左洛复在综合性医院

1、综合性医院常见心理障碍上海市精神卫生中心复旦大学附属华山医院江开达教授的识别与治疗背 景(1)WHO资料1、抑郁症是目前世界上最易致残疾的疾病之一；2、是所有疾病中自杀率最高的疾病；3、终生患病率居高不下；4、90%的病人呈反复发作；5、年疾病负担比较高。Greden JF，2001； Frank E，2001背 景 (2)研究表明：1、抑郁症的误诊率高达50%；2、4080%的抑郁症不寻求治疗；3、40%的病人治疗期小于6个月；4、社会功能受到明显影响；5、生活质量比正常人差。Demyttenaere K，2001； Frank E，2001背 景 (3)临床事实：1、1/3的病人会成为难治

2、性病人；2、至少20%的病人可出现药物性躁狂；3、临床痊愈率不理想，50%有残留症状；4、不是所有的抑郁症病人具有自知力；5、治疗的依从性相当不理想。背 景 (4)WHO(1996)调查综合医院就诊者的心理障碍,发现精神与行为障碍患者，占就诊总数24%，最常见的为抑郁症、惊恐障碍、广泛性焦虑症、神经衰弱及酒滥用问题，抑郁症和恶劣心境达12.5% 通科医师对上述疾病的识别率仅为15.9%，对抑郁症的识别率为21%。对抑郁、焦虑等病主要是用镇静剂治疗(78.9%)，而没有1例使用抗抑郁药或转诊干预治疗背 景 (5)抑郁症有躯体化者达32%，而在焦虑障碍(主要在惊恐障碍)中有躯体化者达23.4%叶维

3、菲等(1998)在综合医院中进行调查，发现内科380例中有心理障碍者达29.5%，外科430例中达21.8%。内外科病人心理障碍增加了临床判断的困难，甚至有误治或发生自杀危险综合医院医师由于缺少评估心理障碍的训练，容易漏诊，这种偏向迫切需要改变不同人群抑郁障碍的患病率 伴抑郁障碍的躯体疾患与药物药物抗高血压药物(如：利血平、普萘洛尔)巴比妥类药物西米替丁皮质类固醇消炎痛左旋多巴精神振奋剂(如：安非他命、可卡因)止痛药(如：可侍因)化疗药物(如：长春新碱、长春长碱、 盐酸甲基卞啡、L天冬酰胺,二性 霉素,干扰素） 地西泮躯体疾病肿瘤(如：胰腺癌)心脑血管疾病(如：中风)胶质血管疾病(如：系统性红

4、斑狼疮)内分泌疾病(如：柯兴综合症、阿狄森病、 低血糖、低钙血症、高钙 血症、甲亢或甲退)淋巴瘤巴金森病恶性贫血(维生素B12缺乏)病毒性疾患(如：肝炎、单粒细胞增多症、 流感、EB病毒感染)不同人群抑郁障碍的患病率： 一般人群 5.8% 慢性疾病人群 9.4% 住院病人 33% 年老住院病人 36% 癌症门诊病人 33% 住院病人 42% 脑卒中病人 47% 帕金森病人 39% 心肌梗死病人 45%Koenig等(1978)报道躯体疾病患者伴有抑郁高达25%-45%不同人群抑郁障碍的患病率 抑郁障碍是常见的心理障碍，主要抑郁心境、思维迟缓和思维内容障碍以及意志活动减退为主，多数病人还存在各种

5、躯体症状。抑郁障碍主要临床表现：1.抑郁心境抑郁障碍特征性症状(90%) 主要表现自我感觉差、心烦意乱、苦恼、悲伤、绝望；可出现焦虑、激越(约60%)2.丧失兴趣不能体验乐趣，丧失既往生活的热忱和乐趣3.精力丧失感到精力不足、疲乏、无力、丧失积极性和主动性4.自我评价低过分贬低自己(约占75%)，有无用、无价值、无望、无助感，伴强烈内疚和自责5.精神运动性迟滞精神活动呈显著、持久、普遍的抑制，集中注意力困难、记忆力减退，思维迟缓、言语和动作减少抑郁障碍6.自杀观念和行为抑郁障碍的自杀率比一般人群约高20倍，长期追踪抑郁障碍因自杀身亡者约为15%-25%。在自杀人群中约有45%75%患有抑郁障碍

6、。世界范围内致残性疾病排列中抑郁症位居第四。自杀的特点：在疾病的早期或突然“好转”期无征兆，突然发生采取十分意外的形式，用需忍受极大的痛苦的方式来自杀有扩大自杀倾向抑郁障碍7.昼夜节律昼重夜轻的变化是抑郁障碍典型症状，发生率约54% 8.躯体或生物学症状主要表现为食欲下降、体重减轻、性欲减退、早醒9.其他精神症状伴有焦虑、强迫或惊恐发作有幻觉及自罪、贫穷、虚无、疑病等妄想，幻觉内容与妄想协调抑郁障碍概念： 是一种持久的心境低落状态，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。患者有治疗要求，而无明显的运动性抑制以及幻觉、妄想、思维和行为紊乱等精神症状。其生活能力未受到严重影响。恶劣心境 Dysthymi

7、a恶劣心境 Dysthymia特点： 1.心境抑郁为主要症状 2.伴有焦虑症状 3.精神运动性抑制不明显 4.无体重减轻、厌食、早醒、晨重夜轻等生物学症状 5.既往无抑郁发作 6.有精神因素诱发 7.病前有抑郁性格8.无严重的自责、或自罪9.无自杀未遂10.无幻觉、妄想和荒谬的行为11.自觉病情严重，但主动求治， 社会适应力和劳动能力全部或部 分保存，对疾病有自知力12.病程较长，至少2年，大部分时 间心境低落，如有正常间歇期， 每次不超过2个月焦虑(Anxiety)是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于对付的不愉快情绪。与恐惧不同，恐惧是在面临危险时发生，而焦虑发生在危险

8、或不利情况来临之前焦虑是一种普遍现象，人们在考试前、接受医生检查、等待一次重要会见，常有焦虑体验，焦虑也是一种保护性反应，只有焦虑过度时才成为一个医学问题广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder)广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder)患病率：单纯GAD年患病率为1.1%终生患病率为5.1%上海综合性医院门诊调查(1996)发现焦虑症占1.9%国外报道，在抑郁和焦虑人群中，高血压发生率增加2倍； 中风、心绞痛和心梗的危险性增加6倍，死亡率增加2倍以上1.心理障碍 (1).对客观上并不存在某种威胁或危险和坏的局面，总是担心、不安和害怕

9、(2).知道这是一种主观顾虑，但不能控制，使患者颇为苦恼(3).易激惹，对声音过敏，注意力不集中，记忆力减退2.躯体症状：以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder)3.运动症状(1).与肌紧张有关，有紧张性 头痛，在顶、枕部有紧压 感；有肌紧张疼痛和强直 ，特别在背部和肩部(2).手有轻度震颤，作精细动 作时更明显(3).坐立不安，来回踱步，或 静坐不能(4).睡眠障碍：主要是入睡困 难，易惊醒，或夜寝多梦 基本特征

10、是反复发作的严重焦虑(惊恐发作)，发作不限于某一特殊情境或特殊场合，因而难以预料。常有突发的心悸、胸闷、窒息感和眩晕感。有时害怕自己完全失去控制，害怕发疯，几乎所有病人都继发出现对死亡的恐惧。部分患者有头昏、出冷汗、手抖、呼吸急迫、血压升高等症状，少数患者有上腹不适、腹内空虚或腹痛惊恐障碍(Panic Disorder)每次发作持续时间长短不一，一般15-30min。发作后症状完全消失，因担心复发，常有继发性焦虑患者常去心脏科就诊，易误诊为冠心病。澳大利亚发现每年找心血管医师15次以上的人22%有惊恐障碍，在主诉心悸的人中80%有惊恐发作。Ballenger发现冠心病房的病人中约30%-40%

11、在未证实冠心病时，67%发现有惊恐发作惊恐障碍(Panic Disorder)强迫症（Obsession） 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。强迫症（Obsession） 主要临床表现：以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；病人称强迫症状起源

12、于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 概念：是一种多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)，异常的皮肤感觉(如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）,皮肤斑点，性及月经方面主诉也很常见，常存在明显抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。 女性远多于男性，多在成年早期发病。 躯体化障碍(Post-traumatic stress disorders,PTSD)临床表现：特点1.关心

13、和担心自己的各种主观症状，往往有夸大，这与转换性障碍者的漠然置之正相反2.有众多的躯体症状，到各医院寻求治疗，很少主动提出心理问题3.常忽视心理诱因躯体化障碍(Post-traumatic stress orders,PTSD)躯体化障碍(Post-traumatic stress disorders,PTSD)类型1.神经系统症状：吞咽困难、抽搐、行走困难等2.胃肠道症状3.呼吸循环系统症状4.女性泌尿生殖系统症状5.皮肤症状或疼痛诊断： 1.与心理因素有关 2. 多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，症状繁多 ，涉及多系统（如胃肠道症状、呼吸循环系、泌尿生殖系统症 状、皮肤症状或疼痛

14、症状），病程至少2年 3.体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、 变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释 4.对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检 查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑 5.如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位 躯体化障碍(Post-traumatic stress disorders,PTSD)创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disorders，PTSD） 由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为：1.反复发生闯入性的创伤性体验重现、梦

15、境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想。包括：不由自主地回想受打击的经历，反复出现创伤性内容的恶梦，反复出现错觉、幻觉，反复发生触景生情的精神痛苦2.持续的警觉性增高，包括：入睡困难、睡眠不深，易激惹，集中注意困难，过分地担惊受怕3.持续的回避，包括：极力不想有关创伤性经历的人与事，避免参加能引起痛苦回忆的活动，不愿与人交往；对亲人变得冷淡，兴趣爱好的范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心4. 对创伤性经历的选择性遗忘5. 对未来失去信心 少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过

16、程。精神障碍延迟发生，但符合症状标准至少已3个月。病程可长达数年创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disoders，PTSD） 1. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry, 1995 2. DSM-IV 3. Rasmussen. Psychopharmacol Bull, 1988 4. Van Ameringen et al. J Affect Disord, 1991 5. Brawman-Mintzer, Lydiard RB. J Clin Psychiatry, 1996 6. Stein et al, Am J Psych

17、iatry, 2000抑郁症创伤后应激障碍（PTSD)社交恐怖（SP)强迫症(OCD)惊恐障碍(PD)广泛性焦虑障碍(GAD)8-39与 GAD共病567与强迫症共病33470与社交恐怖症共病4,648的患者与PTSD共病15060的患者与惊恐障碍共病2抑郁障碍与焦虑障碍共病终生共病率、更重的功能损害、更明显慢性趋势、更高的自杀风险、更大的疾病负担、更大的治疗难度6 、更加不良的预后抑郁与焦虑共病较单病障碍FDA已批准的舍曲林适应证急性期治疗 长期治疗抑郁症月经前焦虑障碍创伤后应激障碍(PTSD) 惊恐强迫社交恐怖儿童强迫症第一个被批准用于6岁以上儿童的SSRI第一个被批准治疗PTSD的药物第

18、一个被批准用于社交恐惧症长期治疗的药物舍曲林的作用机制5-HT能神经选择性抑制中枢神经突触前膜对5-HT再摄取，增加突触部位有效5-HT，从而增强兴奋传导效力 选择性好：对胆碱能，组织胺能，肾上腺能受体没有 直接作用；对多巴胺的再摄取有一定抑制作用作用强度高：阿米替林的200倍，氟西汀的36倍 体内代谢为去甲舍曲林后就几乎没有抗抑郁作用舍曲林/氟西汀综合分析：方法学来自五个比较性研究的综合数据美国, 法国, 比利时, 加拿大抑郁症 (符合DSM-IIIR/IV)用药时间12周HAM-D 17项评分 18亚组: 焦虑组; 严重抑郁组有效: HAM-D 50%; CGI-I 1 or 2缓解: H

19、AM-D 7; CGI-I 1n=547 (舍曲林组 ); n=541 (氟西汀组 )Feiger, Int Clin Psychopharm, In Press舍曲林/氟西汀综合分析重度抑郁患者治疗12周有效率* HAM-D 有效: 减分率50% CGI-I 有效: CGI-I 1或 2 (显著/非常显著改善)p=0.054p=0.030p=0.45971106675951095065CGI-I 有效HAM-D 有效重度组: 22项或17项 HAM-D评分高于基线基线 1个 标准差 (4分).Feiger, Int Clin Psychopharm, In Press舍曲林/氟西汀综合分析治

20、疗12周全部样本及高严重程度/焦虑抑郁亚组患者显效率*32150199*缓解: CGI-I=1 (非常显著改善)p=0.03532665188焦虑亚组: 6项 HAM-D 焦虑/躯体化因子分 7 (Guy 等, 1976; Tollefson 等, 1994; Fawcett 与 Barkin, 1998; Rudolph 等, 1998). 高严重程度亚组: 22项或17项 HAM-D评分高于基线基线 1个 标准差 (4分). Feiger, Int Clin Psychopharm, In Press63%62%12.6%19.0%0%10%20%30%40%50%60%70%基线第8周评

21、为“严重”的患者百分比舍曲林氟西汀 * p 0.01839 846 518 520舍曲林 vs.氟西汀治疗抑郁症缓解躯体化/疼痛症状的综合分析HAM-D 第13项 平均基线分: 舍曲林 = 1.57; 氟西汀 = 1.60*对HAM-D第13项评分为“严重”病例发生率的完整分析 来自8个至少8周疗程的比较性试验综合分析结果. “严重躯体化症状”舍曲林的耐受性特征耐受性:焦虑, 激越或神经质发生率低体重稳定因不良反应导致的治疗中断发生率低因症状导致治疗中断发生率低药物之间相互作用小用于心肌梗死后与不稳定性心绞痛的研究与安慰剂相比，舍曲林维持治疗耐受良好05101520253035头痛失眠性功能障

22、碍出汗增加体重增加腹泻口干恶心眩晕疲乏消化不良疼痛Patients (%)舍曲林 (n = 77)安慰剂 (n = 84)* p 0.01 * p 0.05Keller MD et al. JAMA 1998; 280: 166572.恶 心，呕吐，腹泻震 颤，眩晕，失眠，嗜睡，口干性功能障碍低剂量发生率低老年与青年相似与其他SSRI类药物相比，舍曲林不良反应小主要不良反应突然出现的焦虑，激越和失眠治疗抑郁症-8周012345678焦虑激越失眠 舍曲林(n=52) 氟西汀 (n=56)% 患者Aguglia et al (1993)1.9%5.4%1.9%7.1%1.9%3.6%和氟西汀相比，服用舍曲林出现激 越、焦虑及失眠的比率低Van Moffaert et al (1995)1%n=97p0.057%n=100舍曲林0246%8氟西汀抑郁症患者因激越、焦虑或躁狂症状而停药6.2 舍曲林5.7 氟西汀锥体外系副作用：震颤停止治疗的原因13.2 氟伏沙明*12.4 帕罗西汀*p0.0