中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗

1、中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗 (2012年中国粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读)主要内容流行病学和定义1患者检查和风险评估23抗菌药物预防策略4抗菌药物应用原则疾病类型药物用药时间上呼吸道肺部消化道皮肤软组织血流（10%-25%)无明确感染部位20%-30%实体瘤：10%-50%血液系统肿瘤：80%发生率感染部位病原菌流行病学细菌G+细菌感染上升尔后稳定ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌上升MRSA和VRE均上升真菌1周念珠菌血症 2周曲霉菌感染中国粒缺患者感染常见致病菌G+致病菌G致病菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括MRSA肠球菌，包括VRE链球菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假

2、单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌定义 中性粒细胞缺乏ANC 0.5109/L预计48h后 ANC 0.5109/L严重粒缺ANC 0.1109/L“功能性粒缺”Text定义发热口腔T38.3 口腔T38 并持续1h以上避免腋下和直肠测T老年和状况不良病人可能低体温临床表现炎症症状和体征不明显发热常见征象既往及个人史：合并症、既往感染及用药史、HIV和结核史、旅游、宠物和血制品使用史体检：注意埋管、皮肤、肺和鼻旁窦、消化道、肛周和阴道周围。实验室检查全血细胞计数血浆肌酐和尿素氮水平电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度每3天重复一次微生物学检测至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无

3、中心静脉插管：来自不同穿刺部位中段尿培养粪艰难梭菌培养痰培养BAL培养CSF培养皮肤穿刺活检中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查影像学检查和炎症相关实验室检查CT 检查：有呼吸道症状和体征，应行胸部CT 以排除肺炎。有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。炎症相关指标：CRPIL-6IL-8降钙素原指导意义仍不明确高危严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1l09/L)或预计中性粒细胞缺乏持续7 d有以下任一种临床合并症血流动力学不稳定口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低

4、氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。肝功能不全(转氨酶5倍正常值上限)肾功能不全(CCr30ml/min)低危预期中性粒细胞减少90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄60岁2高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗MASCC( Multinational Association for Supportive Care in Cancer) 风险评估高危院内感染合并症或临床不稳定预期粒细胞减少7天肝功能不全(转氨酶5倍正

5、常值上限)肾功能不全(CCr30ml/min)原发病未能控制肺炎或其他复杂感染3-4度粘膜炎MASCC指数21低危门诊病人无合并症预期粒细胞减少47 d和预计ANC缺乏持续10 d）。明确感染细菌，根据药物敏感报告来调整抗菌药物。低危患者住院评估，静脉应用广谱抗菌药物治疗。调整抗生素调整抗生素起始抗生素头孢菌素类亚胺培南美罗培南加用氨基糖苷类药物环丙沙星氨曲南万古霉素真菌耐药G+球菌碳青霉烯耐药G-菌头孢哌酮-舒巴坦抗菌药物调整方案病情稳定病情不稳定感染部位明确继续起始抗感染治疗持续发热超过4天，经验性抗真菌治疗考虑ESBL，MRSA等耐药菌感染加用G-CSF或GM-CSF经验性抗真菌治疗根据

6、培养和药敏试验选择合适的抗感染药物加用G-CSF或GM-CSF考虑粒细胞输注NCCN-起始治疗无效患者的后续治疗感染部位未明确 不明原因发热感染引起的发热治疗终点： ANC0.5x109/L或更长；根据病原体或感染部位确定治疗终点：骨髓功能恢复，标准为ANC0.5x109/L抗菌药物治疗的疗程不同感染部位及病原菌的疗程感染部位和病原菌疗程深部组织感染4周或至病灶愈合、症状消失心内膜炎化脓性血栓性静脉炎血流感染72小时金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染至少需要14 dMRSA血流感染使用糖肽类药物和达托霉素等治疗至少14 d耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起

7、的血流感染体温正常后需持续抗菌药物治疗57 dNCCN-不同感染部位及病原菌的疗程感染部位和病原菌疗程皮肤软组织7-14天血流感染G-或G+细菌10-14天金葡菌血培养阴性和心脏超声正常后至少2周酵母菌血培养阴性后至少2周鼻旁窦10-21天细菌性肺炎10-21天真菌念珠菌血培养阴性后至少2周霉菌至少12周病毒单纯疱疹和带状疱疹7-10天流感病毒(奥司他韦)免疫功能正常5天免疫功能缺陷10天抗菌药物预防给药的时机预防人群：预计ANC0.1109/L或持续时间7d预防用药：氟喹诺酮类药物左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染）环丙沙星预防时间：中性粒细胞缺乏开始至ANC0.5109/L

8、NCCN-血液肿瘤患者并发感染的预防策略感染的危险度粒缺伴发热的发生率预防治疗中危高,并受下列因素的影响:患者状态治疗方案如嘌呤拟似物联合化疗嘌呤拟似物单药细菌：喹诺酮类药物(SMZ)真菌：氟康唑病毒：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦高危高,并受下列因素的影响:粒细胞减少的持续时间免疫抑制剂原发病的情况细菌：喹诺酮类药物(SMZ)真菌：氟康唑、棘白菌素类等病毒：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦疾病类型药物用药时间氟康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素氟康唑、米卡芬净氟康唑、米卡芬净Posaconazole、伏立康唑、棘白菌素、两性霉素ALLMDS/AMLAuto-HSCTAllo-HSCTGVHD疾病类型药物用药时间真菌感染的预防粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复粒细胞计数恢复移植后75天严重GVHD缓解危险度疾病/治疗类型病毒感染类型预防药物预防持续时间中危自体干细胞移植淋巴瘤多发性骨髓瘤慢性淋巴细胞白血病嘌呤拟似物单纯疱疹病毒带状疱疹病毒阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦粒细胞计数恢复干细胞移植后30天高危急性白血病诱导化疗巩固化疗单纯疱疹病毒阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦粒细胞计数恢复硼替唑咪带状疱疹病毒阿昔洛韦伐昔洛韦泛昔洛韦异基因干细胞移植至少1年阿仑单抗异基因干细胞移植单纯疱疹病毒带状疱疹病毒巨细胞病