科技众筹平台认定（复审）申请书

1、科技众筹平台认定（复审）申请书承当单位（盖章）：工程负责人：联系 ：手机：工程联系人：联系 ：手机：电子邮箱： ：邮政编码：通讯地址：主管部门：申报日期:一,科技众筹平台基本信息表众筹平台名称众筹平台网址一、申报单位情况承当单位法人代表注册所在地市注册资本统一社会信用代码单位性质联系人联系 通讯地址申报单位现有职工人数具备2年以上股权 众筹行业经验的高 级管理人员数量平台系统技术人员 数量上一年营业收入 （万元）二、平台基本信息场外证券业务 备案管理方法备 案条件相符性口公司治理制度健全，决策与授权体系清晰，相关内部管理制度完整口具备与相关场外证券业务相适应的资本实力、专业人员和技术系统口具有

2、能够有效防范利益输送、不公平交易、市场操纵等行为的风险控制机制口具有完善的投资者教育和投资者权益保护措施平台众筹工程数 量（个）平台众筹成功工程 数量和金额（个） （万元）针对某某市科技 企业进行的互联 网非公开股权融 资工程数量（个）针对某某市科技企 业进行的互联网非 公开股权融资工程 成功数和金额（个） （万元）2016年针对某某 科技企业成功进 行的互联网非公2016年针对某某科 技企业成功进行的 互联网非公开股权开股权融资工程 数量融资工程金额（万 元）互联网非公开股 权融资工程工程 均值（万元）平均出让比例%平台注册用户数 量主要客户来源区 域（互联网非公开 股权融资工程数 量，单位

3、个）本市：市外：平台工程涉及技 术领域（可多项选择）口计算与通信集成芯片口移动互联网关键技术与器件口云计算与大数据管理技术口新型印刷显示材料口可见光通信技术及标准光组件 口智能机器人新能源汽车电池和动力系统D3D打印口干细胞与组织工程其它申报单位（盖章）：申报单位负责人（签名）：二、科技众筹成功工程情况汇总表注：2016年在平台网站发布的针对某某市科技企业成功完成融资工程不少于3个或融资额不少于1000万元（可增行填写）。序号工程名称合同签订时间融资方技术领域融资金额（元）备注三、符合场外证券业务备案管理方法备案条件的相关情况表序号备案条件实际情况对应附件材料编号1公司治理制度健全，决策与授权

4、体系清晰，相关内部管理制度完 整2具备与相关场外证券业务相适应的资本实力、专业人员和技术系 统3具有能够有效防范利益输送、不公平交易、市场操纵等行为的风 险控制机制4具有完善的投资者教育和投资者权益保护措施!1!各部门审核意见本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料完整、真实、有效。如有虚假，愿 被取消某某市科技众筹平台申请资格并承当相关法律责任。承当单位意见单位负责人（签名）：单位负责人（签名）：（单位盖章）科技主管部门 意见单位负责人（签名）：单位负责人（签名）：（单位盖章）五,平台业务开展方案参考提纲（字数不少于10000字）一、平台基本情况、开展历程、运营团队。二、平台的目标、性质、

5、定位和开展方向。三、平台网络架构、运营机制、服务模式。四、平台运营的运营成效。五、某某科技企业在平台上成功完成互联网非公开股权融资案例2项或以上。六、平台的未来开展规划。六,附件清单及证明材料一、申报单位法人代码证书（或营业执照）、组织机构代码证复印件、ICP备案证 书复印件等。二、单位员工清单（含工作职务），个税或社保缴纳证明。三、满足场外证券业务备案条件的证明材料，包括申报单位的内部管理制度和财务 管理制度。四、平台运营情况证明材料，如平台截图、网站登记用户量截图、众筹工程清单截 图、局部众筹工程截图等，以及近1年平台交易的工程清单。五、申报单位近2年度财务审计报告（注册时间缺乏2年者可只提交上年度财务审 计报告）。六、2016年平台针对某某科技企业成功进行的互联网非公开股权融资工程资料， 包括某某科技