西院病例-鼠鼠

1、:： 女: 69岁职业: 农民入院日期: 2017-08-29 13:32出院日期: 2017-08-30 12:23主诉：确诊肺癌1年余，多程化疗后入院情况：2016-01因、1日于当地医院查胸片示：右上肺大片状密度增高影。胸部肺中心型肺癌并肺不张。支气管镜检查：右上叶支气管口见一菜花样肿物，管腔完全阻塞。支气管镜病理：（右上肺活检），分化较差。外院病理我院会诊：（右上肺，结合免疫组化染色结果病变符合神经内癌；免疫组化：AE1/AE3(+),Bcl-2(-),CD20(-),CD30(-),CD56(+),CgA(+),EMA(+),P63(-),Syn(+),TTF-1(+),Viment

2、in(-)；EGFR突变结果回报。胸腹部增强肺上叶见约4.7cm5.7cm肿块影；右下肺叶见微结节影；肺门及纵隔多发肿大淋；左肺上下段及下叶基底段多发淡片影。全身骨显像：双侧肋骨所见，考虑为良变或生理性改变；双下肢长骨异常所见，肺性骨病不除外。头平扫+增强MRI：脑白质多发斑点状及小片状异常信号，非特异性改变，明显异常。2016-02-02、2016-02-25 、03-17 分别予第1 、2 、3 程CE 化疗方案，具体为依托泊苷 160mgd1-d3、卡铂 450mg d1，过程顺利。第3程化疗后出现IV粒缺伴发热、PLTmin26109/L。04-09 行第4 程化疗， 将化疗药物减量，

3、 具体为： 依托泊苷 160mgd1-d3、卡铂300mgd1。第2、4程化疗后评估PR，复查胸部CT（2016-5-16）：右肺上右肺门区占位，较前明显减小；右肺上叶肺不张，较前减轻；头增强MRI：脑白质多发异常信号，大致同前。2016-06-06开始行右肺上叶瘤区及右肺门及纵隔淋巴区局部放疗，Dt 50Gy /25f，2Gy/次，5次/周。共计放疗32次。此后每2月复查CT病灶未见明显增大；否认憋气、胸闷等不适。2017-02复查胸部肺门区占位，较前明显增大，新见右肺上叶前段支气管受累，闭塞不除外；右肺多发结节，较前增大，部分融合，转移瘤不除外；右肺多发斑片影伴实变，较前略变大；左肺多发，

4、较前好转；右肺门及纵隔多发肿大淋，较前增大；新见右侧腋窝淋增大；心影增大，同前，心包积液，较前增多；新见右侧少量胸腔积液；余大致同前。2017-02-08、03-10行病情进展后第1、2程CE方案化疗，具体为依托泊苷0.16g d1-3,卡铂400mg d1。休疗期间监测血常规示骨髓抑制（WBCmin1.08109/L,NE#min 0.29109/L,PLT 75109/L ） , 升 白 治 疗 后 复 查 WBC2.95109/L,NE#min 1.57109/L。2程化疗后评估：肺部靶病灶7-6.2cm,4R淋巴结1.8-1.5cm，共缩小12.5%，评估病情SD。04-06起第3程化

5、疗，具体为依托泊苷0.16g d1-3,卡铂400mg d1,过程顺利。休疗期间乏力明显，04-16查血常规，出现III度骨髓抑制（WBCmin 1.55109/L,NE#min 0.61109/L，HGBmin 92g/L,PLTmin71109/L）。04-28予第4程化疗，具体为依托泊苷0.16g d1-3,卡铂400mg d1，05-12受凉后出现右半颜面部肿胀，伴发热，Tmax 39.5，无畏寒、寒战，当地医院查血常规：WBC 2.3109/L,NE# 1.3109/L,HGB 54g/L,PLT 25109/L；当地诊所予“消炎”治疗4d，未再发热。同时予欣 150ug9支皮下注射

6、升白细胞治疗，WBCmin 1.58109/L,NE#min 0.76109/L,HGB 56g/L,PLT 22109/L；颜面部肿胀进一步进展，伴全身乏力、头晕、用力后黑曚等，无晕厥。当地县医院住院予红细胞4U静脉输注，同时阿莫西林克拉维酸抗治疗，患者上述症状逐渐好转，无其他不适。4复查超声心动图：左室松弛功能减低，少量心包积液；复查胸部CT平扫：右上肺不张，右侧胸腔积液，考虑病变进展。于2017-06-22行第1程紫杉醇单药化疗，具体为：紫杉醇 300mg d1。出院后出现四肢酸痛、乏力明显，伴四肢肢端麻木感，无发热、等不适，咳嗽大致同前，监测血常规WBC最低1.90109/L,NEUT

7、#最低0.82109/L,HGB 104g/L,PLT 107109/L，予欣150UG*3次对症升白治疗，2017-07-13行第2程紫杉醇单药化疗，具体为：紫杉醇300mg d1。化疗过程中外周条件差，建议下次化疗时置入PICC或输液港。休疗期间，患者憋气、咳嗽症状明显好转，出院后3天再次出现四肢胀痛伴四肢麻木感，约1周左右疼痛可缓解，仍有四肢发麻；监测血白细胞减低至2.02.5109/L（具体不详），服用地榆升白片后逐渐升至3109/L以上。08-04复查胸部CT平扫评估病情为SD，08-07行PICC置入，08-08行第3程紫杉醇单药化疗，具体为：紫杉醇300mg d1。休疗期间，患者

8、四肢酸痛持续约10天后缓解，较前减轻，服用出现头晕、，仍持续有四肢远端发麻，咳嗽、憋气症状完全缓解，无其他不适，监测血常规大致正常，现为下一程化疗入院。末次出院来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：慢性胃炎病史20余年。自述冠心病病史2年，未诊治。2017年1月发现食管孤立性静脉瘤，胃窦息肉，表面抗原阳性。个人史、婚育史、史无殊。入院查体：BP:115/69 mmHg，HR 110bpm，SpO2:96%RA，BSA 1.64m2 eGFR 95ml/min ECOG 1分，全身浅表淋未触及肿大，心肺腹查体(-)，双下肢无水肿。入院：右上叶神经内癌（cT4N2M0，I

9、IIb期，EGFR突变）4程化疗后（CE方案）病情进展4程化疗后（CE方案）病情进展3程化疗后（紫杉醇）慢性胃炎食管孤立性静脉瘤胃窦息肉慢性乙型肝炎诊治经过： 入院后完善检查：全血细胞分析:WBC 4.06109/L,NEUT#2.91109/L,HGB104g/L,PLT 264109/L, 血生化:ALT 13U/L,Alb 40g/L,TBil 8.9mol/L,Cr(E)55mol/L,cTnI 0.00g/L,NT-proBNP 65pg/ml, 凝血:PT 13.0s,APTT 28.1s,TT17.0s,Fbg 4.05g/L,D-Dimer 1.13mg/L FEU；【化疗】除

10、外后，08-30行第4程紫杉醇单药化疗，具体为：紫杉醇 300mg d1。目前情况：患者无不适。查体：生命体征平稳，心肺无殊，余大致同入院。出院：右上叶神经内癌（cT4N2M0，IIIb期，EGFR突变）4程化疗后（CE方案）病情进展4程化疗后（CE方案）病情进展4程化疗后（紫杉醇）慢性胃炎食管孤立性静脉瘤胃窦息肉慢性乙型肝炎出院医嘱：1.监测体温，注意休息、加强营养，注意卫生、避免劳累、受凉；2.严密监测血常规至少每周2次，若血白细胞小于2.0109/L，中性粒细胞小于1.0109/L，予升白细胞治疗并监测血常规（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白细胞药物并继续监测血常规；若血红蛋白小于70g/L 、血小板小于50109/L或有倾向需立即就诊，必要时输红细胞或血小板治疗；定期复查肝肾功能至少每周1次，若有异常及时就诊；3.3按期返院行下一程化疗，呼吸内科门诊长期随诊；4.慢性胃炎，食管孤立性静脉瘤，继续口服洛赛克 1片/日抑酸治疗，明显腹部不适、腹痛、黑便等，及时就诊，消化内科随诊；5.慢性乙型肝炎，定期监测HBV-DNA，内科随诊；6.任何不适，及时门诊、就诊。出院带药:欣(重组人粒细胞