周三小讲课科学安全合理输血

1、科学安全合理输血福建医科大学附属第二临床学院血液科 李俊平1.安全输血输血安全；合理有效输血2.各种血液成分制品的性质及临床 应用3.输血风险、不良反应及相应处理4.血制品存放、运输5.临床输血相关知识点内 容1.安全输血输血安全；合理有效输血2.各种血液成分制品的性质及临床 应用3.输血风险、不良反应及相应处理4.血制品存放、运输5.临床输血相关知识点内 容了解输血安全现状的意义 输血决定的依据之一 输血前患者告知 输血科输血技术的持续更新与改进进一步提高了输血安全输血安全的基本要求 杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症的发生 控制输血可能的对患者的负面影响 输血安全的基本原则

2、：输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血，并且负面影响程度可以接受临床输血的基本要求-安全当前的输血安全状况血液基本是安全的用血基本是安全的输血基本是安全的当前输血安全最大的问题有三个： 1.血液检测的窗口期问题 2.临床不合理用血造成的自身抗体和同种抗体问题 3.输血不良反应和并发症问题 输血风险免疫反应 输血传染病 红细胞 白细胞 血小板血浆乙肝丙肝艾滋病 HTLVI CMV 其它 急性溶血反应 迟发性溶血反应 发热 肺部浸润 GVHD PTP PTR 荨麻疹 抗IgA严重休克输血相关传染病病毒 细菌 螺旋体 如 梅毒 原虫 如 疟疾免疫性输血反应 红细胞 白细胞 血小板输血过敏反应其他如

3、循环过载、大量输血引起的相关副反应等输血不良反应和并发症输血中的白细胞免疫反应含白细胞（淋巴细胞)对病人不利非溶血性发热性输血反应（FNHTR）输血相关急性肺损伤（TRALI）血小板输注无效输血相关移植物抗宿主病(TAGVHD）输入白细胞和恶性肿瘤的关系输血使恶性肿瘤复发率升高白细胞可能是促进肿瘤生长的因素输入白细胞和细菌感染并发症的关系手术后感染发生率和输异体血有关27（异体血）：12（同基因血）和输血量有关输血可能传播的病毒性疾病HIV1，HIV2 艾滋病HTLVI，HTLVII 成人T淋巴细胞白血病肝炎病毒 肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV巨细胞病毒 E

4、B病毒多器官受损，常见肝脏受损细小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓损伤新出现的输血相关病毒脘病毒 prion（新克雅氏病）输血反应频率美国(1976-1992)台湾(马偕)(1988-1989)上海(2000)溶血性1-3%1%2.56%非溶血性97-98%99%97.44%发生率0.94-1%0.36-1%1.65%血液制品安全性高危制品 凝血因子制品较安全制品 红细胞安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品临床血液成分制品的安全性 红细胞血小板血浆 白细胞无偿献血挑选安全的献血员严格筛选检测血液 抗HIV1/2 HBsAg 抗HCV ALT 梅毒 合理用血和成分输血自身输血血液和血液制品

5、的病毒灭活实施全面质量管理预防和控制输血传播病毒性疾病的措施输血病毒安全性现状 对于病毒安全来说，目前的输血状况可以总结如下：目前输血已非常安全离绝对安全还有一定距离由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果，尽管发生很少，但需高度重视，认真对待继续努力可以进一步提高输血安全性对于临床输血而言，输血安全还在于：1，输血前试验室检测的准确安全。2，临床用血过程中的安全WHO 输血安全战略建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理从低危人群无偿献血者采集血液严格筛选检测血液合理用血合理有效输血 -成分用血及其它提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）纠正机体凝血功能障碍 补充血小板 补充凝血因子

6、提升胶体渗透压和补充与维持血容量？ 必要性？ 替代治疗手段（输液）增强机体抗感染能力？ 必要性？ -其他抗感染治疗 输血的有效性？ “浓缩白细胞”？临床输血的基本要求-合理有效为何必须合理用血？血液资源宝贵WHO 安全输血三大战略之一献血制度处于向无偿献血过渡期筛选检测不能做到绝对可靠窗口期试剂敏感性操作误差 有些病毒还没有检测或还不知道临床存在不合理输血不必要的输血：保险血，营养血，人情血输新鲜血，全血，不愿意输血液成分输血剂量不够临床用血安全的重点还在医院临床输血的合理有效用血过程的质量控制输血科的试验技术把关医院临床输血管理委员会在临床用血中的作用避免一切不必要的输血减少输血需求积极防治

7、贫血止血和减少手术中出血严格掌握适应症杜绝人情血和营养血减少和避免保险性输血剂量 输血提升 Hb 0.4 - 0.5 克/ 200ml血液合理有效用血的目的合理有效用血措施医院重视，积极发挥临床输血委员会的作用输血科积极参与到临床用血治疗和会诊工作中去临床医生积极学习，提高认识 输血科加强科研与新项目新技术积极倡导成分输血1.安全输血输血安全；合理有效输血2.各种血液成分制品的性质及临床 应用3.输血风险、不良反应及相应处理4.血制品存放、运输5.临床输血相关知识点内 容 各种血液成分制品的性质临床应用 全血输注情况先进国家 Cryo 血浆血小板红细胞 为病毒灭活创造条件 减少输入可引起输血反

8、应和过敏反应的血液成份 白细胞 血浆蛋白红 细 胞 成 分浓缩红细胞去白红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞辐照红细胞-减少容量-去除白细胞-去除血浆-增加贮藏期-射线照射CRBC红 细 胞 的 适 应 症如果经营养支持或补铁治疗贫血仍严重，应输红细胞纠正贫血。手术失血量大于总血量的10 -15纠正围手术期贫血使红细胞压积至25 低血压伴出血红细胞成分输注适应症成分特性适应症全血高容量，流动性好大出血;换血疗法浓缩红细胞高红细胞压积，低容量红细胞减少;慢性贫血去白红细胞 106白细胞减少白细胞效应洗涤红细胞去除血浆过敏性反应冰冻红细胞长期贮存稀有血型; 自体储血红细胞悬液（CRCs）400ml或200m

9、l全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。规格：由400ml或200ml全血制备作用：增强运氧能力。适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血浓缩红细胞（CRC）每袋含200ml全血中全部RBC，总量110ml120ml，红细胞压积0.7-0.8。含血浆30ml及抗凝剂810ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。规格：110120ml/袋保存温度：42保存期：ACD：21天CPD：28天 CPDA：35天 作用：增强运氧能力。适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血 少白细胞红细胞（LPRC）过滤法：白细胞去除率

10、96.3-99.6%,红细胞回收率90%手工洗涤法：白细胞去除率791.2%,红细胞回收率743.3%;机器洗涤法:白细胞去除率93%，红细胞回收率87%保存期：42 24小时适用：1 由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；2 防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）少白细胞的红细胞的主要优点（1）预防非溶血性发热反应，特别对需要反复输血者。（2）减少CMV等病毒的传播，（3）施行干细胞移植的患者，防止白细胞抗原致敏（4）预防血小板无效输注，输入滤除白细胞或紫外照射过的浓缩血小板可以明显减少HLA免疫性血小板无效输注。 可能或次要优点减轻机体免疫系统抑制降低手术后感染率、降

11、低肿瘤复发减少TAGVHD的发生。少白细胞的红细胞的主要优点洗涤红细胞（WRC）400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤34次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，RBC回收率70%规格：由400ml或200ml全血制备作用：增强运氧能力。适用：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者洗涤红细胞（WRC） 冰冻红细胞200ml全血加甘油保存剂,一80低温保存一年。解冻后洗去甘油(需34小时),6小时内注。不能再保存。每单位约含Hb 16g。用于稀有血型血液的保

12、存。疗效判定根据临床症状改善情况成人输1单位红细胞悬液可增高Hb 5g/l及时准确的判断输血24小时后HB的变化，判断输血效果红细胞成分输注适应症成分特性适应症全血高容量，流动性好大出血;换血疗法浓缩红细胞高红细胞压积，低容量红细胞减少;慢性贫血去白红细胞 106白细胞减少白细胞效应洗涤红细胞去除血浆过敏性反应冰冻红细胞长期贮存稀有血型; 自体储血血 小 板每单位全血含 3 X 1010采血和保存后部分失活输注入体内最多能提高血小板计数 1000 - 2000 / ul结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 血小板计数血小板手工分离浓缩血小板(PC-1) 机器单采浓缩血小板（PC-2）手工分离浓缩

13、血小板(PC-1)由200ml或400ml全血制备。血小板含量为2.01010/袋2025ml 4.01010/袋40ml50ml规格:20 ml 25ml/袋 4050ml/袋 保存期：222(轻振荡) 24小时(普通袋)或5天(专用袋制备)作用：止血。适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所致的出血 机器单采浓缩血小板（PC-2）用细胞分离机单采技术,从单个供血者循环液中采集,每袋内含血小板2.51011,红细胞含量0.41 ml.规格:150250ml/袋 保存期：222(轻振荡) 24小时(普通袋)或5天(专用袋制备)作用：止血。适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所

14、致的出血 机采血小板潜在的优点减少感染并发症减少输血反应易于去白减少输血频率治疗同种异体免疫患者预防同种异体免疫（未证实）血小板质量冰冻血小板 该制品使用方便，快速，对急性大出血或出血不止的病人作紧急治疗使用，具有较好的止血效果，对提升外周血血小板数量效果不明显。适合临床紧急抢救输注血小板的治疗。使用方便快速。 血小板输血适应症显性出血或预防性输注多用于临床血小板产生减少的临床状态下列临床过程中血小板计数的安全值分别为：口腔科检查10109/L；拔牙 30 109/L ；补牙 30 109/L ；小手术 50 109/L ；大手术 80 109/L ；正常阴道分娩 50 109/L ；剖腹产大

15、于80 109/L 影响血小板输注疗效的因素非免疫性因素发热严重感染脾亢进行性出血放疗、化疗免疫性因素白细胞同种抗体血小板同种抗体ABO血型不相容免疫性血小板输注无效的预防输注HLA配合的血小板血小板的交叉配合实验选择献血者输注单采血小板去除血小板中的白细胞下列临床过程中血小板计数的安全值分别为：口腔科检查10109/L；拔牙 30 109/L ；补牙 30 109/L ；小手术 50 109/L ；大手术 80 109/L ；正常阴道分娩 50 109/L ；剖腹产大于80 109/L 血 浆 新鲜液体血浆 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 冷沉淀新鲜液体血浆（FLP）含有新鲜血液中全部凝血因子血

16、浆蛋白为68g/%；纤维蛋白原0.24g%;其他凝血因子0.71 单位/ml规格：根据医院需要而定 保存期：42 24小时作用：补充凝血因子，扩充血容量。适用： 补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血 因子V、); 大面积烧伤、创伤。新鲜冰冻血浆（FFP）含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g/%;纤维蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml 保存期： -20以下一年作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用： 补充凝血因子； 大面积创伤、烧伤。普通冰冻血浆（FP

17、）FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100ml,50ml,25ml保存期：-20以下四年 作用：补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白。作用：主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 冷沉淀（Cryo）每袋由200ml血浆制成。含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格：20ml 保存期：-20以下一年 适用:甲型血友病;血管性血友病(vWD)纤维蛋白原缺乏症 血浆的不合理应用补充血容量治疗低蛋白血症补充营养增强免疫力促进伤口愈合主要理由：有传播病毒的危险 有其他有效治疗方法疗效判定输注血浆的主要临床目的是补充

18、凝血因子，疗效判定时依靠出血表现的改善情况1.安全输血输血安全；合理有效输血2.各种血液成分制品的性质及临床 应用3.输血风险、不良反应及相应处理4.血制品存放、运输5.临床输血相关知识点内 容输血风险、不良反应输血传播病原体问题（病毒、细菌、螺旋体、原虫）输血相关的免疫不良反应过敏性输血反应其他临床输血反应（循环超负荷、大量输血相关的输血副作用）输血不良反应及处理发热反应 输血后寒战、高热38-40摄氏度，可伴有恶心、呕吐。（致热源、免疫反应） 注意区分溶血或细菌污染所引起的发热 处理： 肌注异丙嗪25mg、静脉滴注氢化可的松 100mg 过敏反应 皮肤红斑、荨麻疹、发热、关节痛、血管神经性

19、水肿、喉痉挛、哮喘、过敏性休克 处理：轻者选用抗组胺药或肾上腺皮质激素，重者立即皮下注射肾上腺素0.5-1mg ，必要时气管切开、抗休克。输血不良反应及处理溶血反应 指输入的红细胞在受血者体内发生异常破坏而引起的反应 常见原因：配血或噬血错误、将异型血输入，多为ABO血型不合。 其他原因：血液保存过期、在室温下放置过久、血液内加入高渗、低渗液输血不良反应及处理溶血反应： 轻者有时难于与发热反应鉴别，或仅有短暂血红蛋白尿、一过性轻度黄疸，或显示输血疗效不佳 严重时出现DIC、急性肾衰竭。输血不良反应及处理溶血反应的处理核对各种记录、重做血型鉴定做直接抗人球蛋白试验 3-6小时后查游离血红蛋白、结

20、合珠蛋白、血清胆红素，观察尿标本立即停止输血、抗休克、保持肾血流量、利尿、碱化尿液、DIC的处理输血不良反应及处理输血后紫癜 同种异基因血小板抗体所引起。 血浆置换或大剂量丙球 输血小板前配型输血不良反应及处理输血相关的移植物抗宿主病 输血后3-30天出现，死亡率达90% 发热、皮疹、黄疸、腹泻及肝功能异常 治疗：激素、抗淋巴细胞球蛋白或其他免疫抑制剂。 免疫低下者使用辐照后血液 避免近亲输血输血不良反应及处理细菌污染 寒战、高热、烦躁、休克、尿闭 剩余血细菌培养 抗感染、抗休克输血不良反应及处理输血传播的疾病 病毒性肝炎 巨细胞病毒 EB病毒 HIV 疟疾输血不良反应及处理大量输血反应 24

21、小时内输血超过2500ml，称为大量输血 循环负荷过重，急性左心衰，抗心衰处理 凝血功能异常（稀释性血小板减少、凝血因子缺乏、DIC、原发性纤维蛋白溶解） 低温（心律失常、酸中毒、缺氧）加温输血输血不良反应及处理大量输血反应 枸橼酸中毒（低钙、心律失常）补钙 酸碱失衡（酸中毒）补碱 血钾异常 微聚物和肺栓塞、ARDS 血型交配困难输血不良反应及处理1、输血传播疾病的风险（1）病毒性经血传染疾病A.肝炎病毒 F.人类细小病毒B.巨细胞病毒 G.雅克氏病毒C.EB病毒 H.单纯疮疹病毒D.麻疹病毒 I.艾滋病毒E.成人T细胞白血病病毒（美国最近还爆发了可经血传播的西尼罗河病毒）输血传播疾病的风险输

22、血传播HIV、HBV和HCV的风险随着检测技术的不断进步，输血传播HIV、HBV、HCV的风险已经大大下降 NAT检测前 窗口期 NAT检测后 窗口期HIV 1/50万 22d 1/200万 11dHBV 1/6.3万 59d 1/64万 34dHCV 1/10万 82d 1/200万 23d (2) 梅毒螺旋体 回归热螺旋体(3) 疟原虫(4)弓形虫(5)疯牛病巨细胞病毒感染：窗口期感染率：1-4%血清抗体阳性率：40-100%器官移植感染率： 60-95%新生儿感染率： 0.2-2.2%间质性肺炎、肝炎、脑脉络膜视网膜炎、胃肠炎、大量输后“输血综合症 ”（发热、非典型淋巴细胞增多、脾大）2

23、、输血相关的免疫不良反应 (1) 、输血同种免疫反应：红细胞血型共26个血型系统，200多个抗原：ABO：主要抗原A、B、H。A、B、O、AB型RH：主要抗原D、E、C、e、c。D阴性0.3%， E阴性52%异型输血引起免疫性溶血性反应(速发、迟发)，发生率1/6000。白细胞抗原：ABO系统：ABH抗原HLA系统：HLA-1类抗原：HLA-A、HLA-B、HLA-C HLA-2类抗原：HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ粒细胞特异抗原系统：共39个抗原异型输血可产生HLA抗体、粒细胞抗体，引起非溶血性发热反应(1/200)、过敏(1/1001/300)、血小板输注无效、输血相关性免疫抑制

24、等输血不良反应。血小板抗原ABO系统：ABH抗原HLA-1类抗原：HLA-A、HLA-B抗原血小扳特异抗原：5个血型系统10个抗原异型输血可产生HLA抗体、血小板抗体，引起发热、 过敏、血小板输注无效、输血后紫癜等。免疫球蛋白抗原IgG 1、IgG 3亚型IgGA异型输血可产生相应的抗体，引起过敏反应(1/1001/300)、发热(1/200)反应输血相关移植物抗宿主病输血相关性急性肺损伤3. 非免疫性输血不良反应：热原所致发热反应细菌污染反应(1/150001/10万)循环超负荷枸椽酸中毒含铁血黄素沉着症大量输血的不良反应1.安全输血输血安全；合理有效输血2.各种血液成分制品的性质及临床 应

25、用3.输血风险、不良反应及相应处理4.血制品存放、运输5.临床输血相关知识点内 容血液制品的存放与运输合适的温度 -红细胞26 -血浆20 -机采血小板222震荡保存 -冰冻血小板80 -贮血冰箱温度记录要完整血细胞的运输-血细胞运输温度必须保持在26的范围内,最高不可超过10-血液及血制品接收要进行严格的外观颜色、标签、溶血、凝块等验收，必须记录收发时间-周围温度高于25且不立即输注必须使用冷藏箱或隔热箱血浆、血小板的运输-血浆运输温度必须保持在-10或更低-要轻拿轻放 -血小板运输温度必须温度保持在1525-防止剧烈振荡,避免血小板损伤血液制品的输注去白悬红:-输注前需将血袋反复颠倒数次-

26、必要时在输注过程中也要轻摇,以避免越输越慢-不应与其他药物混合使用.使用双头输血器,一头连接红细胞袋,另一头连接生理盐水-大量输血超过5袋,输血速度大于50ml/min或新生儿溶血病需要换血,病人体内有强冷凝等均需要加温输注血液制品的输注机采血小板-输注前要轻摇血袋，混匀-尽快输注,因故未及时输注，要在室温下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存-以患者可以耐受的最快的速度输注-用双头输血器输注血液制品的输注冰冻血小板-从融解到给患者输注不应超过4h,一经融解不得再次冰冻或保存-严格使用融浆机或无条件时使用水融箱并严格监控 冰冻血浆-融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输注,不可在10放置超过2小时,因

27、故融化后未及时输注的血浆可在4冰箱保存,不得超过24h且输注的速度不应超过10ml/min,不可再次冰冻保存-必须在37水浴中融化,也可用特制的微波炉融化血液制品的输注冷沉淀-使用前应置37水浴内快速融化,融化后的冷沉淀,不仅要尽快使用而且以最快速度输注-因故未能及时输注的冷沉淀不宜作任何环境的保存。-使用有输血滤网的多头输血器静脉输注,可以一袋一袋或数袋汇总输注血液制品的输注1.安全输血输血安全；合理有效输血2.各种血液成分制品的性质及临床 应用3.输血风险、不良反应及相应处理4.血制品存放、运输5.临床输血相关知识点内 容 临床上需要知道一些东西 1、1单位红细胞可以升高多少血？ 每输1个

28、单位悬浮红细胞可使Hb上升5g/L。 每输3个单位洗涤红细胞可使Hb上升10g/L。2.血浆的一些问题新鲜冰冻血浆属于病毒高危制品可以传播大部分存在于血液中的病毒。 目前临床应用的绝大部分新鲜冰冻血浆未经病毒灭活，而大部分病毒集中在冷沉淀。新鲜冰冻血浆输注指征 WHO强调新鲜冰冻血浆仅用于： 多种凝血因子缺乏 DIC TTP 纠正凝血功能需要多少FFP？ 新鲜冰冻血浆（FFP）的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。 血浆输注注意事项： 不可放在10摄氏度以上环境超过2h，不可再冰冻，如在4摄氏度保存，应于24h内输注，以免时间过长引起蛋白变性。3、要输注浓缩红细胞、血小板、新鲜血浆，

29、输血的顺序如何安排？正确顺序： 血小板 血浆 浓缩红细胞为什么？血小板的功能随保存时间的延长而降低； 血小板12h丧失大部分，24后丧失全部活性。血浆放置时间过长可导致；血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；各种红细胞液态贮存于4摄氏度条件下，自来血日起保存期为35天。 4.发热的病人怎么输血 在38.5摄氏度以下进行成分输血 可以让患者先口服退热药或事先如地米，不过要注意输注过程中若患者出现寒战要停止输血。5.输血时间浓缩红细胞 常温下应在3-4小时内输完 成人：5ml/分 老人、心脏病人：1ml/分 小儿：10d/分洗涤红细胞 必须在制成后24h输注血小板 立即快速输注，每分钟80-10

30、0滴血浆 3h内输注，未输完的不得再用冷沉淀 2h输注，每分钟60滴输血小板几点注意 输注前不能在4冰箱保存，因为可降低血小板的功能30分钟内输完 Rh阳性献血者的血小板不能输给怀孕的Rh阴性妇女血小板输注禁忌症： 1.血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 2.肝素诱导血小板减少症（HIT）3.输血后紫癜（PTP）怎么看凝血功能 PT超过对照值3s以上为异常 APTT超过对照值10s以上为异常血液成分输注的时间限制 开始 结束全血 离开冰箱后 4小时以内 30分钟以内浓缩 立即 20分钟以内 血小板新鲜 30分钟以内 20分钟以内冰冻血浆输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2 立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛