广西结核病DOTS策略实施的基本情况及影响因素

1、广西结核病DOTS策略施行的根本情况及影响因素摘要目的分析广西影响DTS策略施行的因素，并就完善施行DTS策略提供翔实的科学根据。方法查阅近年有关DTS策略施行的研究文献，在纵观DTS策略施行的进程中，结合广西的详细情况，分析DTS策略在广西施行的根本情况及影响因素。结果虽然广西已经全面开展了DTS策略施行工作，并获得了一定成果，但DTS策略的施行现状并不乐观。结论必须进一步完善DTS策略在广西的施行。关键词结核，肺/预防和控制；DTS策略；影响因素；对策BasisituatinandinfluenefatrfipleentatinntuberulsisDTSstrategyinGuangxi

2、AbstratbjetiveTanalyzethefatraffetingtheipleentatinfDTSstrategyinGuangxi，andtprvidethedetailedsientifibasisnthensuatinftheDTSstrategy.ethdsThebasisituatinandinfluenefatrfipleentatinntuberulsisDTSstrategyinGuangxiereanalyzedbynsultingtherelatedreentliteraturenresearhesfipleentatinftheDTSstrategyandlk

3、ingvertheadvaneentftheipleentatinftheDTSstrategy.ResultsTheurrentsituatinfipleentatinftheDTSstrategyisstillfarfrptiistieventhughtheipleentatinrkftheDTSstrategyhavebeendevelpedprehensivelyandseahieveentshavebeenade.nlusinTheipleentatinftheDTSstrategyhavetbefurtheriprved.Keyrdspulnarytuberulsis/preven

4、tinandntrl;theDTSstrategy;influenefatr;untereasureDTS策略具有进步结核病治愈率；阻断结核菌传播，防止新的感染；阻断多耐药结核病例的产生和耐药菌的传播；节省治疗经费；恢复劳动消费力；产生宏大的投资效益等优势1。DTS策略目前被认为是结核病控制中效果最好的策略2。世界卫生组织已向全球推行DTS策略。我国的广西结核病疫情相当严重，疫情报告居于26种甲乙传染病的首位。虽然广西已经全面开展了DTS策略施行工作，并且2022年以县为单位的DTS覆盖率为100，人口覆盖100。但由于经济、技术、人员和机构等的因素，使DTS策略施行受到很大的影响，导致了DT

5、S策略不能很好的施行和推广。本文主要就广西结核病DTS策略施行的根本情况及影响因素做一综述，旨在为政府制定结核病防治工作策略提供技术根据。1DTS策略的由来早在20世纪70年代末和20世纪80年代初，H即已大力提倡“全程督导下的家庭化学治疗来代替传统的住院治疗。随着短程化疗的逐步推广应用，医务人员督导病人服药更成为获得最高治愈率痰菌阴转率的保证手段。20世纪80年代末和20世纪90年代初，H改用DTSDiretlybservedTreatent，Shrt-urse的名词并将它作为控制结核病的主要手段。国内将DTS译为直接督导下短程化疗。近几年来，H将DTS开展为控制结核病的全面策略。这个策略包

6、含5项主要因素，即政府对国家防治结核病规划的政治承诺；通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现病人的主要手段；在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案治疗；定期不连续地供给抗结核药物；以及建立和维持结核病防治规划的监测系统3。从1991年开场施行DTS策略至今，全世界已经有超过1300万的病人承受了DTS策略下的治疗。世界卫生组织向全世界所有国家推荐全面施行DTS策略，并且要求在耐药性结核发生率高或HIV感染率高的地区，将其作为更复杂的结核病控制策略如DTSPlus策略的根底4。自从1992年中国施行世界银行贷款的结核病控制工程以来，各工程地区的结核病控制工作都获得了很大的成绩，实现了D

7、TS策略的高覆盖率、初治和复治涂阳病人的高治愈率等5。目前DTS策略在我国的覆盖率已达95。2广西DTS策略的施行2.1DTS策略的施行背景2.1.1自然状况广西地处祖国的南疆，南临北部湾，与海南省隔海相望，东连广东，东北接湖南，西北靠贵州，西与云南接壤，西南与越南毗邻，是大西南最便捷的出海通道。广西地处云贵高原东南边缘，地势由西北向东南倾斜，四周被山地围绕，呈盆地状，有“广西盆地之称，境内中山、低山、丘陵和石山面积约占自治区陆地总面积的70.8。境内石灰岩地层分布广、岩层厚，加上高温多雨的气候条件，形成典型的岩溶地貌，属喀斯特地形。2.1.2社会经济状况近年来，广西的国民经济开展较快，国民消

8、费总值、工农业消费总值及财政收入有了较大幅度的增长。卫生支出绝对额逐年上升，但占财政支出的比例逐年下降。同时，广西经济底子薄，贫困面大，有50个贫困县，其中28个国家贫困县，22个省级贫困县。贫困人口大都分布在交通不便的喀斯特大石山区，缺水、缺土、缺路、缺电。截止2000年底，广西50个贫困县人均收入低于800元的帮扶对象共有850万，其中150万尚未解决温饱。农村贫困人口分布有两个显著特点：一是集中性，全区农村贫困人口绝大局部集中在由国家和自治区政府分别确定的国家级和省级贫困县中。二是零星，位于贫困县之外的农村贫困人口零星地分布在广阔农村地区。2.1.3结核病流行现状2000年第四次全国结核

9、病流行病学调查资料显示，广西的患病率为650/10万，比1990年第三次流行病学调查的466/10万增加了39.49，年递增3.38，传染性肺结核患病率127/10万，比1990年的144/10万，增加了11.40，年递增1.09。据估计，广西现有结核病人30万人，其中传染性肺结核病人6万人，超过1/3的人口已被结核菌感染。现有的传染性肺结核病人假设不予以治疗每年可感染1015人，结核病将继续在人群中广泛传播，严重危害社会安定，成为新的严重的社会公共卫生问题之一。2.1.4结核病防治机构现状至2022年底，广西区内遍布城乡的结核病防治网络已经根本建立起来，专业人员数量逐年增加，技术程度不断进步

10、。结核病专业人员从2001年的148人增加到2022年的642人。平均每个市级有专职人员12人，县级6人，乡、村一级也设立了兼职人员，负责结核病人的转诊和治疗管理等工作。20022022年先后有113人次参加了国家级的各类培训，全区各级也举办了各类培训班3207期，培训结核病防治人员13.7万人次，人员素质得到逐步进步。2.2广西DTS策略施行的根本情况2.2.1政府重视，加大投入自治区人民政府高度重视结核病防治工作，并纳入广西经济和社会开展规划，成立了指导小组，制定了?广西壮族自治区结核病防治规划2001-2022年?，屡次召开会议进展发动部署。各市、县人民政府也成立了相应的指导小组，制定了

11、本地区的结核病防治规划，召开了各种会议进展贯彻落实，初步形成“政府指导、部门合作、社会参与的结核病防治工作机制。并且，在经费投入上，这几年来，全区累计投入21220.25万元，其中世行贷款卫十工程总经费16534万元，全球基金工程经费758万元，中央补助广西公共卫生结核病专项1675万元，自治区以及地方各级政府累计落实资金2253.25万元自治区级累计投入1257万元，市级累计投入320.54万元，县级累计投入675.71万元。组织保证和经费的支持，有力地推进了我区的结核病控制进程，为DTS策略的施行奠定了坚实的基矗2.2.2加强督导管理我区对免费治疗的肺结核病人实行全程督导治疗，病人在医护人

12、员或经过培训的督导员的直接观察下，吞服每剂药物，直至完成疗程。高质量、高频度、有重点、有针对性的督导，有力促进了机构建立、经费投入、归口管理、人员配置、病人发现、标准治疗等工作的落实。20012022年，我区先后承受世界银行、世界卫生组织、卫生部的督导49次；自治区对市级督导118次；市级对县级督导981次；县级对乡级督导20341次，访视病人71730人。2.2.3建立结核病监控体系我区的结核病患者网络报告、转诊与追踪等工作从无到有，不断加强。通过应用现代网络信息传输技术，建立和完善结核病统计、报告、监测、评价系统。同时，各级结防机构有专人负责结核病报告、登记、治疗和管理等信息资料的综合与分

13、析，将结核病防治信息逐级报到省级结防机构，以便各级及时掌握结核病疫情动态，不断改良防治措施。至2022年，全区结核病防治管理信息系统启动率达100，初诊病人信息录入率为96.69，结核病人信息录入率为94.32，形成了覆盖全区的结核病监控体系和病人个案信息库，强化了对病人的科学管理。2022年后，病人发现率、治愈率超过了国家的目的要求。2.2.4定期不连续地供给抗结核药物卫生部工程的药品以工程周期为单位，滚动开展，每个周期根据病人发现情况和需要由省级制订药品采购方案，由卫生部统一采购供给，由省级分发到各县。20022022年，我区免费抗结核药品由日本援助工程提供，按病人发现给予分配。共提供HR

14、EZ组合药2022180板，HR组合药2600235板，HRE组合药1496760板。药品的管理严格按?中国结核病防治规划药品管理手册?要求进展管理。3广西DTS策略施行的影响因素3.1配套经费不能全部落实广西是西部贫困省份，人均GDP居全国倒数第四位。影响DTS策略施行的效果评价说明：代表政府参与力度的人均财政拨款额度对施行效果影响最大6。由于财政收入有限，尽管近年来我区在结核病防治经费投入上有了较大幅度的增长，但由于结核病疫情严重，防治工作涉及面广，工作量大，目前我区投入的结核病防治经费与实际需求仍有较大差距，因此市、县级投入结核病防治经费仍然较少，配套经费落实情况不好。而DTS策略的施行

15、和运作，每个环节都需要资金的支持7。防痨网络的建立、防痨人员的开展和进步以及归口管理的施行和加强等都需要足够的资金来保证运行，而且结核病的宣传教育这个长期而深远的措施也是几乎与资金支持分不开的。因此配套经费不能全部落实直接影响DTS策略各个环节的顺利施行与运作。3.2结防机构力量薄弱3.2.1人力资源匮乏由于结防工作比拟艰辛，而且待遇也相对较低，加之体制经常变动和经济利益的驱动，使得县级及乡级结防人员长期不能落实或多为兼职，甚至是长期空缺。虽然成立结防机构，但很多工作人员以前没有从事过结核病防治工作，没有工作经历，靠在工作理论中逐渐探索，许多地方的结核病防治机构缺乏学科带头人和业务骨干，全国调

16、查说明，医生的利用效率非常低8。匮乏的人力资源使广西的结防工作更加困难，阻碍DTS策略的施行。3.2.2设备陈旧我区结防机构设备的投入除省结防所及地市结防所有少量经费外，大局部县市根本上无专项经费。因此我区许多结防机构的设备陈旧、老化，已经远远不能适应DTS策略的顺利施行。同时当前我们所用的软件系统也并非十全十美，也是需要不断地修改和完善的，以适应实际工作的要求，从而进一步完善基层防痨网络的建立。3.3行政指导及病人对结核病防治工作的认识不到位3.3.1行政指导对结核病控制工作的重视程度不够一些执行单位的指导对DTS策略的认识不到位，对结核病控制工作的重视程度不够，重经济效益，轻社会效益，因此

17、没能使DTS策略及时步入正轨，阻碍了DTS策略的施行进程。3.3.2结核病人防病意识差我区的贫困县区防疫站大多无安康教育专业人员，每年仅围绕“324结核病宣传日，做一些外表宣传，宣传形式单一，不能深化贫困人群做科普宣传，致使结核病安康教育流于形式，效果不明显，结核病防治知识普及率低。使得贫困人群结核病防病意识差，许多隐匿病例难以发现。加之贫困地区的人群文化程度普遍较低，对结核病防治知识理解甚少，更不知道该病的发生和开展，结核患者隐匿在人群中成为隐匿传染源，对接触者构成威胁。从而影响DTS策略的施行。3.4我区结核病归口管理工作落实不力3.4.1局部地市对结核病归口管理工作仅停留在文件调查发现，

18、广西许多地市对结核病的归口管理工作根本停留在文件上，尚未真抓实干施行结核病归口管理，也谈不上落实结核病归口管理工作9。而且各地市间结核病归口管理工作开展也不平衡，仅有少数地市政府卫生行政部门比拟重视，而大局部地市结核病归口管理工作处于一种瘫痪状态，仅临时制定一些文件制度以应付上级对口检查、停留在做外表文章并未真正落实。3.4.2一些综合医院有截留结核病患者现象今年14月份，广西结核病网络直报人数一直排在全国前34位，但是发现率却处于全国倒数第五位，网络直报病人数与发现率极不相称，说明一些病人被截留在各级医疗机构。一些综合医院负责人由于认识的原因和经济利益的驱动，产生了许多糊涂认识，提出许多错误

19、观点，如：“市场经济嘛，病人愿意到哪看医生，那是他自己的事。“三统一，我们医院也能做到，“论学历、职称构造、设备，医院无论在哪方面都比结防所强，为什么要强行转诊呢?这些错误观点，导致一些综合医院出现截留结核病患者的现象，而这种现象使结核病患者的转诊率，到位率降低，将最终会使归口管理中途夭折10。3.5交通不便使督导管理施行困难广西境内中山、低山、丘陵和石山面积约占陆地总面积的70.8。而贫困人口大都散居在交通不便的喀斯特大石山区，那里缺水、缺土、缺路、缺电。这致使医务人员对结核病患者施行直接面试下的短程督导化疗造成困难。3.6病人经济困难导致正规治疗疗程得不到保证结核病是一贫困病，越是贫困的地

20、方，结核病发病人数越多。我区有50个困县，其中28个国家级贫困县，22个省级贫困县。结核病患者以青壮年为主，结核病患者是家庭的主要劳动力。绝大多数结核病患者的家庭属于中、下户。而国家对于结核病实行免费治疗是有范围的，而这个范围以外的结核病患者有相当一局部就因为经济困难的原因此被迫终止抗结核的治疗。比方，因抗结核药物有一定的副作用，经济困难的病人，没钱做肝、肾功能检查和服用护肝药物，这就对门诊医生治疗病人造成了影响，从而影响DTS策略的施行。3.7流动人口增加了DTS策略施行的难度广西地理位置特殊，既属沿海、沿边地区，又属西部地区。广西是我国西南出海通道，是我国五个少数民族自治区中唯一沿海的，也

21、是西部12个省区中，唯一一个沿海、沿边的省区，并与东南亚国家毗邻。随着西部大开发战略施行的深化以及中国东盟博览会永久落户广西，经商、旅游、打工等人数剧增。我区地区之间人口流动急剧增加给DTS策略的施行带来了复杂和负面的影响，农村人口原来生活在相对闭塞的环境，与外界接触较少，通常对结核病免疫力低下，当他们来到人口密集的城市，由于生活、居注工作环境相比照拟恶劣，使抵抗力低下而易患结核玻近年来我国一些城市结核病疫情回潮与这一情况有关，据局部地区统计，流动人口发病率远高于本地居民。3.8多种耐药结核菌的增多为结核病治疗带来很大困难长期以来，我区由于治疗不当或经济困难，引起的耐药病人高达41，给DTS策

22、略的施行带来的影响是严重的。结核病人一旦产生耐药，将大大增加再治疗的难度，且病程长、死亡率高、患者易转为慢性传染源，长期排菌会感染更多人引起新病人的耐药率增高。而且，治疗耐药结核病费用昂贵，有研究说明社会疾病经济总负担耐药患者治疗为14655.30元，敏感患者为5740.68元，耐药是敏感的2.6倍。而且结核病常发生在青壮年，据统计75的结核病患者是1554岁最具有劳动才能的人群，耐药结核病的产生导致青壮年结核病患病率和死亡率比例大大增高，造成他们因病致贫、因病返贫。如不及时设法制止结核分枝杆菌耐药这一趋势，结核菌耐药病人将会面临无药可治的场面，也给社会带来不安定因素，在群众中产生恐慌心理。我

23、们现有的高效抗结核药是有限的，二线药物昂贵而且副作用多，抗菌活性较低。一旦对一线药物产生耐药，将会对治疗和预后带来非常不利的影响。3.9艾滋病与结核病的双重感染研究发现，HIV阳性者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍，一年里会有10的时机发生结核病11。结核病是艾滋病最常见的时机性感染，30%40的艾滋病最终死于结核玻广西地处祖国的南疆，面向东南亚，是大西南最便捷的出海通道，国家西部大开发战略施行的重点省份之一，国际和地区间的交流日益频繁，疫情更易受周边国家、周围地区的影响。周边国家HIV/AIDS的流行不可防止的影响到我国，而广西那么首当其冲，属于全国HIV/AIDS的高发地区

24、，艾滋病感染人数居全国第三位。因此，不可否认，艾滋病高发对于广西施行DTS策略来说是一个相当不利的因素。3.10乙肝与结核病的双重感染有关专家认为，抗结核药物对乙肝病毒感染者，特别是“三阳患者的肝脏容易发生损害12，研究说明，抗结核药物一旦出现严重肝损害，就会给下一步治疗方案的制订带来难以解决的矛盾，继续治疗，不仅疗效低，而且易继续加重肝损害。假设停顿抗结核药物治疗转向保肝治疗，那么结核病又容易恶化13。而有些慢性乙肝患者可以完全无病症，这些那么显然加重了抗结核药所致肝损害的程度。广西乙型肝炎的发病率高于全国平均程度，据局部资料显示，自然人群中HBsAg阳性率为11%16，每100名广西人中，

25、就有15个感染HBV。因此，毫无疑问，乙肝的高发病率加大了在广西施行DTS策略的难度。4对影响DTS策略施行因素的相关对策4.1落实结核病防治经费广西各级政府一定要对结核病防治经费的落实进展专题研究，按照本地区结核病防治规划的实际工作需要，设立结核病防治专项经费，并将其列入财政预算，保证及时足额到位，保证所有的传染性肺结核病患者都能得到全程督导治疗和严格管理。同时，我区可向国家申请，希望国家能继续从经费、政策、技术上向广西倾斜。4.2进步认识，实在加强对结核病防治工作的指导广西各级政府必须充分认识到控制结核病的传播和流行是义不容辞的责任，并且要充分认识到施行DTS策略对于结核病防治的重大意义。

26、各级指导要及时发现和解决策略施行过程中遇到的实际困难和问题，制定出施行方案和工作方案，采取有效措施减轻结核病的危害，为我区经济社会开展、西部大开发战略的施行和东盟经济一体化进程保驾护航。4.3加大对结防人员的培训力度加强结防人员，特别是乡镇、村的结防人员的培训力度，进步和及时更新他们有关结核病的知识，加强对乡村两级结防人员的管理与监视。使其早期识别可疑病症者，及时转至县结防机构就诊，从而充分发挥结防人员在治疗与管理病人方面的积极性，进步病人的发现率14。4.4加强督导，真正落实归口管理村卫生室、乡镇卫生院、社区医疗机构、企事业单位卫生所等基层医疗卫活力构，是发现结核病患者的第一道防线，这些单位务必保持高度警觉，及时发现患者。疾病预防控制机构、结核病专科医院和其他医院机构互相间要亲密配合，及时沟通信息，充分利用传染病网络直报结核病登记信息，发挥结核病防治效劳网络的作用，对所掌握的结核病患者及其亲密接触者都要进展追踪，实在做到发现一