EICU危重病人护理常规

1、EICU常见病护理常规一、ICU护理常规1. 保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在2224，湿度在 50%60%之间；定期消毒环境物品，减少环境对病人的不良刺激。2. 严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安掊以备抢救后查对。3. 所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、4. 持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。5. 给予吸氧，按需雾化吸入，保持呼吸道通畅。6. 熟悉各类监护仪器及

2、抢救仪器的使用及性能，了解报警原因，正确排除故障，并确保抢救用物时刻处于备用状态。7. 病人的各种管道要妥善固定、标识明确并保持引流管通畅，观察并记录引流液的量及性状。8. 烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。9. 做好各项基础护理，严防护理并发症。10. 及时准确记录危重患者护理记录单。11. 给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪，做好心理护理。12. 有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊治疗时按各常规护理执行。13. 有专科特殊治疗及护理者按各专科护理执行。14. 遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温

3、的变化。二、昏迷患者护理常规 【一般概念】 昏迷是指各种原因引起的大脑皮层或皮下网状结构发生高度抑制的一种症状。【监护】1. 参见ICU护理常规。2 . 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度。3. 建立并保持呼吸道通畅，防止误吸，抬高床头3045度或给予半卧位姿势。4. 保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量，记录24h出入量。5. 保持肢体功能位，促进脑功能恢复。6. 注意检查患者粪便，观察有无潜血反应。7. 定时进行床上擦浴和会阴擦洗，更换清洁衣服。8 . 注意安全：躁动者适当给予约束；固定各种管路，避免滑脱。9. 预防肺

4、部感染：定时翻身拍背，及时吸痰；注意保暖，避免受凉。10. 预防压疮：每12h翻身一次，保持床单位整洁、干燥。11. 眼部护理：用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。12. 详细记录危重患者护理记录单，并严格床头交接班。三、气管切开患者护理常规 【目的】 气管切开术是进行急症抢救和呼吸监护，保证重症患者气道通畅的方法。【监护】 1. 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。2. 正确吸痰，防止感染：吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸引时间一次不超过15秒；遵医嘱配置气道湿化液，每

5、24小时更换一次。3. 手术创面的护理：常规每日两次气切护理，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。4. 随时注意气囊压力，防止漏气。5. 每班检查套管固定是否牢靠，松紧以能容一指为度。变动体位、意识不清、烦躁不安的患者肢体应加以约束。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，防止牵拉过度致导管脱出。6. 保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。7. 严密监测有无并发症发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。8. 拔管：于呼吸功能衰竭纠正后，全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管12天内应严密观察。四、气管插管患者护理常规 【目的

6、】 气管内插管临床多用于全身麻醉手术及呼吸衰竭、心脏骤停的复苏抢救。【监护】严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化及观察导管插入的深度。妥善固定插管，随时了解导管的深度并记录。可通过听诊双肺呼吸音或X线判断导管是否在位。气囊管理：定时监测气囊压力，在拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰及湿化。适当约束，根据患者的病情，遵医嘱给予适量的镇静药。保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。拔管后的观察：（1）严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，

7、同时遵医嘱行血气分析；（2）观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。（3）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，则立即行气管切开。* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气毫升/次，无漏气即可。五、机械通气患者护理常规 【一般概念】 机械通气是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）

8、使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。【监护】1. 保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。2. 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。3. 保持气道通畅，及时吸痰及湿化，严格无菌操作。4. 观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化及痰量及性状。5. 了解呼吸机报警原因，及时通知医生并予处理。未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。6. 保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在36左右。及时倾倒冷凝水，呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。7. 呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。

9、每周冲洗呼吸机上的过滤网。8. 注意患者体位的舒适度，病情许可的情况下每日两次振动排痰。9. 每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现呼吸性酸、碱中毒时，及时予处理。10. 适当约束，遵医嘱使用镇静剂。11. 呼吸机旁备简易人工呼吸器。12. 重视心理护理，建立护患之间有效的沟通交流方式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。六、深静脉置管患者护理常规 【目的】 1.需长期大量输液或周围静脉穿刺困难者。 2.测定中心静脉压、心血管造影、放置心内起搏器等。【护理常规】1. 保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。2. 妥善固定导

10、管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。3. 深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。肝素帽34. 天更换一次；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。5. 及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。6. 血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。7. 拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。8. 观察置管的长度、时间及局部皮肤有无红、肿

11、、渗液、分泌物等感染征象。七、胸腔闭式引流护理常规 【目的】1.引流胸腔内渗液、血液及气体。2.重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置。3.促进肺的膨出。【适应症】用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。【护理常规】保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节

12、，保持密封。严格无菌操作，防止逆行感染。准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量。严密观察生命体征的变化，维持引流通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生，记录引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围及引流管处伤口的情况。脱管处理: 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。拔管指征: 4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。8拔管后观察：有无胸憋、呼吸

13、困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。发现异常应及时通知医生处理。 八、血（气）胸护理常规 【一般概念】血胸：胸膜腔内液体的形成与吸收处于动态平衡状态，任何原因使胸液形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。根据发生机制和化学成分不同分为渗出液、漏出液、血液（称为血胸）、脓液（称为脓胸）、乳糜液（称为乳糜胸）。气胸：胸膜腔为不含气体的密闭潜在腔隙，当气体进入胸膜腔，造成积气状态时，称为气胸。可分为自发性、外伤性和医源性三类。【监护】 参见ICU护理常规观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X线阳性体征，推测（血）气胸严重程度及观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现

14、。体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物。及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。迅速纠正呼吸及循环系统障碍：立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术；维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者

15、可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。10保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。11预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部体疗，防止肺部并发症。九、休克患者护理常规 【一般概念】 休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍.通畅分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。【监护】参见ICU护理常规。取平卧位或休克卧位，保持病房安静。迅速建立静脉通道，保证

16、及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生行深静脉穿刺术及其它有创监测，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。保持呼吸道通畅，对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。10、病因护理：积极配合医生治

17、疗原发病，按其不同病因进行护理。十、重症肺炎的护理常规【诊断标准】 主要标准： 次要标准：1.呼吸频率=30次/分 2.氧合指数=250 符合一条主要标准和三条次要标准即可诊断.【监护】参见ICU护理常规。发热病人应卧床休息，做好口腔护理。给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，12L/d。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。高热时可采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人出汗时，及时协助擦汗、更换衣物，避免受凉。注意观察生命体征、精神和意识状态、皮肤、黏膜等变化。准确记录出入量，协助医生完

18、善相关实验室检查。遵医嘱输入多巴胺、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物。输注过程中注意防止液体溢出血管外，引起局部组织坏死和影响疗效；联合使用广谱抗菌药物控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。需呼吸机辅助者做好相关护理。十一、AECOPD的护理常规【一般概念】 AECOPD是慢性阻塞性肺疾病病程分期中的急性加重期，是指在疾病的过程中，短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。【监护】参见ICU护理常规。病人采取舒适的体位，视病情安排适当的活动量。给予能提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，必要时予鼻饲。合理用氧，一般给予低流量、低浓度持续吸氧。保持气

19、道通畅，鼓励患者有效咳嗽，翻身拍背，协助排痰，痰液粘稠者行雾化吸入，必要时行机械通气，并按机械通气护理常规。观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。合理抗感染治疗，注意观察药物疗效和不良反应。指导呼吸功能锻炼：缩唇呼吸：缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇1520cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。十二、肺血栓栓塞症的护理常规【一般概念】肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系

20、统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。临床表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安、惊恐等。【监护】参见ICU护理常规。保持氧气供需平衡：病人应绝对卧床休息，抬高床头，选择适当的给氧方式和吸入氧流量进行给氧治疗严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化；监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。溶栓治疗病人应密切观察出血征象及严密监测血压；给药前宜留置外周静脉套管针，避免反复穿刺血管。保持大便通畅，避免用力。右心功能不全护理：如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强

21、心剂，限制水钠摄入。按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量， 适当使用镇痛、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。十三、呼吸衰竭和ARDS的护理常规【一般概念】呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。ARDS是急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难。临床上以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。【监护】参见ICU护理常规。病人取半卧位或坐位。选择合适的氧疗。促进有效通气：指导

22、型呼吸衰竭的病人进行缩唇呼吸用药护理：按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。心理支持：经常巡视，多了解关心病人的心理状况。对使用机械通气的病人，指导病人放松、分散注意力，以缓解病人的紧张和焦虑。病情监测：呼吸困难程度缺氧及CO2潴留情况循环情况：监测心率、心律及血压，必要时进行血流动力学监测。意识状况及神经精神症状，有异常及时通知医生。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。观察和记录每小时尿量和液体出入量，有肺水肿的病人需适当保持负平衡。实验检查结果：监测动脉血气分析和生化检查结果，了解电解质和酸碱平衡情况。配合抢救：备齐有关抢救用品，发现病情变化时需及时配合抢救，赢得抢救时机，提高

23、抢救成功率。同时做好病人家属的心理支持。十四、急性心衰的护理常规【一般概念】 急性心衰系指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作，无论既往有无心脏病病史均可发生。临床上以急性左心衰较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克。【监护】参见ICU护理常规。体位：协助病人取半坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。氧疗：予鼻塞吸氧，氧流量6-8L/min，给氧时在湿化瓶内加30%-50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。病情危重者可予面罩给氧或无创通气。迅速建立静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察疗效及不良反应。病情监测：a. 严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等.b

24、. 对安置漂浮导管者应检查血流动力学指标的变化， 记出入量。c. 观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。心理护理：加强心理护理，陪伴在病人床旁，以消除紧张恐惧的心理。做好基础护理与日常生活护理。十五、急性心肌梗死的护理常规【一般概念】急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭。【监护】参见ICU护理常规。饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，随后过渡到低脂

25、、低胆固醇清淡饮食，少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。给氧：鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。心理护理：给予心理支持,鼓励病人战胜疾病的信心,简明扼要的解释疾病过程及治疗配合,消除不良情绪,减轻病人心理负担。止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压变化。防止便秘 ：合理饮食,及时增加富含纤维素的食物。必要时采用缓泻剂。严密心电监护,及时发现心率和心律的变化；监测电解质及酸碱平衡情况。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。8、溶栓治疗的护理：溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。迅速

26、建立静脉通道，遵医嘱应用溶栓药物，注意有无不良反应。溶栓疗效观察：可根据以下指标间接判断溶栓是否成功：胸疼2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降50% 2h内出现再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。十六、恶性心律失常的护理常规【一般概念】恶性心律失常指在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理的心律失常。包括：室颤、室速、多形性室早、阵发性室上性心动过速、室速等。【监护】参见ICU护理常规。嘱病人当心律失常发作时取高枕卧位、半卧位或其他舒适体

27、位，尽量避免左侧卧位。做好心理护理，保持情绪稳定，必要遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。给氧：给予2-4L/min氧气吸入。制定活动计划：对严重心律失常病人应卧床休息，以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。用药护理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，速度宜慢（腺苷除外），观察病人意识和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前、用药中及用药后的心率、心律、PR间期、QT间期的变化，以判断疗效及不良反应。备好抗心律失常药物及其他抢救药、除颤仪、临时起搏器等。避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。饮食护理：多食纤维素丰

28、富的食物，保持大便通畅。家庭护理：对反复发作严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用。 十七、高血压急症的护理常规【一般概念】 高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。【监护】参见ICU护理常规。避免诱因：避免情绪激动，保持心情平和、轻松、稳定，指导其尽量避免过劳和寒冷刺激。病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生。用药指导：指导病人正确用药，不可自行增减药量或突然停

29、服，以免血压突然急剧升高。高血压急症的护理：a. 嘱病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。b.饮食护理：限制钠盐，增加粗纤维食物，戒烟酒。c. 保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时使用镇静剂。d. 连接好心电、血压、呼吸监护。e. 迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早应用降压药物，用药过程中注意监测血压变化，避免出现血压骤降。十八、冠状动脉介入性诊断及治疗的护理常规【一般概念】冠状动脉造影术可以提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案，是诊断冠心病最可靠的方法。经皮冠状动脉介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状

30、动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。【监护】1、术前护理：（1）术前指导：向病人说明介入治疗的必要性、简单过程及手术成功后的获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便于术中顺利配合手术。进行床上排尿排便训练，避免术后因卧位不习惯而引起排便困难。（2）术前口服抗血小板聚集药物（3）拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验2、术中配合：（1）告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，应立即通知医生。球囊扩张时病人可有胸闷、心绞痛发作的症状，应做好安慰解释工作，并给予相应处置。（2）重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常及心电和血压的变化，发现异常，及

31、时报告医生并采取有效措施。3、术后护理：（1）心电、血压监护24h。（2）即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状时再复查。（3）一般于术后停用肝素46h，测定ACT40）；低温型（30）；低血糖型；低血压、循环虚脱型；水中毒型；混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态【监护】1.参见ICU护理常规。2.迅速建立静脉通路，补充适当的水分，保证激素类药及时准确使用。3.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。4.低温者保暖，高热型病人给予降温处理。5.做好口腔护理、皮肤护理，保持

32、排尿通畅，以防尿路感染。6.禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降糖药，以防诱发昏迷。7.密切观察病人的意识状态、生命体征的变化，注意有无低血糖、低血压、低体温等情况。评估病人神经系统体征以及瞳孔大小、对光反射的变化。二十六、甲亢危象的护理常规【一般概念】甲亢危象是甲状腺机能亢进症在某些应激因素作用下，导致病情突然恶化，全身代谢机能严重紊乱，危及病人生命安全的严重表现的概称。一般认为其发病与下列因素有关：A、血中甲状腺素明显增高；B、机体内环境紊乱，对甲状腺素耐受性减弱；C、肾上腺素能神经兴奋性增高临床主要表现为体温可达40，脉率160200次/分，常伴有心房颤动、严重呕吐、腹泻、大汗淋漓、严重

33、脱水、极度烦躁、谵妄、昏迷【监护】1.参见ICU护理常规。2.严密观察病情，作好术前准备，备齐急救物品。甲亢危象治疗效果常取决于早期识别，抢在先兆危象期处理，防止进入危象期。3.环境安静，室温偏低（18-20），绝对卧床休息，避免一切不良刺激，烦躁不安者，按医嘱给适量镇静剂，持续吸入氧气。4.高热量、高蛋白、高维生素饮食和足够的入液量，严重呕吐、腹泻、大量出汗者注意出入量平衡，必要时补充血容量和纠正电解质紊乱。5.迅速物理降温，可用冰袋，酒精擦浴，冰水灌肠。6.按医嘱迅速给予大量抗甲状腺药物（PTU、复方碘口服液、心得安等），以降低甲状腺激素水平，遵医嘱对症支持。7.抢救过程中注意监测生命体征

34、，神志及心、肾功能变化，发现异常及时报告医生。二十七、急性肾衰竭的护理常规【一般概念】急性肾衰竭是指肾脏排泄氮质代谢产物能力急剧下降，导致氮质代谢产物在体内迅速潴留，形成氮质血症和水、电解质代谢紊乱。主要是由于肾前性如低血容量，肾性如肾实质病变、肾小管坏死，肾后性如输尿管梗阻等引起 临床分为少尿期、多尿期及恢复期。少尿期：24小时尿量不足400ml为少尿或每小时尿量不足17ml；如水潴留；电解质紊乱；代谢性酸中毒、氮质血症等。多尿期：易发生水、电解质紊乱。恢复期：尿量减少逐渐恢复正常。【监护】1.参见ICU护理常规。2.卧床休息。3.密切观察病情，注意生命体征及神志变化。4.监测水电解质酸碱平

35、衡的变化，尤其注意血钾的变化，注意肾功能的监测。5.遵医嘱严格控制出入量，准确记录出入量，尤其是每小时尿量的变化。6.水肿患者做好皮肤护理，防止发生护理并发症，并注意监测水肿的变化。保持口腔、皮肤的清洁。7.饮食的护理：合理营养，给优质蛋白，并限制钠盐、钾的摄入，补充维生素。8.行床边CRRT时配合血液净化中心人员做好护理工作。9.遵医嘱合理用药，避免应用肾损害药物。 二十八、多脏器功能衰竭的护理常规【一般概念】多脏器功能衰竭（MODS）是指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继两个或两个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征。【监护】

36、1.参见ICU护理常规。2.监测病人的体温、脉搏、血压、呼吸、脉氧饱和度。3.监测病人大小便的情况，观察病人胃管引流的情况，如有引流管，则注意各引流管的情况。4.监测血常规、肝肾功能、血小板和血PT、血APTT、血气、血糖和电解质。5.积极防治感染，维持各引流管以及导管的通畅，加强对静脉导管的护理；对有明确感染病灶的要及时穿刺或手术引流；对有感染征象，但无明确感染病灶的要在正确使用抗生素的同时，仔细寻找感染灶。6.维持内环境稳定，保持水、电解质和酸碱平衡。7.控制病人的血糖水平，早期每30分钟测一次血糖，血糖平稳后每4小时测一次。8.加强营养支持，维持能量的正平衡；根据胃肠道功能的情况决定支持

37、的途径，内环境稳定后再给予。9.保护重要器官的功能：；保证脑的供养，减少氧耗，防止脑水肿以及阻断继发性损害；采用亚低温和高压氧治疗。10.器官功能的支持：MODS的首发器官是肺脏，往往需机械通气来维持肺的功能，改善病人的氧供。二十九、出血性脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血）的护理常规【一般概念】脑出血是指脑实质内出血，好发于55岁以上中老年人，最常见原因是高血压、动脉粥样硬化。因精神紧张、情绪激动、用力排便及过于劳累等使血压进一步升高而致脑血管破裂。临床主要以突然发病、头痛、呕吐和不同程度的意识障碍为主要特征。蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，大多在青壮年期

38、发病。常见的原因是先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉硬化。因用力或情绪激动可诱发脑血管破裂。临床以突发剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、脑膜刺激征、血性脑脊液等为主要特征。【监护】1.参见ICU护理常规2.休息：急性期应绝对卧床休息（脑出血者应卧床休息34周，蛛网膜下腔出血者卧床46周），卧床时可抬高床头1530，禁忌去枕仰卧，尽量避免移动头部和不必要的操作，烦躁不安者加置床档以免坠床。3.呼吸道护理：时刻保持呼吸道通畅，舌后坠时用拉舌钳将舌拉出，给予侧卧位，定时翻身、拍背、吸痰，及时清除口鼻腔内分泌物及呕吐物。备好气管切开用物，必要时行气管切开。4.饮食护理：对于病情危重神志不清者，在无胃肠道

39、不良症状者应尽早给予鼻饲流质；神志清楚而无吞咽困难者给予流质或半流质饮食；高血压、心脏病者给予低盐低脂饮食。多食蔬菜、水果、勿过饱，戒烟酒。5.心理护理：保持情绪稳定，勿大喜大悲，患者常因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁，生活不能自理而烦恼，应关心、体贴患者，使其树立信心，配合治疗。6.基础护理：保持患者口腔和皮肤的清洁，留置导尿、大便失禁者应做好外阴护理，定时慢动作翻身，避免护理并发症的发生。7.大、小便的护理：保持大便的通畅，便秘患者常规给予缓泻剂，勿用力排便；尿潴留和尿失禁者给予保留导尿。8.病情观察：注意观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化。观察脑疝的前驱症状：意识障碍程度加重、头痛剧烈、

40、频繁喷射状呕吐、血压进行性升高随之下降、呼吸脉搏由快变慢随之不规则、双侧瞳孔不等大等表现，应立即通知医生进行处理。观察呕吐物及大小便的量、性质和颜色。观察有无感染、应激性溃疡、继发性癫痫发作、中枢性高热及电解质紊乱等并发症的发生。观察药物的疗效和副作用，控制补液量及速度。频繁呃逆时遵医嘱给予氯丙嗪行两边足三里封闭注射或利他林20mg肌注，若神志清楚者，可嘱患者作屏气动作。三十、缺血性脑血管病（脑栓塞、脑血栓形成）护理常规【一般概念】 脑栓塞是指各种栓子（血液中的异常固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起血流中断而出现相应供血区的脑功能障碍。发病年龄不一，通常发病无明显诱因。发病年龄不一，

41、通常发病无明显诱因。临床表现为起病急骤，局限性抽搐、偏盲、偏身感觉障碍、失语等。 脑血栓形成是指颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理变化，使血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，最终完全闭塞，引起某一血管供应范围内的脑梗死。最常见的原因是脑动脉粥样硬化，好发于中老年人。临床表现为患者有未引起注意的前驱症状，如头昏、头痛等。多数患者在安静休息时发病，晨起发现时已不能言语，一侧肢体瘫痪。1-3日内病情达高峰，多数意识清楚，少数意识障碍， 持续时间较短。【护理常规】参见ICU护理常规。休息：急性期伴高颅压症状者应绝对卧床休息12周，大面积脑梗死患者应延长卧床时间至病情稳定后。无明显高颅压患者鼓励尽早功能锻

42、炼。呼吸道护理：保持呼吸道通畅，舌后坠时用拉舌钳将舌拉出，给予侧卧位，定时翻身、拍背、吸痰，及时清除口鼻腔内分泌物及呕吐物。备好气管切开用物，必要时行气管切开。饮食护理：对于病情危重神志不清者，在无胃肠道不良症状者应尽早给予鼻饲流质；神志清楚而无吞咽困难者给予低盐低脂、多维生素、易消化清淡饮食，戒烟酒。心理护理：保持患者情绪稳定，患者常因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁、生活不能自理而烦恼，应关心、体贴患者，使其树立信心，配合治疗。基础护理：保持患者口腔和皮肤的清洁，留置导尿、大便失禁者应做好外阴护理，定时慢动作翻身，预防压疮，避免护理并发症的发生。病情观察：注意观察患者意识、瞳孔及生命体征的变

43、化。观察脑疝的前驱症状：意识障碍程度加重、头痛剧烈、频繁喷射状呕吐、血压进行性升高随之下降、呼吸脉搏由快变慢随之不规则、双侧瞳孔不等大等表现，应立即通知医生进行处理。观察有无新的栓塞形成，如意识障碍加重、失语、肢体疼痛、肿胀、腹痛等。观察药物疗效及副作用，如应用抗凝、溶栓药物时应注意观察口腔、皮肤黏膜及皮下有无出血倾向；应用扩管药物时，应严格控制输液滴速，注意有无面色潮红、出汗、血压下降等变化。三十一、CPR的护理常规心肺复苏是指任何原因引起的呼吸和心跳骤停时，在体外所实施的基本急救操作和措施，包括基础生命支持、进一步生命支持和延续生命支持部分。其目的是保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼

44、吸和循环功能。迅速判断心搏，呼吸是否停止。辅助呼吸，同时做好病人准备：1）使病人仰卧于硬板床上或地板上，睡在软床上的病人应该在肩背下垫一心脏按压版，去枕，头后仰。2）解开病人的纽扣、领带及腰带等束缚物。协助医生正确实施心肺复苏术，并观察心肺复苏是否有效。立即组成抢救小组，并制定抢救方案。各级医务人员必须听从指挥，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。认真做好查对工作，准确执行各项医嘱。及时准确做好抢救记录：一切抢救工作均应做好记录，要求字迹清晰、及时准确、详细全面，且注明执行时间和执行者。抢救结束后：用物要及时清理，归还原处，保持整齐清洁，药品要及时补充。严格做好感染管理工作，如是传染病人

45、，按传染病的要求进行消毒和处理，严格控制交叉感染。10、做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实。11、做好进一步生命支持期和延续生命支持期的护理工作。 三十二、急性中毒的护理常规【一般概念】 中毒是由于化学物进入人体，在效应部位累积到一定量，产生损害的全身性疾病。引起中毒的化学物称毒物。 短时间内接触大量毒物，产生急性中毒，长时间接触小量毒物产生慢性中毒。主要是职业性中毒和生活性中毒。 急性中毒临床上以严重的发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、少尿等为主要特征。【护理常规】a.了解毒物的种类、名称、进入剂量、途径、时间、出现中毒症状时间及有无呕吐。b. 建立静脉通道，保证输液以及抢救药物通畅。

46、c. 保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，给予氧气吸入，呼吸抑制者给予兴奋剂呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏术。d. 留取标本做毒物鉴定。2. 按中毒途径，选择合适方法迅速清除毒物：洗胃、催吐、导泻、通风、清洗皮肤等。3. 解毒剂的应用a. 根据毒物的不同，遵医嘱给予特异性解毒药治疗。b. 观察药物的疗效和不良反应。4. 病情观察a. 密切观察患者生命体征、神志、瞳孔变化。b. 观察治疗效果。5. 高热、昏迷者按照相应护理常规；需透析、机械通气者按相应护理常规。6、清醒患者予心理护理。三十三、百草枯（PQ）中毒的护理常规严密观察病情变化：持续心电监护、血氧饱和度监测，及时记录生命体征以及血气分析

47、变化，备好抢救药品和器材以随时抢救。及时清除毒物，防止毒物继续吸收：洗胃、吸附导泻、清洗皮肤。需血液灌流者做好相应的观察与护理。呼吸道的护理：应保持呼吸道通畅，定期进行胸部X射线及CT检查，发现异常及时通知医生处理。PQ吸氧应严格限制，轻中度中毒禁止吸氧治疗，预防病情恶化，重度缺氧明显时PaO240mmHg，给低浓度、低流量、短时间应用，禁止使用高压氧。消化道护理：注意保持口腔清洁，消化道出血停止后，进行无渣冷流质饮食，进食困难，可行鼻饲。肝肾功能检测：准确记录24小时尿量变化，应严密观察患者腹胀、黄疸的情况，避免使用对肝肾有损伤的药物，定期检查血生化、肝肾功能、电解质、尿常规等，采集标本要准

48、确，送检及时。心理护理：护理人员应同情理解患者，给患者讲明治疗对抢救生命的重要性，关心体贴患者，倾听其诉说，了解其内心的情感反应。三十四、电击伤救护常规【一般概念】 电击伤是指一定量的电流或电能量通过人体，引起机体组织损伤或功能障碍，严重者发生心跳呼吸骤停。主要原因是忽视安全用电、违反用电操作规程及意外事故。 临床表现局部为电灼伤；轻者有头晕、心悸、四肢无力、面色苍白、肌肉收缩；重者出现昏迷、持续抽搐、心室颤动、心跳呼吸停止等。【护理常规】参见ICU护理常规。休息：急性期伴高颅压症状者应绝对卧床休息12周，大面积脑梗死患者应延长卧床时间至病情稳定后。无明显高颅压患者鼓励尽早功能锻参见ICU护理

49、常规。心肺复苏后，持续心电监护，监测心肌损伤和心律失常情况。出现心律失常者应绝对卧床休息。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并给与氧气吸入。局部伤口给予清创，清除坏死组织，保护创面。观察患者生命体征变化。观察有无广泛性出血，低血容量性休克、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒等。观察有无因触电摔倒而发生脑、胸、腹部外伤及骨折。遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素血清。防止脑水肿，遵医嘱给予脱水剂，以降低颅内压。10、观察药物作用和副作用。三十五、淹溺救护常规【一般概念】 由于意外落水或游泳时腿部肌肉抽搐，人体完全浸沉水面以下，所致液体填塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息或缺氧。 临床表现为意识丧失

50、、呼吸停止及大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。 【护理常规】参见ICU护理常规。经急救后昏迷者将舌拉出，以防舌后坠阻塞呼吸道。给予氧气吸入以及应用呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助呼吸。建立静脉通道，酌情补液，注意水、电解质以及酸碱平衡，并进行血液动力学监测。出现抽搐以及心律失常者，应绝对卧床休息，保持室内安静。密切观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸以及血压变化。淡水淹溺患者应观察有无血液低渗性改变；海水淹溺患者观察有无血液高渗性改变。注意有无肺炎、肺水肿、脑水肿、急性肾功能衰竭等并发症发生。三十六、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 【一般概念】 腹部损伤是指腹部受到外界各种致伤因素所致的损伤。主要是

51、由于外力直接暴力作用于腹部引起的腹壁或内脏的损伤；利器、爆震作用于腹部引起的穿透性损伤。根据损伤的脏器分为实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。实质性脏器损伤如肝、脾、胰、肾的损伤，临床表现为腹腔出血、休克征象、腹膜刺激征等；空腔脏器损伤如胃、肠、胆囊、膀胱的损伤。临床表现为急性腹膜炎和感染性休克症状。【护理常规】参见ICU护理常规。监测腹部体征的变化。保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物，吸氧，必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。迅速补充血容量：快速建立静脉通道23条，以上肢静脉为宜，必要时行深静脉置管。体位：抬高下肢1520，合并休克者，取休克卧位。术后护理：体位：根据麻醉方式，采取必要的

52、体位，6小时后可取半卧位。遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡。严密监测各脏器功能变化。切口护理：定时观察敷料，保持干燥，了解有无出血情况，并做好记录。疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等。引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录。评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。做好基础护理，预防感染。加强营养支持，做好饮食指导。心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。三十七、癫痫持续状态护理常规 【一般概念】 脑栓塞是指各种栓癫痫是一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。常见病因主要是遗传、脑损伤。临床以具有暂时性、刻板性、间歇性和反复发作为主要特征。【护理常规】立即将患者平卧，置于安