脑出血各部位的表现及治疗课件

1、 脑出血的表现及治疗 作者单位 郑州大学第一附属医院概 述 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为每年6080/10 万，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。脑出血分为原发性出血和继发性出血原发性脑出血占(8085%) ，50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由淀粉样脑血管变性引起。继发性脑出血则可能由动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥或者脑子

2、宫内膜异位症引起。 病 因 基底节区约70% 脑叶、脑干和小脑齿状核各占约10%豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶和颞叶白质分支-10% 发生部位 发病机制脑动脉壁薄弱, 肌层和外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤血压骤然升高 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤 早期：凝血或红色冻胶样血凝块，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位出血几天后：血肿即有自溶现象，含铁血红素被大量巨噬细胞清除被破坏的脑组织逐

3、渐被吸收，胶质纤维增生；末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可成为囊腔，称为中风囊，腔内可见黄色液体。 病理改变（一）一般性诊断 1、临床特点 （1）多在动态下急性起病； （2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 诊 断2、辅助检查（1）影像学检查： 头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为7580Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。 头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。 脑血管造影（DSA）：可清楚

4、地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。 诊 断（2）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（4）血量的估算： 多田公式计算法（ml）：出血量 = /6 最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数诊 断（二）各部位脑出血的临床诊断要点 1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%-60%，出血经常波及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退

5、为主。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。 诊 断诊 断右侧壳核出血诊 断 左丘脑出血3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。 （1）中脑出血： 突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征； 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。 诊 断（2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、

6、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。（3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。诊 断4、小脑出血：约占10%。（1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。（2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。（3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。诊 断5、脑叶出血：约占5%10%。（1）额叶出血： 前额痛、呕吐、痫性发作较多见； 对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；

7、优势半球出血时可出现运动性失语。 （2）顶叶出血： 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； 对侧下象限盲； 优势半球出血时可出现混合性失语。诊 断（3）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌 瘫及上肢为主的瘫痪； 对侧上象限盲； 优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语； 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。（4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形； 多无肢体瘫痪。诊 断 1.最初临床评价包括发病时症状及当时的活动情况、 卒中发作的时间、 年龄，询问患者或目击者关于患者的下述情况， 如是否有外伤， 既往是否有高血压、 缺血性卒中、 糖尿病、 吸烟及饮酒史及药物史， 是否服用华法林、

8、阿司匹林或其它抗凝药物， 是否存在凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病如肝病等。 临床评价及预后估计 2.脑影像学检查是急诊评价中的重要内容。 3.入院时血肿体积和Glasgow昏迷量表（GCS）评分是30d内是否死亡的最有力的预测因素。 4.脑内出血患者早期发生神经功能恶化和心肺功能不稳定的危险性很高。 临床评价及预后估计1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，必要时行气管切开。 治 疗一、急性脑出血的内科治疗（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者

9、在发病第23天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 治 疗一、急性脑出血的内科治疗（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。 （7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。治 疗一、急性脑出血的内科治疗 2、调控血压 2007年美国心脏病学会(AHA)指南对自发性ICH血压升高时的治疗建议：（1）如果收缩压200mmHg或平均动脉压150 mmHg， 要考虑用持续静脉滴注积极降低血压， 血压的监测频率为每5分钟一次。（2）如果收缩压

10、180mmHg或平均动脉压130 mmHg， 并有疑似颅内压升高的证据， 要考虑监测颅内压， 用间断或持续的静脉给药降低血压， 以保证脑灌注压6080mmHg。治 疗一、急性脑出血的内科治疗（3）如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130mmHg， 并且没有疑似颅内压升高的证据， 要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压 （例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg） ， 每隔15min给患者做一次临床复查。 2007中国脑血管病防治指南对ICH血压调控的建议： （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根

11、据血压情况决定是否进行降血压治疗。治 疗一、急性脑出血的内科治疗（2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压26616kPa，眼底出血、合并有严重 、肺、肾疾病者，均不适宜手术。（四）术式选择： 去骨瓣减压术：对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用； 内窥镜血肿清除术：只有少数医院在试行阶段

12、； 钻孔穿刺碎吸术：对脑组织损伤较大已基本不用； 治 疗 二、外科治疗脑出血属中医“中风”范畴。 唐宋以前多以“外风”立论。 唐宋以后以“内风”立论 。明代张景岳倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的观点。晚期及近代医家张伯龙、张锡纯等认为本病的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。全国中风病科研协作组认为，中风病属本虚标实，即在气血阴阳亏虚的基础上，风、火、痰、瘀等多种因素共同作用于人体，导致脏腑功能失调，气血逆乱于脑而发病。一、认识 中医学认识及治疗二、治疗原则与措施 1.急治闭脱，回阳固脱，开窍醒神. 2.急则治标，中西医合用. 3.缓则治本，辨证论治. 三、传统的辨证分型： 中脏腑 （

13、急性脑出血临床表现以中脏腑居多） 风火上扰清窍证 元气败脱，心神散乱证 痰热内闭心窍证 痰湿蒙塞心神证 中经络 肝阳暴亢、风火上扰证 痰热腑实、风痰上扰证 气虚血瘀证 阴虚风动证 中医学认识及治疗活血化瘀药现已广泛用于治疗缺血性脑卒中，2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出： 中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。 传统观念认为：脑出血急性期应严禁使用活血化瘀法,因为它有引起再出血之嫌。根据国家“八五”攻关课题“

14、破血逐瘀治疗出血性中风的临床与实验研究”结果，否定了出血性中风时不敢使用活血药的观点，提出破血逐瘀法在出血性中风治疗中的应用。 活血化瘀治疗 脑梗死脑出血脑出血急性期使用活血化瘀治疗的理论基础 1、传统中医学理论认为“离经之血便是瘀血”；“瘀血不去，则出血不止，新血不生”。 2、实验室检查初步提示，脑出血急性期血液处于浓、粘、凝、聚状态，说明脑出血急性期存在着瘀血这一病理改变，有应用活血化瘀的客观依据。 3、脑出血的主要发病机制在于血管壁的变化，与凝血机制障碍无关。 4、大量的实验研究显示，使用活血化瘀药后并未加重出血。 活血化瘀治疗 急性期活血化瘀药作用的主要环节 1、改善血流动力学，扩张血

15、管，增加脑血流量， 改善血液流变学。 2、改善微循环，对抗脑损伤。 3、促进血肿吸收，减轻脑水肿。 4、在脑出血急性期的主要作用在于改善由出血而引发的血液循环障碍，减轻脑组织的缺血缺氧损伤。 活血化瘀治疗 可用于脑出血急性期的活血化瘀药1.选择具有改善大脑供血供氧作用之品，如水蛭、丹参、葛根、地龙等；2.选择具有较肯定的促进颅内血肿吸收消散的药物，如水蛭、丹参、毛冬青、地龙等；3.选择具有化瘀与止血双重作用之品，既有益于改善脑供血，消散血肿，又能促进止血、防止再出血，如三七、大黄、炒蒲黄、血竭等；4.用药应少而精，一般在辨证治疗基础上，选用34味即可。 活血化瘀治疗临床建议 1.中医辨证属瘀血

16、内阻证的可使用活血化瘀药，但为避免医疗纠纷应慎用； 2.出血早期不用或慎用活血化瘀药； 3.慎用可能影响凝血功能的活血化瘀药。 小 结（1） 既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 小 结（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外

17、科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 小 结脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。 小 结（4）积极预防复发性脑内出血 在非急性期内治疗高血压是减少ICH风险最重要的措施，可能对于复发性ICH也是如此 。 吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑内出血的危险因素。为预防脑内出血复发， 建议停止这些行为 。谢谢大家！（1）准备溶栓者， 应使收缩压180mmHg、舒张压100