， 铺无菌孔巾，检查器械用物。.在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。.用普通腰椎穿刺针于麻醉点刺入皮肤，使与腹壁成45倾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入34cm时，拔由针芯，用50

32、mL注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的 情况下，继续向深处推进，至有尿抽生时，将穿刺针再缓缓送入12cm.抽生首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针,防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔由。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌辅料，用胶布固定。.需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切 口，用套管针刺入膀胱，拔由针芯，将相应粗细之导管放入 膀胱，然后拔由套管针，缝合切口，固定导管，将引流管接 无菌瓶及一次性引流袋。【注意事项】.严格掌握适应症和禁忌症，穿刺前必须确定膀胱已极 度充盈。.穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。.穿刺针方向必须斜向下、向后，且不宜过深，以免伤 及肠管。.抽吸

33、尿液时，应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度， 以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。.膀胱穿刺后，应及时安排下尿路梗阻的进一步处理， 防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。.尽量避免反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱生血及膀 胱内感染。.膀胱穿刺术后，应适当使用尿路抗炎药物。三腔二囊管压迫止血法用于食管、胃底静脉破裂大由血者。【方法】.检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之 前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入， 达咽部时嘱病人吞咽， 使三腔管顺利送入至 65%标记处，如 能由胃管腔抽由胃内容物，表示管端已至幽门。.用注射器先向胃气囊注入空气250300m1（囊内压4050mmHg）使胃气囊充

34、气，用血管钳将此管腔钳住，然 后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气 囊已压于胃底部。再以 0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔 管，以达到充分压迫之目的。.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100200m1（囊内压3040mmHg）然后钳住止匕管腔， 以直接 压迫食管下段的曲张静脉。.定时自胃管内抽吸内容物，以观察有否继续由血， 并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。.每23小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及 时注气增压。每812小时食管囊放气并放松牵引一次，同 时将三腔管再稍深人，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液 体石蜡1520ml,以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分

35、钟后再使气囊充气加压。.由血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和 胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再生血，可嘱病人口服液体石蜡 1520ml,然后抽尽双囊气体， 缓慢 将三腔管拔生。【注意事项】.冠心病、高血压及心功能不全者慎用。.术前检查三腔二囊管是否好用。.注意三腔二囊管插人位置及气囊的压力。.气囊放气、放松牵引要及时，以免不良损伤。现场心肺复苏术心肺复苏技术，是用于呼吸和心跳突然停止，意识丧失 病人的一种现场急救方法。适用于各种原因所造成的循环骤 停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱） 。【禁忌症】.胸壁开放性损伤。.肋骨骨折。.胸廓畸形或心包填塞。.凡已明确心、肺、脑

36、等重要器官功能衰竭无法逆转者, 可不必进行复苏术。如晚期癌症等。【方法】心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环 节应紧密配合不间断地进行。.证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧 失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形态、面色、瞳孔；”二摸：“摸股动脉、颈动脉搏动；”三听：听心音、 证实病人心跳停止后应立即进行抢救。.体位：去枕平卧，将病人置于地上或硬板床上。.畅通呼吸道：采用仰额举颌法，一手置于前额使头 部后仰，另一手的示指与中指置于下须处抬起下须。有假牙 托者应取由。清理口腔异物，用手钩由固体异物。4.人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口 对口鼻呼吸(婴幼儿

37、)。人工呼吸方法是：(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下 端。(3)术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人 的口部完全包住，均匀吹气一次，看到病人胸廓抬起，持续 12秒。一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，同时松开 捏鼻的的手，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气， 以便作下一次人工呼吸。(5)吹气频率：1012次/分，或心脏按压 30次，吹 气2次(30: 2)进行。吹气时应停止胸外按压。(6)吹气量：按 710 ml/kg 计算，一般不超过 1200ml /次，以免引起肺泡破裂。.拳击心前区为心脏骤停者第一步采取的抢救措施，要先于

38、胸外心脏按压。 方法是从2030cm高度向胸骨中下1 /3段交界处用于捶击12次。部分患者可瞬即复律。.胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按 压。(1)按压部位：胸骨中、下l/3交界处的正中线上或剑突上2. 55cm处(简单确定方法是两乳头间)。(2)按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直 于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷 45cm(513岁3cm,婴幼儿2cm)。 按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时 间相等；按压至最低点处，应

39、有一明显的停顿，不能冲击式 的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨 定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。按压频率：80100次/分。(3)按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动， 收缩压8. 0kPa;患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再 度转红；扩大的瞳孔再度缩小；由现自主呼吸；神志 逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射对光反射由现，甚至手 脚抽动，肌张力增加。(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观 察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要 超过10秒，以免干扰复苏成功。【注意事项】.发现病人，立即抢救，人工呼吸和人工循环要同时进行。.人工呼吸注意

40、气道通畅，口对口应堵鼻，口对鼻应 堵口，防止漏气。.人工呼吸和胸外心脏按压不能中断，按比例进行。.胸外心脏按压选好部位，避免损伤肋骨和肝脏。. 一般情况下，不要搬动病人。.检查生命体征必须在 5个30: 2循环之后，检查时间 不超过10秒。急救止血法适用于周围血管创伤性由血；某些特殊部位创伤或病理 血管破裂由血；减少手术区域内的由血。【方法】.手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫由血区域近侧 动脉干，暂时性控制由血。压迫点应放在易于找到的动脉径 路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部由血，可指压颗 动脉、颌动脉、椎动脉；上肢由血，可指压锁骨下动脉、肱 动脉、肘动脉、尺、梯动脉；下肢由血，可指压股

41、动脉、帼动脉、胫动脉。.加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠 绕，略施加压力，以能适度控制生血而不影响伤部血运为度。 四肢的小动脉或静脉由血、头皮下由血多数患者均可获得止 血目的。.强屈关节止血法：前臂和小腿动脉由血不能制止，如 无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带 固定，即可控制由血，以利迅速转送医院。.填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝 等部位活动性由血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破 裂曲血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。 在做好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽由，以免 发生大生血措手不及。.止血带法：止血带的使用，一般适用于

42、四肢大动脉的 由血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选 用止血带。常用的止血带有以下类型：(1)橡皮管止血带：常用弹性较大的橡皮管，便于急 救时使用。(2)弹性橡皮带：用宽约 5cm的弹性橡皮带，抬高患 肢，在肢体上重叠加压，包绕几圈，以达到止血目的。(3)充气止血带：压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大由血或四肢手术时采用。【注意事项】.止血带绕扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为上臂 上1/3 ,下肢为股中、下 1/3交界处。上臂中、下 1/3部扎 止血带容易损伤梯神经，应视为禁区。.上止血带的松紧度要合适：压力是使用止血带的关键 问题之一。止

43、血带的松紧，应该以生血停止，远端以不能摸 到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻， 反而加重由血。.持续时间：原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不超过 3小时。.止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血 手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组 织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。.止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要 有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。.要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。常用切开技术一、气管切开术用于各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；各种原因 引起下呼吸道分泌物阻塞；各种原因引起的呼吸

44、衰竭或呼吸停止，需进行人工呼吸；某些头颈部手术，因口腔插管影响 手术操作。【方法】.体位：患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈 部伸直并保持正中位，使气管向前突由。不能仰卧位者， 取半坐或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸 使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。.用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约 20cm。打开气管切开包，戴无菌手套，检查切开包内器械， 选择适当大小的气管套管，并将内管取由，套入通管芯，检 查套管系带是否结实。铺无菌巾。.用2%普鲁卡因自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前 正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人 已昏迷或紧急情况下，可不予

45、麻醉。.切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉 结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中 切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。.分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸 骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气 管。甲状腺峡部通常位于第 2、3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即 暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位 置，以免损伤邻近重要组织 ）。.确认气管：视诊：分离气管前筋膜后可见到白色 的气管环。触诊：

46、手指可触及有弹性的气管环。穿刺： 用空针穿刺可抽到气体。.切开气管：切开气管前，气管内可注入1%地卡因O. 5ml,以防切开气管后由现剧烈咳嗽。用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损 伤气管后壁及食道壁。.插人套管：气管切开后，立即用气管撑开器或中弯 血管钳撑开，插入气管套管，迅速取由通管芯，套入内管。 暂用手指固定套管。若分泌物较多，立即用接有抽吸器的导 尿管自套管内抽吸。.切口处理：分别检查气管前壁两侧切口缘是否内 翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起。仔细检查 伤口有无活动性由血，并予以妥善处理。固定气管套管， 系带打死结。皮肤切口上端缝合12针。正中剪开

47、一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。.术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵 隔气肿等，若发生并发症应作相应处理。【注意事项】.手术过程中要经常以手指判定气管位置，以免手术 入路偏离中线。.手术中注意不要过分向下分离颈前肌群，以免伤及 胸膜顶。.儿童的胸膜顶一般较高，气管切开时宜特别注意。.以尖刀挑开气管软骨环不宜过大（不超过周径的2/ 5）,以免术后气管塌陷。二、静脉切开术适用于急需输液、输血，而静脉穿刺有困难；需要长时 间输液，估计静脉穿刺不能维持过久；作某些特殊检查，如 心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。【方法】.病人仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上 方的

48、大隐静脉。.用碘酒、酒精消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴 无菌手套；检查包内器械；铺无菌巾。.以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选择的静 脉切开处作横形皮肤切口约 1.52cm用小弯钳沿血管方向 分离皮下组织，将静脉分离显露l2cmi用小弯钳在静脉下 面引两根丝线，并将静脉远端丝线结扎静脉，而近端丝线暂 不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静 脉剪一小斜口，将已接好注射器 （内有注射盐水）、排净空气 的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入 盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头 上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现 象，如有漏液，

49、应加线结扎。切口用丝线缝合，并将缝合线 固定在插入的塑料管上，防止拉脱。覆盖无菌纱布，胶布固 定，必要时用绷带及夹板固定肢体。【注意事项】.切口不宜过深，以免切断血管。.剪开静脉时斜面应向近心端，小于 45角，剪开 1/2管壁。.插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以 免刺破静脉。.静脉切开一般保留 35天，硅胶管可保留 10天， 时问太长易发生静脉炎或形成血栓。三、动脉切开与动脉输血术用于严重的急性失血性休克；心脏骤停患者，动脉切开 输血，配合复苏术，以恢复正常血液循环和呼吸功能；血液 透析治疗；动脉造影术；休克经各种药物治疗无效，或伴有 中心静脉压升高，左心衰竭而需要输血者；经动脉注

50、入凝血 药物或栓塞剂以达到区域性止血或治疗癌症o【方法】视需要可选用梯动脉、股动脉或颈动脉等。临床最常选 用左侧梯动脉。.患者仰卧，术侧上肢外展90 ,掌面向上，梯动脉处常规碘酒、酒精消毒.术者戴无菌手套，铺巾，局麻。.在梯骨茎突以上2cm处，沿梯动脉方向作一长 23cm 的直切口，亦可采用与梯动脉垂直的横切口。.用蚊式钳沿动脉鞘膜钝性分离由梯动脉约12cm,切勿损伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血，则用穿插针直接 向梯动脉穿刺，成功后，接上动脉输血装置（若无此设备，可将血液装于多个50ml注射器内），行加压输血或输注药液， 一般输入速度为 80100ml/分，通常1次输入量为300 800ml o若施行插管术者，应在梯动脉下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开梯动脉后，立即将导管迅速插入，并用胶 布条止血。.输血与检查操作完毕后，拔梯动脉内针头或导管。 切开梯动脉者，应间断缝合动脉切口。.术毕观察模动脉搏动情况及远端组织血运情况。.缝合伤口，盖无菌纱布，胶布固定。【注意事项】.动脉输血适用于严重休克或急救复苏，但使用动脉 输血的时机不宜过迟，当收缩压低于60mmHg时，即应考虑动脉输血。.动脉输血或液体，主要是通过神经反射作用使血压 增高。一般在 23分钟内可以注人 100200ml血液，总 量通常约400ml o如超过1000ml而血压仍无改善者， 应改用 其他方法。四、脓肿切开