2022医学课件创伤性颅脑损伤的康复

1、创伤性颅脑损伤的康复第一页，共四十三页。一、颅脑损伤概述 创伤性颅脑损伤traumatic brain injury, TBI指由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变，如思维混乱、意识水平的改变、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功能的缺损。第二页，共四十三页。创伤性颅脑损伤的病理变化： 1、原发性损伤：是由直接暴力所至的颅内局部损伤，或者打击部对侧的对冲伤。有一些那么是由于切应力所至的弥漫性轴索损伤。 2、继发性损伤：继发性损伤是指由于脑缺氧、代谢障碍、颅内血肿、颅内压增高等所致的脑损伤。 第三页，共四十三页。二、颅脑损伤严重程度的判断1、根据昏迷程度分类(Glasgow Coma

2、 Score GCS )：轻型：13-15分，伤后昏迷20min以内；中型：9-12分，伤后昏迷20min-6h；重型：3-8分，伤后昏迷6h。第四页，共四十三页。2、按病情轻重分类：根据昏迷时间、阳性体征及生命体征将病情分为轻、中、重及特重型。轻型：伤后昏迷时间 0-30 分钟，有轻微头痛、头晕等自觉病症 ，神经系统和 CSF 检查无明显改变；中型：伤后昏迷时间 12 小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变；第五页，共四十三页。重型：伤后昏迷 12 小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变；特重型：脑原发

3、损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。第六页，共四十三页。3、健忘持续时间与严重程度的关系：轻度：意识丧失或记忆缺失时间少于30分钟；中度：意识丧失或记忆缺失时间30分钟24小时；重度：意识丧失或记忆缺失时间超过24小时或出现颅内血肿、挫裂伤、死亡。第七页，共四十三页。三、 临床表现：一急性期： 包括脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、脑水肿、颅内血肿等各种颅内病变以及其他器官的损伤。第八页，共四十三页。1、中枢神经系统：意识障碍、高颅压、运动感觉障碍、失语、认知障碍、颅神经损伤等中枢神经系统病症；还可引起外伤后脑梗死、外伤后癫痫、脑积水等并发症；2、神经和骨骼

4、肌肉系统：发生在颅骨、颜面、四肢部位的骨折、易位骨化、肌肉挛缩、末梢神经损伤；第九页，共四十三页。3、内分泌代谢系统：尿崩症、ADH分泌异常、钙/磷代谢异常；4、血液系统：贫血；5、泌尿系统：尿路感染、导尿管留置、神经原性膀胱；6、消化系统：吞咽障碍、体重增加/减少、上消化道出血、腹泻、便秘； 第十页，共四十三页。7、呼吸系统：气管切开、人工呼吸、肺炎、外伤性肺损伤；8、循环系统：高血压、深静脉血栓形成、颈动脉瘘；9、皮肤：压疮；10、植物神经系统：出汗、中枢性高热等。第十一页，共四十三页。二恢复期：复杂多样1、精神障碍2、认知障碍3、言语障碍4、吞咽障碍5、颅神经损害6、锥体束损害第十二页，

5、共四十三页。7、锥体外系损害8、共济失调9、感觉障碍10、二便障碍11、情绪障碍12、外伤后癫痫第十三页，共四十三页。13、脑积水14、骨骼肌肉系统15、其它：如内分泌系统、血液系统、循环系统、植物神经系统等的相关问题。第十四页，共四十三页。总之，颅脑损伤所引起的病症复杂多样，由于受伤原因不同、损伤部位不同、商情严重程度不同导致颅脑损伤患者具有更为复杂的临床表现，这也就给我们的康复带来更大的麻烦。第十五页，共四十三页。四、颅脑损伤的诊断 根据创伤病史和体格检查，以及现在应用已极为普遍的CT或MRI，诊断一般不会有困难，但需注意的是，有时早期影像学检查不一定有很明确的病灶，临床医生一定要根据临床

6、表现及客观体格检查结果来判断病情并做出诊断。 第十六页，共四十三页。五、影像学特点：1、颅骨骨折2、硬膜外血肿3、硬膜下血肿4、蛛网膜下腔出血5、脑实质内血肿6、脑挫裂伤7、弥漫性轴索损伤第十七页，共四十三页。六、并发症 1、外伤后癫痫： 急性癫痫发作：通常指伤后24小时之内发作，其病理机制和临床特征尚不清楚，可能与外伤直接诱发所致。 第十八页，共四十三页。 早期癫痫发作：是指病人还受到颅脑损伤直接影响期间的发作，通常定为1周 晚期癫痫发作：通常指外伤后超过1周的非诱发性癫痫发作 。第十九页，共四十三页。相关因素：严重程度 损伤部位发病率：轻度：0.7%， 中度：1.2%， 重度：10.0%，

7、 穿透性创伤：34%。 第二十页，共四十三页。发作类型：局灶性发作：55% 全身性发作：40% 其他：5%治疗：是否预防性使用抗癫痫药物 药物治疗 手术治疗 第二十一页，共四十三页。2、外伤后脑积水：诱发因素：蛛网膜下腔出血、外伤后24小时内颅内压增高、颅内感染等。发生率：19%左右。第二十二页，共四十三页。诊断标准：1有明确外伤史；2临床出现痴呆、步态不稳、尿失禁病症之一；3CT示：脑室扩大，侧脑室额角周围低密度，但脑回无萎缩、脑沟无加宽的表现。治疗：一定要动态观察，必要时及早手术治疗。 第二十三页，共四十三页。3、外伤后脑梗死 外伤性脑梗死(traumatic cerebral infar

8、ction，TCI)是因损伤引起局部脑血液供给障碍,导致脑组织缺血损害及神经功能障碍的一种病理状况,是颅颅脑损伤的并发症之一,是脑梗死的一种特殊类型。 第二十四页，共四十三页。年龄、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、并发脑疝、合并糖尿病等因素是颅脑损伤继发外伤后脑梗死的危险因素。 第二十五页，共四十三页。单纯灶状梗死内科综合治疗疗效可靠；单纯大面积脑梗死及并发颅脑损伤的灶状梗死积极手术减压，及时改善微循环，可取得良好的效果；并发重型颅脑损伤以及老年人的大面积脑梗死预后差；小儿外伤性脑梗死多有明确轻微头外伤史,多发生于一侧基底核区，保守治疗为主。第二十六页，共四十三页。诊断主要

9、依据临床表现和影像学检查,以保守治疗为主,早期发现和治疗是成功的关键。第二十七页，共四十三页。4、外伤性低颅压综合征外伤性低颅压综合征是指病人侧卧腰穿压力在7.84kPa以下所产生的综合征。 可能原发于伤后脑血管痉挛使脉络丛分泌脑脊液的功能受到抑制，亦可能继发于脑脊液漏、休克严重脱水、低血钠症、过度换气以及手术或腰穿放出过多的脑脊液等。第二十八页，共四十三页。主要病症为头痛多发生在伤后1-2小时或2-3天后，位于前额及后枕部，随头位的升高而加剧并可向全身放射，采取平卧位或头低位时头痛即减轻或消失。其次是眩晕和呕吐每于头位变动时或剧烈头痛之后； 外伤性低颅压综合征的诊断主要依靠临床特点和腰穿测压

10、来确诊第二十九页，共四十三页。5、颅脑损伤后综合征颅脑损伤后综合征是颅脑损伤病人在恢复期以后，长期存在的一组自主神经功能失调或精神性病症。包括头痛、神经过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍、头晕、失眠、疲劳等病症。而神经系统检查并无异常，神经放射学检查亦无阳性发现。 第三十页，共四十三页。 七、颅脑损伤的康复评价 1、全身状况的评价 要注意评估患者的全身状况，包括心肺功能，皮肤情况、进食情况、二便情况； 要了解既往病史，是否有高血压、冠心病、糖尿病等以及目前的用药情况；要了解患者是否有骨折等其他创伤，以及骨折愈合情况等。 第三十一页，共四十三页。2、关于障碍的评价 认知障碍、语言障碍、吞咽障

11、碍、运动障碍、平衡障碍的评价等可参照相关章节，昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表进行评价。第三十二页，共四十三页。3、ADL评价 一般均用国际上公认的Barthel指数，也可应用北美地区广泛应用的FIMfunctional independence measure,其优点是不仅评估躯体功能，还评价了语言、认知、社会功能，比Barthel指数更客观全面。第三十三页，共四十三页。4、社会方面的评价 要评估患者的家庭及其他赡养者的情况、经济和保险情况、住房或环境状况以及就业状况等社会问题。第三十四页，共四十三页。5、残疾的评定 一般应用残疾等级评分表Rappaports disbility rat

12、ing scale DRS对颅脑损伤的残疾程度进行评估，本表从意识状态、功能水平、工作能力等几个方面进行了评估，可对病人的病情进展提供连续的信息，是作为预后判断的一个比较公认的量表，具有很高的可信度。第三十五页，共四十三页。八、 颅脑损伤后的康复治疗原那么(一)急性期的康复治疗 1、预防压疮 2、预防关节挛缩 3、预防感染 4、膀胱的管理 5、合并症的治疗第三十六页，共四十三页。二恢复期的康复治疗：强调综合全面 TBI患者障碍的特点是： 1、多有认知和行为障碍，对康复训练造成一定的困难。 2、病情常较复杂，常为多系统病变同时存在，如既有锥体束损害又有锥体外系损害，还可同时合并共济失调，在训练中

13、应准确找出问题点。 第三十七页，共四十三页。 3、患者常常因未进行早期康复而出现废用综合征，如关节挛缩畸形，异常姿势、异常步态等，须及时纠正，必要时需手术治疗，以利康复的进行。 4、气管套管的拔除：逐渐堵管，检测血氧含量，直至连续堵管48小时而血氧含量仍在正常范围内时那么可考虑拔除套管。第三十八页，共四十三页。 5、胃管的问题：在吞咽功能有改善的情况下，应积极进行吞咽功能训练，及早拔除胃管；在短时间内无拔除胃管的情况下，应尽早做胃造瘘； 6、尿管的问题：应做好膀胱的管理，一定要定时定量进水，夹闭尿管定时开放，保持膀胱功能。第三十九页，共四十三页。 7、外伤后癫痫的处理：不主张预防性应用抗癫痫药物，对于确诊的外伤后癫痫患者，可根据发作类型合理使用抗癫痫药物。 8、脑积水的处理：对于脑积水的高危病人，应定期监测CT或MRI以及临床病症变化，适时进行脑室-腹腔分流手术。第四十页，共四十三页。 9、颅骨修补问题：对于外伤或手术造成的颅骨缺损，应视病人一般情况以及缺损部位、大小、颅内压、感染等情况，并结合病程时间，考虑是否行修补手术。第四十一页，共四十三页。谢 谢 ！第